Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ

Тревога в пожилом возрасте

Тревожные расстройства отличаются высокой гетерогенностью: в разных возрастных группах они могут иметь различную этиологию и патогенез. Наибольшая вариативность клинических проявлений характерна для пожилых пациентов. Тревога может быть самостоятельным расстройством или сопровождать органические заболевания, прежде всего неврологическую патологию. Так, в пожилом возрасте часто встречаются постинсультная тревога и тревога на фоне нейродегенеративных заболеваний [1]. В связи с этим для выбора адекватной терапии и персонализированного подхода к психофармакотерапии важно учитывать базовые механизмы и пусковые факторы тревожного аффекта у пожилых, а также патологический процесс, в рамках которого он развивается.

Выделяют два основных пика аффективных расстройств. Первый приходится на относительно молодой возраст – от 20 до 30 лет, второй – на пожилой возраст, после 60 лет. Это связано, в частности, с тем, что пожилые люди чаще сталкиваются с факторами, провоцирующими тревогу и депрессию: потерей близких, одиночеством, социальной изоляцией и физическими ограничениями. При этом в основе аффективных нарушений лежит не стресс как таковой, а особенности реакции на стрессогенные воздействия и способность формировать адаптивные стратегии поведения. Именно эти факторы могут определять предрасположенность к расстройствам тревожно-депрессивного спектра. Кроме того, в пожилом возрасте возрастает частота органических заболеваний, которые могут сопровождаться психическими симптомами.

Таким образом, предрасположенность к аффективным нарушениям в разных возрастных группах формируется под влиянием разных факторов. Поэтому тревога и депрессия в молодом и пожилом возрасте представляют собой разные клинические синдромы, что необходимо учитывать при выборе тактики терапии.

Нейрофизиология тревожных расстройств

Риск развития аффективных расстройств во многом связан с активностью зон мозга, участвующих в обработке эмоций. Ключевую роль в восприятии и контроле эмоций играют структуры лимбической системы – гиппокамп и миндалина (Рис. 1).

Рисунок 1. «Эмоциональный мозг». Функциональная роль лимбических структур в формировании эмоций и поведения. Миндалина участвует в реализации стратегии избегания через восприятие отрицательных эмоций и выработку поведения, направленного на их минимизацию; гиппокамп связан со стратегией закрепления через восприятие положительных эмоций и формирование поведения, направленного на их повторение.

Лимбическая система – эволюционно наиболее древняя часть центральной нервной системы, основная функция которой заключается в формировании поведения на основе эмоционального восприятия. Отрицательные эмоции необходимы для стратегии избегания, позволяющей минимизировать ситуации, связанные с негативным опытом. Главной структурой мозга, участвующей в формировании реакции на такой опыт, является миндалина, традиционно ассоциируемая со стрессовым ответом. Нарушение ее функции, прежде всего гиперактивация, создает основу для развития тревожных расстройств.

Гиппокамп, тесно связанный с системой удовольствия и вознаграждения, обеспечивает восприятие положительных эмоций, закрепление положительного опыта и формирование поведения, направленного на его повторение. Его поражение приводит не только к развитию амнестического синдрома, но и к снижению способности воспринимать и обрабатывать положительные эмоции. Когнитивный контроль «рефлекторного» эмоционального реагирования, в свою очередь, осуществляется фронтальной корой. Ее задача – адаптировать поведение к социальным рамкам и условиям.

Особенности развития тревоги и депрессии

Для людей молодого возраста более характерны первично-функциональные нарушения, в то время как появление тревоги впервые у пациентов старше 50 лет с меньшей вероятностью связано с дисфункциональными расстройствами. Первичная (эндогенная) депрессия и тревога развиваются вследствие функционального дисбаланса структур лимбической системы – гиперактивации миндалины и/или недостаточной активности гиппокампа. Это может быть обусловлено генетической предрасположенностью, например мутациями, вызывающими нейротрансмиттерный дефицит и снижение активности гиппокампа. В результате недостаточная активация системы позитивного подкрепления приводит к гиперчувствительности к отрицательным эмоциям, что, в свою очередь, формирует предрасположенность к развитию тревоги и депрессии.

