Бывает ли синдром дефицита внимания у взрослых? Видео и обзор лекции

Чутко Леонид Семенович, д.м.н., профессор, руководитель Центра поведенческой неврологии, заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации Института мозга человека РАН им. Н.П.Бехтеревой, профессор кафедры семейной медицины ФП и ДПО СПбГПМУ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) встречается у 1–4% детей [1,2]. И хотя традиционно СДВГ рассматривалось как детское расстройство, у 2–9% людей оно сохраняется во взрослом возрасте, приобретая характерные особенности [3-5]. В частности, с возрастом меняется распределение типов СДВГ. У детей преобладают гиперактивно-импульсивный и комбинированный типы, тогда как изолированный дефицит внимания встречается реже. У взрослых чаще наблюдается комбинированный вариант, за ним следует тип с преобладанием невнимательности, и реже встречается гиперактивно-импульсивная форма.

В классических работах СДВГ описывается как «отсутствие настойчивости, гиперактивность и импульсивность, обычно проявляющаяся неосторожностью, небрежностью, взбалмошностью» [6]. Центральное место в патогенезе СДВГ занимают нарушения внимания, составляющие основу патологического континуума синдрома. Современные нейрокогнитивные модели, в частности концепция М. Познера, выделяют три взаимосвязанных компонента системы внимания, каждый из которых имеет специфическую нейроанатомическую основу [7]. Система готовности или бдительности (alerting) связана с активностью верхней теменной доли и правой лобной области. Ориентировочная система (orienting), отвечающая за направленность и переключение внимания, реализуется через височно-теменное соединение, верхние холмики и лобную глазную область. Система исполнительного контроля (executive attention), обеспечивающая селективное внимание, регулируется преимущественно передней поясной извилиной и префронтальной корой.

По характеру преобладающего дефицита выделяют два основных типа нарушений внимания. Для первого свойственна повышенная отвлекаемость и частая переключаемость. Второй проявляется снижением силы или энергии внимания, что выражается в быстрой истощаемости и трудностях концентрации. По этиологии расстройства внимания можно разделить на первичные и вторичные. К первичным относят собственно СДВГ (как с гиперактивностью, так и без нее), а также синдром Туретта. Вторичные нарушения внимания возникают при астенических расстройствах, тревожно-фобических состояниях, депрессиях, деменциях, шизофрении и органических поражениях головного мозга – цереброваскулярных заболеваниях, черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях и других патологиях.

Диагностические критерии и эпидемиология СДВГ

Согласно DSM-V, у детей диагностика СДВГ опирается на четыре критерия: (1) симптомы должны появляться до 12 лет и (2) проявляться как минимум в двух различных сферах деятельности – в учебной, профессиональной, домашней обстановке или во время игр; (3) эти проявления не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями и (4) вызывают значительный психологический дискомфорт и социальную дезадаптацию.

У взрослых диагностика СДВГ требует ретроспективного подтверждения соответствия критериям детского варианта расстройства по DSM-V. На момент обследования у пациента должны наблюдаться (1) постоянная двигательная активность и (2) нарушения внимания (обязательные признаки), а также как минимум два из четырех дополнительных симптома: (3) эмоциональная лабильность, (4) неспособность завершать задачи, (5) вспыльчивость, (6) низкая стрессоустойчивость и (7) импульсивность.

Во взрослом возрасте СДВГ может значимо нарушать социальное функционирование индивида. У взрослых пациентов с СДВГ дефицит внимания, как правило, проявляется трудностями поддержания внимания во время встреч, при чтении или работе с документами, склонностью к прокрастинации вплоть до паралича деятельности, низкой эффективностью и медлительностью в выполнении задач. Характерны также проблемы с планированием рабочего времени и общая неорганизованность.

Гиперактивность у взрослых часто трансформируется во внутреннее беспокойство [10, 11]. Согласно DSM-IV, типичные проявления гиперактивности у взрослых включают постоянную потребность в движении, невозможность спокойно сидеть на месте, чрезмерную говорливость. Такие пациенты часто становятся трудоголиками, перегружают себя работой, выбирают сверхактивную профессиональную деятельность, что нередко приводит к проблемам в семейных отношениях.

Импульсивность, третий компонент СДВГ, проявляется склонностью перебивать собеседников и вторгаться в чужие разговоры, выкрикиваниями, нетерпеливостью и трудностями ожидания (например, своей очереди). Ее могут сопровождать трудности с переживанием неудач и разочарований, частая смена работы и разрывы отношений, склонность к превышению скорости при вождении, эмоциональная несдержанность и предрасположенность к развитию зависимостей.

