Модель совместного принятия решения. Видео и обзор лекции.

Васильева Анна Владимировна, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

В современном мире «личный бренд» врача – это не только профессиональная репутация, а целостный образ, который формируется в глазах пациентов и коллег. Он складывается из опыта, экспертизы, активности в профессиональном сообществе и, конечно, качества взаимодействия с пациентами. Зачем современному врачу личный бренд? Главная задача личного бренда – привлекать новых пациентов и удерживать уже существующих, ведь в условиях высокой конкуренции важно не только быть хорошим специалистом, но и уметь правильно презентовать себя.

Как развивать личный бренд? Для формирования сильного имиджа врач может использовать разнообразные инструменты. В социальных сетях врач может делиться полезным контентом, отвечать на вопросы и демонстрировать экспертность. Научные работы и публикации в СМИ укрепляют статус специалиста и повышают доверие, а участие в конференциях и круглых столах помогает заявить о себе в профессиональной среде. Конечно, один из ключевых факторов, на который опирается пациент при поиске и выборе врача – это отзывы других пациентов. Для развития личного бренда в таком случае отлично подходят знакомые агрегаторы отзывов, такие как ПроДокторов.

Общий рост «информационной грамотности» и легкий доступ к научной и медицинской информации на просторах интернета изменил образ современного пациента. Сегодня многие пациенты, выбирая врача, опираются на информацию в интернете, поэтому отзывы других пациентов могут внести весомый вклад в формирование партнерских взаимоотношений, влияя на ожидания пациента еще до приема. Когда потенциальный пациент читает положительные отзывы, у него формируется доверие еще до первого приема. В результате на консультации он чувствует себя комфортнее, задает больше вопросов и с большей вероятностью следует рекомендациям. Но что делать с негативом? Ответ на отрицательный отзыв, который врач дает одному человеку, прочитают сотни или тысячи потенциальных пациентов. Поэтому здесь особенно важна работа с негативными отзывами: пациент хочет увидеть, что врач не оставит его наедине с проблемой.

Отношения с пациентом не заканчиваются в кабинете. То, как врач ведет себя после консультации – отвечает на вопросы, дает дополнительные рекомендации – влияет на впечатление, которое останется у пациента, а значит, и на его готовность порекомендовать специалиста другим. Умение грамотно работать с критикой поможет сгладить конфликты и продемонстрировать профессионализм, укрепив репутацию врача. Однако построение доверия – это не только про отзывы и общение. Немаловажную роль играет и информационное поведение – то, как врач и пациент взаимодействуют в цифровом пространстве. Для врача это означает умение создавать и продвигать полезный контент и новейшие информационные продукты: статьи, лекции, экспертные комментарии. Чем больше качественной информации он дает, тем выше его авторитет в глазах пациентов. Для пациента ключевое значение имеют навыки владения информационными технологиями, поиска, критической оценки и применения медицинской информации.

Обратная сторона медали информационной эрудированности современного пациента – попытки заменить мнение врача мнением из источников в интернете. В современном мире пациенты оказываются перед выбором: кому доверять – врачам или информации из интернета? Феномен киберхондрии, характеризующийся навязчивым поиском медицинских сведений онлайн, стал серьезной проблемой в современном мире. Это состояние тесно связано с повышенной тревожностью о здоровье, непереносимостью неопределенности и даже обсессивно-компульсивными расстройствами. Парадоксально, но попытки снизить тревогу через поиск информации часто приводят к обратному эффекту – усилению беспокойства и потере контроля над ситуацией. Такое поведение не только затрудняет получение адекватной медицинской помощи, но и провоцирует конфликты между пациентами и врачами.