Вторая причина дисбаланса активности структур лимбической системы связана с особенностями развития центральной нервной системы в процессе взросления. Одним из таких факторов может быть негативный детский опыт и психотравмы. Поскольку ребенок не может адекватно интерпретировать негативные эмоции, в том числе исходящие от родителей, он воспринимает их как угрозу. Это создает почву для формирования неадаптивных поведенческих стратегий, направленных на избегание отрицательного опыта, и нарушает адекватное развитие системы позитивного подкрепления. По мере взросления эти паттерны сохраняются: человек становится гиперчувствительным к любым негативным событиям и при наличии большого количества стрессовых факторов легко впадает в тревогу и депрессию. Коррекция такого функционального дисбаланса с помощью антидепрессантов и психотерапии помогает купировать тревожно-депрессивные симптомы и способствует формированию адаптивных стратегий поведения.

Если для молодых людей типичен функциональный дисбаланс в работе структур лимбической системы, то в пожилом возрасте нарушение их работы чаще связано с органическим процессом. В связи с гетерогенностью органических нарушений медикаментозная и нелекарственная терапия нередко оказываются малоэффективными, а в отдельных случаях могут приводить к нарастанию аффективной симптоматики.

Нейровизуализационные исследования демонстрируют корреляцию между риском развития аффективных расстройств в пожилом возрасте и степенью дегенеративных (атрофических) изменений в медиобазальных отделах височной доли и структурах лимбической системы, в частности гиппокампе [2]. На фоне атрофии гиппокампа и «доминирования» миндалины ограничивается восприятие положительных эмоций и нарушается формирование поведения на основе позитивного подкрепления. В результате пациент «фиксируется» на негативных переживаниях и отрицательных эмоциях, что приводит к развитию депрессии, тревоги и подозрительности вплоть до бреда ущерба.

Тревога и депрессия как проявления атрофии гиппокампа на фоне нейродегенерации

Гиппокамп является ключевой зоной поражения при болезни Альцгеймера. Именно с его вовлечением ассоциированы типичные для этого заболевания расстройства памяти, включая нарушение консолидации – невозможность запомнить информацию, поступающую здесь и сейчас. Клинически это проявляется повторяющимися вопросами и действиями. Отражением повреждения гиппокампа также могут быть феномен «гипермнезии» на отдаленные события, то есть доступность воспоминаний прошлого, парамнезии и конфабуляции, а также трудности ориентировки в малознакомой местности, поскольку пациент не может ее запомнить.

Однако первичные нарушения памяти в пожилом возрасте очень часто списываются на нормальное старение и ускользают от внимания родственников. Они не сразу приводят к социально-бытовой дезадаптации, поскольку у человека, живущего в привычной среде, сохраняются повседневные поведенческие стереотипы. Кроме того, у пациентов с болезнью Альцгеймера на фоне дефицита запоминания новой информации могут быть более доступны воспоминания о событиях прошлого, что создает иллюзию очень хорошей памяти.

Тревога и депрессия также относятся к распространенным симптомам болезни Альцгеймера в целом и поражения гиппокампа в частности. При этом изменения поведения – подозрительность, обидчивость, тревожность и негативный паттерн мышления – зачастую становятся более заметными для близких и нередко служат основным поводом для первичного обращения к врачу. Поэтому всем пожилым пациентам, у которых аффективные расстройства впервые возникли после 50 лет, необходимо проводить оценку нейропсихологических функций (Рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм диагностики и ведения пожилых пациентов с тревогой. МТА – шкала медиально-височной атрофии; ИХЭ – ингибиторы холинэстеразы; СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

Тест на память как метод оценки функции гиппокампа

При проведении нейропсихологического тестирования предполагается, что тревога является отражением первичного дегенеративного процесса с вовлечением гиппокампа. В связи с этим при оценке когнитивных функций определяют наличие нарушений, ассоциированных с поражением гиппокампа, прежде всего нарушений памяти. При этом тест на память не является специфичным для первичного амнестического дефицита. Нарушение самостоятельного воспроизведения возможно при дефиците внимания, нарушениях поиска информации, трудностях переключения и других когнитивных дисфункциях. Для истинного амнестического синдрома, который развивается при двустороннем поражении гиппокампа и типичен для болезни Альцгеймера, характерна неэффективность помощи и подсказок.