Пациенты с СДВГ часто имеют сопутствующие психические расстройства. Депрессия встречается в 60% случаев, нарушения сна – у половины больных, тревожные и обсессивно-компульсивные расстройства – у 40-50% [12]. Показатели реактивной тревожности (шкале Спилбергера-Ханина) у таких пациентов вдвое превышают норму (37.4% vs и 18.5% у пациентов с СДВГ и без, соответственно) (Таблица 1 и Таблица 2) [13]. Около трети обращений по поводу эмоциональных нарушений также связаны с СДВГ [14], при этом депрессия диагностируется у 40% взрослых с этим синдромом [15].

Таблица 1. Коморбидные нарушения у взрослых с СДВГ [13]

^# – р < 0.05 – достоверность различий по сравнению с контрольной группой;
^## – р < 0.01 – достоверность различий по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2. Клинико-психологические показатели у пациентов с СДВГ [13]

* – р < 0,05 – достоверность различий по сравнению с контрольной группой;
** – р < 0.01 – достоверность различий по сравнению с контрольной группой.

Расстройства сна – одно из наиболее распространенных коморбидных состояний при СДВГ. Около 40-80% пациентов отмечают нарушения циркадных ритмов, включая длительное засыпание, беспокойный сон и дневную сонливость [16,17]. Также установлена связь между СДВГ и фибромиалгией, хотя точные механизмы этой взаимосвязи требуют дальнейшего изучения [18].

Формирование коморбидных психосоматических заболеваний при СДВГ происходит поэтапно. Начальный этап – дизонтогенез, обусловленный сочетанием генетических и резидуально-органических факторов (например, последствий перинатальной патологии). Он проявляется задержкой эмоционального развития и часто сопровождается симптомами СДВГ. Далее развивается минимальная мозговая дефицитарность, характеризующаяся изменением нейропластичности, сниженным уровнем эмоционального интеллекта и признаками алекситимии. Параллельно происходит психодинамическое развитие личности, формирующее индивидуальную предрасположенность к психосоматическим реакциям. Под воздействием стресса наблюдается усиление тревожности, которая при хронизации трансформируется в устойчивое патологическое состояние. Завершающим этапом становится соматизация тревоги с «выбором» органа-мишени и последующим развитием клинически выраженных психосоматических заболеваний.

Социальные и профессиональные последствия СДВГ у взрослых

Люди с СДВГ сталкиваются с множеством трудностей в различных сферах жизни. В профессиональной деятельности у них отмечается сниженная производительность труда (на 4-5%), более частые пропуски работы и повышенный риск несчастных случаев на производстве. Они в 3 раза чаще увольняются по собственному желанию и в 1.5 раза чаще – по инициативе работодателя, что повышает риск безработицы [19]. В финансовой сфере для пациентов с СДВГ характерны импульсивные траты, трудности с накоплениями (сбережения на 80% меньше, чем у сверстников), задержки оплаты счетов и в целом более низкие доходы (на 38% меньше). При этом некоторые особенности СДВГ могут способствовать предпринимательской деятельности. В личной жизни люди с СДВГ склонны к нестабильным отношениями – частым расставаниям, разводам, а также реже удовлетворены браком [20,21]. У них также отмечается специфическая динамика родительства: более раннее (в подростковом возрасте) или, наоборот, редкое становление родителями, но при этом тенденция к многодетности (≥3 для мужчин и ≥4 для женщин) в случае создания семьи [22]. Среди водителей с СДВГ, в целом, выше уровень аварийности, независимо от длительности стажа. Особенно увеличивают риск дорожных происшествий склонность к превышению скорости, пренебрежение ремнями безопасности и более частое вождение в состоянии алкогольного опьянения [23].

Современные исследования свидетельствуют о значительном сокращении продолжительности жизни у пациентов с СДВГ [24]. Статистические данные демонстрируют потерю в среднем 6.8 лет жизни у мужчин и 8.6 лет у женщин. Основными причинами такой тревожной динамики выступают потенциально управляемые факторы риска и недостаточная обеспеченность комплексной медицинской помощью, включая лечение как основного заболевания, так и сопутствующих психических и соматических расстройств.

Фармакотерапия СДВГ

В клинической практике в рамках фармакотерапии СДВГ и сопутствующих тревожно-фобических, астенических, депрессивных состояний у взрослых применяется комплексный подход, включающий нейропротекторные препараты, атомоксетин (высокоселективный ингибитор обратного захвата норадреналина), анксиолитики и антидепрессанты. Среди анксиолитических средств особый интерес представляет Спитомин, первый российский препарат буспирона, относящийся к группе транквилизаторов [25-28].