На этом фоне все больше людей прибегают к самолечению, сталкиваясь с противоречивыми данными из разных источников. Существуют и другие факторы, препятствующие оказанию качественной медицинской помощи. Среди них – как системные факторы – финансовые ограничения, доступность услуг, политика здравоохранения, так и социальные установки – стигматизация психических расстройств, низкий уровень медицинской грамотности и скептическое отношение к эффективности лечения. Особое значение приобретает понятие приемлемости терапии, которая определяется не только медицинскими показателями, но и культурными, этническими особенностями пациентов. Вопрос приемлемости медицинской помощи выходит далеко за рамки чисто клинических показателей. По сути, именно от степени приемлемости зависит, будет ли пациент последовательно соблюдать назначенное лечение или прервет его, станут ли медицинские работники правильно применять терапевтические методики. При этом важно понимать: необходимы не только приемлемые методы терапии, но и в равной степени приемлемые модели их практической реализации. Важным шагом в этом направлении стало заявление ВОЗ в 2025 году, подчеркивающее ключевую роль людей с опытом психических расстройств в создании инклюзивных систем здравоохранения [1].

Алгоритмизация лечения в XX веке

Современная медицина все больше основывается на клинических рекомендациях, а не на личном мнении специалиста, как основе врачебного решения. Эти рекомендации четко выделяют первую линию терапии, определяя список препаратов с наиболее убедительной доказательной базой, сформированной на анализе рандомизированных клинических исследований. Однако здесь возникает проблема предвзятости подтверждения. Она может распространяться как на поиск информации, так и на ее интерпретацию и воспоминания. Помимо этого, все чаще звучит критика, что подобные исследования проводятся на специфических выборках, плохо отражающих реальный контингент пациентов в рутинной практике. Например, исследования эффективности антидепрессантов в рандомизированных клинических исследованиях показали, что наиболее успешные результаты характерны для исследований с определенными особенностями. Во-первых, в них используется малое количество рукавов (групп сравнения). Во-вторых, применяется гибкая титрация (корректировка) дозы препаратов. В-третьих, в таких исследованиях участвуют пациенты с большей выраженностью симптомов перед процедурой рандомизации (случайного распределения по группам). Важно и то, что в таких исследованиях обычно преобладают мужчины [2].

Искусственный интеллект и машинное обучение в психиатрии

В XXI веке на смену традиционным исследованиям приходят исследования с использованием моделей машинного обучения и искусственного интеллекта (ИИ). Эти технологии позволяют собирать беспрецедентные объемы обезличенных данных, а новые аналитические комплексы, математические модели и онтологические структуры вместе с профессиональным медицинским сообществом создают уникальные предпосылки для формирования постоянно развивающейся экосистемы медицинских знаний. Параллельно в медицине начинает расти роль систем поддержки принятия врачебных решений. Их внедрение на основе технологий ИИ представляет собой важный этап цифровой трансформации здравоохранения. Однако, помимо очевидных преимуществ внедрения нейросетевых алгоритмов в аналитические системы, существует ряд проблем, которые необходимо решить для успешного создании цифрового здравоохранения. Это – необходимость экспертного уровня знаний при создании систем, гарантии защиты персональных данных, а также работа с профессиональным сообществом и населением для преодоления психологических барьеров при переходе к цифровой медицине [3]. В психотерапии машинное обучение открывает новые возможности для более узкой персонализации лечения (Рис. 1). Использование многомерного прогнозирования и моделей множественной регрессии позволяет оптимизировать соответствие между пациентами и наиболее эффективными для них методами лечения [4].

Рисунок 1. Основные виды машинного обучения

Приверженность лечению – ответственность врача – или пациента?

Приверженность лечению – ключевой фактор эффективности терапии. Однако пациенты часто прерывают прием психотропных препаратов из-за побочных выраженных эффектов. Например, прибавка массы тела на фоне фармакотерапии достоверно связана со снижением приверженности лечению и субъективным дистрессом [5]. Исследования также показывают, что индивиды с ожирением более чем в два раза чаще пропускают прием лекарственных препаратов по сравнению с людьми с нормальным индексом массы тела [6]. Примечательно, что свыше 70% пациентов, описывая вызванную психотропными препаратами прибавку массы тела, отмечали, что они переносили это гораздо тяжелее, чем какой-либо другой побочный эффект.