В качестве скринингового инструмента для выявления когнитивных нарушений у пожилых людей можно использовать тест 3-КТ (три когнитивных нейропсихологических теста, предложенные О.С. Левиным). Он включает три субтеста: тест на речевую активность (вербальные ассоциации), оценивающий функцию лобных долей и беглость речи; тест на зрительно-пространственные функции; и тест на память (отсроченное воспроизведение).

Помимо нейропсихологического тестирования, для выявления двустороннего поражения гиппокампа используют инструментальные методы, в частности магнитно-резонансную томографию (МРТ). Для подтверждения органического процесса применяется шкала атрофии медиобазальных отделов височной доли MTA (Medial Temporal Atrophy, медиально-височная атрофия). Она позволяет по размеру хориоидальной щели и височного рога бокового желудочка, а также по высоте (объему) гиппокампа оценить степень специфической атрофии гиппокампа и височной доли. Первой степени атрофии гиппокампа по шкале MTA соответствует увеличение только верхнего размера, то есть хориоидальной щели, с появлением дополнительной зоны субарахноидального пространства. Степень MTA 2 устанавливается при расширении верхнего и бокового пространства, то есть височного рога бокового желудочка. При MTA 3 увеличиваются хориоидальная щель и височный рог бокового желудочка, а также снижается высота гиппокампа. При MTA 4 определяется выраженная атрофия гиппокампа с расширением окружающих ликворных пространств.

У пациентов младше 75 лет оценка 2 балла и выше позволяет предположить возможное течение болезни Альцгеймера. Для пациентов в возрасте 75 лет и старше этот порог повышается до 3 баллов. Важно помнить, что у людей с высоким уровнем образования когнитивный резерв может компенсировать более выраженную МТА. Если ключевым симптомом у пациента является тревога, а по данным МРТ выявляются признаки атрофических изменений и высокий балл по шкале MTA, можно с высокой вероятностью предполагать, что тревога является первым симптомом начинающейся болезни Альцгеймера.

Для дифференциации здоровых людей и пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера чувствительность шкалы составляет 74%, а специфичность – 88%. Для прогнозирования конверсии умеренных когнитивных расстройств в деменцию при болезни Альцгеймера чувствительность и специфичность составляют 69% и 60% соответственно [3,4].

Подходы к коррекции тревоги у пожилых

Средствами выбора для коррекции тревоги у пациентов пожилого возраста являются антидепрессанты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Точка приложения антидепрессантов – гиппокамп, поэтому они могут влиять не только на эмоциональную, но и на когнитивную сферу. Однако противотревожный эффект антидепрессантов развивается не сразу, а в начале терапии возможна индукция тревоги, особенно при ее органических причинах. Поэтому в таких случаях необходимы медленная титрация и «прикрытие» анксиолитиками.

Применение классических анксиолитиков, бензодиазепинов, ограничено их побочными эффектами: они ухудшают когнитивные функции, увеличивают сердечно-сосудистые риски, вызывают привыкание, усиливают слабость и повышают риск падений. Гистаминергические средства с анксиолитическим действием вызывают седацию, могут приводить к ортостатической гипотензии, а также способствовать повышению риска падений и снижению когнитивных функций.