Буспирон проявляет частичный агонизм в отношении постсинаптических 5-HT1A и полный агонизм в отношении пресинаптических 5-HT1A рецепторов. Одновременно он действует как антагонист D2 дофаминовых рецепторов. Клинически анксиолитический эффект буспирона проявляется в уменьшении тревоги, беспокойства и ощущения волнения. Он способен снижать соматические проявления тревожных расстройств, включая моторное напряжение (головные боли, невозможность расслабиться) и вегетативную дисфункцию (сердцебиение, эпигастральный дискомфорт, тошнота). Препарат улучшает когнитивные функции, включая переключение внимания, и качество сна. Именно с усилением дофаминовой передачи связана прокогнитивная активность буспирона, а также его положительное влияние на сексуальные и двигательные функции. Важными преимуществами буспирона являются отсутствие риска развития зависимости, толерантности и синдрома отмены. В связи с этим препарат назначается на обычном рецептурном бланке (форма N107-1/у). В отличие от бензодиазепинов, буспирон не обладает миорелаксантными или противосудорожными свойствами, не вызывает выраженной седации и не нарушает психомоторные функции.

Клинические исследования подтверждают эффективность буспирона в лечении тревожных расстройств. В ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с участием 162 пациентов было установлено, что буспирон в дозировке 15-45 мг/сутки (6 недель) достоверно снижал тревожную симптоматику у больных с генерализованным тревожным расстройством, сопровождающимся субклиническими депрессивными проявлениями [29]. Долгосрочные наблюдения демонстрируют сохранение терапевтического эффекта в течение года непрерывного лечения с прогрессирующим улучшением состояния: уменьшение выраженности хронической тревоги отмечалось в 2 раза к третьему месяцу и в 3 раза к двенадцатому месяцу терапии [30].

Спитомин назначается для лечения тревожных расстройств, включая генерализованное тревожное расстройство, а также в качестве компонента комплексной терапии депрессивных расстройств (препарат не назначается для монотерапии депрессии). Рекомендуемый режим дозирования начинается с 15 мг/сутки, стандартная терапевтическая доза составляет 20-30 мг/сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Среди противопоказаний к приему буспирона – гиперчувствительность к компонентам препарата, тяжелые нарушения функции печени и почек, эпилепсия, острая интоксикация психоактивными веществами, возраст до 18 лет, а также период беременности и лактации. Препарат назначают с осторожностью при умеренных нарушениях печеночной и почечной функций, одновременном применении с ингибиторами моноаминоксидазы, миастении, закрытоугольной глаукоме и наличии лекарственной зависимости в анамнезе [25].

Психотерапевтические подходы в лечении СДВГ у взрослых

Психотерапевтические методы играют ключевую роль в комплексной терапии СДВГ у взрослых. Наиболее эффективными направлениями психотерапии СДВГ считаются психообразование (рациональная психотерапия), когнитивно-поведенческая терапия и семейная терапия. В рамках когнитивно-поведенческого подхода особое внимание уделяется работе с глубинными убеждениями, такими как «я беспомощен», «я неуспешен», «я не контролирую ситуацию», «я неудачник», «меня не любят», «мне суждено страдать от одиночества».

Эффективной методикой является техника парадоксальной интенции Виктора Франкла, которая предполагает прекращение борьбы с симптомом и его умышленное вызывание или усиление. Практическое применение этого метода включает намеренное прерывание начатого дела с последующим возобновлением через короткие промежутки времени (3-5 минут). Важным условием является соблюдение правила – в перерывах нельзя заниматься другими делами, необходимо просто ничего не делать. После нескольких таких циклов (обычно 4-6) проявления прокрастинации, как правило, значительно уменьшаются [31].

Наконец, важно научить пациента самопомощи. Существует множество различных техник, помогающих осознавать и контролировать симптомы СДВГ. Одна из таких техник – «метод помидора»:

1. Определитесь с задачами, которые планируете выполнять, расставьте приоритеты.
2. Установите таймер на 25 минут.
3. Работайте, ни на что не отвлекаясь, до сигнала таймера.
4. Сделайте короткий перерыв (5 минут).
5. После каждого четвертого «помидора» делайте длинный перерыв (15-30 минут).

Дополнительным эффективным средством восстановления произвольного внимания станут регулярные прогулки на природе.