Атипичные анксиолитики в этом контексте представляются более безопасным и эффективным подходом. Например, небензодиазепиновый анксиолитик буспирон (Спитомин) действует на серотонинергическую и дофаминергическую нейромодуляцию, а механизм его действия, в отличие от классических бензодиазепинов, не предполагает прямого влияния на активность миндалины [5–7]. Дофамин является главным нейротрансмиттером системы удовольствия и вознаграждения. Таким образом, буспирон усиливает систему позитивного подкрепления. Это особенно актуально у пожилых пациентов с атрофией гиппокампа, у которых основной причиной развития тревоги является не усиление негативного мышления, а ограничение позитивного восприятия.

Буспирон требует медленной титрации, но обеспечивает устойчивый эффект. Препарат хорошо переносится, оказывает дополнительное антидепрессивное действие и безопасен у пожилых пациентов. Поскольку тревожные расстройства в пожилом возрасте часто формируются вследствие нейродегенеративных изменений, дополнительный дофаминергический потенциал буспирона может способствовать не только уменьшению тревоги за счет усиления активности гиппокампа, но и улучшению функции памяти. Благодаря серотонинергическому действию в составе комбинированной терапии препарат может усиливать действие антидепрессанта (Рис. 3).

Рисунок 3. Механизм действия и спектр фармакологической активности буспирона (Спитомин) [5–7].

Если тревога развивается в рамках начальных стадий болезни Альцгеймера, к комбинированной психотропной терапии антидепрессантом и буспироном или к монотерапии буспироном, если пациент отказывается принимать антидепрессанты, необходимо добавлять базисную терапию болезни Альцгеймера.

Буспирон в лечении тревожных расстройств у пожилых

Анксиолитическое и умеренное антидепрессивное действие, а также хорошая переносимость буспирона у пожилых пациентов, принимающих более двух лекарственных препаратов, были продемонстрированы в плацебо-контролируемом исследовании [8]. Умеренные побочные эффекты наблюдались у 5 пациентов на фоне приема буспирона и у 9 пациентов в группе плацебо.

Буспирон также используется при лечении постинсультной тревоги и включен в международные и отечественные клинические рекомендации. Как и другие дофаминергические препараты, он требует медленной титрации, начиная с минимальных доз, поскольку в начале терапии может вызывать тошноту (Таблица 1).

Таблица 1. Схема титрации буспирона (Спитомин)

Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 15 мг в сутки, обычная суточная доза – 20–30 мг, максимальная суточная доза – 60 мг. Терапевтический эффект развивается постепенно и отмечается через 7–14 дней от начала лечения [7, 9].

Список литературы

1. Alexopoulos G.S. Mechanisms and treatment of late-life depression. Transl Psychiatry. 2019;9(1):188.
2. Kim J.H. Effect of depressive disorder on cognitive decline. Arch Gerontol Geriatr. 2019;83:211–216.
3. Park H.Y., Park C.R., Suh C.H. et al. Diagnostic performance of the medial temporal lobe atrophy scale in patients with Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2021;31:9060–9072.
4. Roberge X., Brisson M., Laforce R.J. Specificity of Entorhinal Atrophy MRI Scale in Predicting Alzheimer's Disease Conversion. Can J Neurol Sci. 2023;50(1):112–114.
5. Guzman F. (электронный ресурс), http://psychopharmacologyinstitute.com/cns-receptors/5-ht1a-receptors/
6. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Буспирон в практике врача-психиатра: только ли анксиолитик? Психиатрия и психофармакотерапия. 2017;19(5):32–52.
7. Инструкция по медицинскому применению ЛП Спитомин (таблетки), РУ П N013159/01.
8. Böhm C., Robinson D.S., Gammans R.E. et al. Buspirone therapy in anxious elderly patients: a controlled clinical trial. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(3 Suppl):47S-51S.
9. ГРЛС (электронный ресурс), https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=%d0%b1%d1%83%d1%81%d0%bf%d0%b8%d1%80%d0%be%d0%bd&lf= &TradeNmR=&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0&regtype=1%2c6&pageSize =10&order=Registered&orderType=desc&pageNum=1