Список литературы

1. Danielson ML, Bitsko RH, Ghandour RM, Holbrook JR, Kogan MD, Blumberg SJ. Prevalence of Parent-Reported ADHD Diagnosis and Associated Treatment Among U.S. Children and Adolescents, 2016. J Clin Child Adolesc Psychol. 2018;47(2):199-212.
2. Mohammadi MR, Zarafshan H, Khaleghi A, Ahmadi N, Hooshyari Z, Mostafavi SA, Ahmadi A, Alavi SS, Shakiba A, Salmanian M. Prevalence of ADHD and Its Comorbidities in a Population-Based Sample. J Atten Disord. 2021;25(8):1058-1067.
3. Kooij JJS, Bijlenga D, Salerno L, et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry. 2019;56:14-34.
4. Cortese S. Evidence-based prescribing of medications for ADHD: where are we in 2023? Expert Opin Pharmacother. 2023;24(4):425-434.
5. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164(6):942-8.
6. Barkley RA, Peters H. The earliest reference to ADHD in the medical literature? Melchior Adam Weikard's description in 1775 of «attention deficit» (Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis). J Atten Disord. 2012;16(8):623-30.
7. Posner M., Petersen S. The attention system of the human brain // Annu. Rev. Neurosci. 1990. V. 13. P. 25-42.
8. Simons, D. J., & Levin, D. T. (1998). Failure to detect changes to people during a real-world interaction. Psychonomic Bulletin & Review, 5(4), 644–649.
9. Simons DJ, Chabris CF. Gorillas in our midst: sustained inattentional blindness for dynamic events. Perception. 1999;28(9):1059-74.
10. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). American Psychiatric Publishing, Inc.
11. Weiss, M., Hechtman, L. T., & Weiss, G. (1999). ADHD in adulthood: A guide to current theory, diagnosis, and treatment. Johns Hopkins University Press.
12. Kirino E, Imagawa H, Goto T, Montgomery W. Sociodemographics, Comorbidities, Healthcare Utilization and Work Productivity in Japanese Patients with Adult ADHD. PLoS One. 2015;10(7):e0132233.
13. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А. и др. Синдром дефицита внимания у взрослых: клинико-психофизиологические проявления. Журнал медико-биологических исследований. 2014.№1.
14. Sternat T, Fotinos K, Fine A, Epstein I, Katzman MA. Low hedonic tone and attention-deficit hyperactivity disorder: risk factors for treatment resistance in depressed adults. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018;14:2379-2387.
15. McIntosh D, Kutcher S, Binder C, Levitt A, Fallu A, Rosenbluth M. Adult ADHD and comorbid depression: A consensus-derived diagnostic algorithm for ADHD. Neuropsychiatr Dis Treat. 2009;5:137-50.
16. Coogan AN, McGowan NM. A systematic review of circadian function, chronotype and chronotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord. 2017;9(3):129-147.
17. Fadeuilhe C, Daigre C, Richarte V, et al. Insomnia Disorder in Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Patients: Clinical, Comorbidity, and Treatment Correlates. Front Psychiatry. 2021;12:663889.
18. Moyano S, Berrios W, Gandino I, et al. POS0025 prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among adult patients with fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases 2022;81:227-228.
19. Adamou M, Arif M, Asherson P, Aw TC, Bolea B, Coghill D, Guðjónsson G, Halmøy A, Hodgkins P, Müller U, Pitts M, Trakoli A, Williams N, Young S. Occupational issues of adults with ADHD. BMC Psychiatry. 2013;13:59.
20. Barkley RA. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. Third Ed. 2006; 2. Barkley RA, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2006; 45(2):192-202; 3.Kessler RC, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723; 4. Biederman J, et al. Arch Gen Psychiatry.1996;53(5):437-446.
21. Hertz PG, Turner D, Barra S, et al. Sexuality in Adults With ADHD: Results of an Online Survey. Front Psychiatry. 2022;13:868278.
22. Østergaard SD, Dalsgaard S, Faraone SV, Munk-Olsen T, Laursen TM. Teenage Parenthood and Birth Rates for Individuals With and Without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Nationwide Cohort Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(7):578-584.e3.
23. Curry AE, Yerys BE, Metzger KB et al. Traffic Crashes, Violations, and Suspensions Among Young Drivers With ADHD. Pediatrics. 2019;143(6):e20182305.
24. O'Nions E, El Baou C, John A, Lewer D, Mandy W, McKechnie DGJ, Petersen I, Stott J. Life expectancy and years of life lost for adults with diagnosed ADHD in the UK: matched cohort study. Br J Psychiatry. 2025:1-8.
25. ОХЛП Спитомин (таблетки), РУ ЛП-№(004548)-(РГ-RU)
26. ГРЛС [электронный ресурс] URL: https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=%d0%b1%d1%83%d1%81%d0%bf%d0%b8%d1%80%d0%be%d0%bd&lf=&TradeNmR=&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0&regtype=1%2c6&pageSize=10&order=Registered&orderType=desc&pageNum=1 (дата обращения: 15.04.2025)
27. Guzman F. 5-HT1A receptors [Электронный ресурс]. URL: http://psychopharmacologyinstitute.com/cns-receptors/5-ht1a-receptors/ (дата обращения: 25.10.2022).
28. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Буспирон в практике врача-психиатра: только ли анксиолитик? Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (5): 32–52.
29. Sramek J.J. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms. J Clin Psychiatry 1996;57:287-291.
30. Rakel RE. Long-term buspirone therapy for chronic anxiety: a multicenter international study to determine safety. South Med J 1990;83:194-8.
31. McDonnell, A.S., Strayer, D.L. The influence of a walk in nature on human resting brain activity: a randomized controlled trial. Sci Rep. 2024;14:27253.