Еще один значимый источник дистресса, который может быть связан с низким уровнем приверженности лечению, – сексуальная дисфункция. В исследовании Rosenberg и коллег [7] было установлено, что 62.5% мужчин и 38.5% женщин связывали свою сексуальную дисфункцию с приемом психотропных препаратов. При этом 42% мужчин и 15% женщин признались, что прекратили прием препаратов именно из-за нежелательных реакций. При этом 50% участников исследования «никогда или редко» обсуждали сексуальные вопросы со своими психиатрами, а среди женщин с подобными побочными эффектами 80% никогда не поднимали эту тему на приемах [7].

Активность и ответственность пациента в выборе стратегии и тактики лечения отражает конструкт «внутренней картины лечения». Он способствует закреплению и развитию уже сформировавшейся у пациента активности в период до обращения за медицинской помощью. Этот конструкт также аккумулирует многосторонность системы отношений в процессе лечения, учитывая как особенности микросоциума пациента, так и профессиональной среды врача. Наконец, этот конструкт объединяет индивидуально-психологические и социально-психологические аспекты, позволяя проводить комплексный анализ субъективных механизмов регуляции поведения у лиц, обращающихся за медицинской помощью [8].

Ключевым фактором успешности лечения является готовность пациента следовать врачебным рекомендациям. Именно этот аспект определяет вероятность симптоматического улучшения, снижает риск рецидивов, помогает сохранить социальное функционирование и оптимизирует затраты системы здравоохранения. Однако при назначении терапии необходимо учитывать и субъективные факторы: несмотря на доказанную эффективность препаратов первой линии, у пациента может быть собственный негативный опыт их приема, опасения, вызванные информацией из интернета, страх развития зависимости или потенциального влияния на социальную жизнь.

Совместное принятие решений: диалог врача и пациента

В медицинской практике традиционно выделяют три типа принятия решений. Патерналистская модель предполагает, что врач самостоятельно выбирает вариант лечения. Информирующая модель ограничивается предоставлением пациенту полной информации для самостоятельного выбора. Наиболее прогрессивная совместная модель основана на диалоге, где врач и пациент вместе анализируют информацию и рассматривают возможные варианты. Современная медицина все активнее внедряет модель совместного принятия решений, объединяющую клиническую экспертизу врача и личные предпочтения пациента. В данной модели профессионал и пациент совместно принимают решение о выборе диагностических и лечебных процедур, а также реабилитационных мероприятий на основании имеющихся научных данных и информированного согласия пациента с учетом его личных предпочтений. Стратегия лечения определяется в диалоге с профессионалом после обсуждения преимуществ, недостатков и возможных побочных эффектов. В этом процессе врач выступает как носитель профессиональных клинических знаний и навыков, понимающий ресурсы здравоохранения и способный оценить здоровье пациента. В то же время пациент вносит в процесс принятия решения свои персональные ценности, ожидания от лечения, индивидуальные знания о здоровье и базовые психологические установки (Рис. 2).

Рисунок 2. Экспертиза врача и пациента в модели совместного принятия решения

Модель совместного принятия решений включает несколько ключевых элементов. Прежде всего, это предоставление пациенту достоверной информации о всех возможных вариантах лечения и ожидаемых результатах, а также о существующих неопределенностях. Важным компонентом является поддерживающее консультирование и учет информированных предпочтений пациента. Эта модель успешно применяется не только в работе с пациентами, но и при взаимодействии с их родственниками, а также в работе полипрофессиональных медицинских бригад.

Согласно систематическому обзору 2012 года, в котором была проанализирована 161 концептуальная модель, было выделено восемь основных характеристик поведения врача в процессе совместного принятия решения. Специалист должен четко определить и объяснить медицинскую проблему, предоставить все возможные варианты лечения, объективно обсудить их преимущества, риски и затраты. Не менее важно прояснить ценности и предпочтения пациента, обсудить его возможности и уровень самоэффективности. Врач информирует пациента о текущем уровне медицинских знаний, проверяет понимание предоставленной информации и вместе с пациентом принимает окончательное решение или согласовывает его отсрочку [9].

Такой многокомпонентный подход способствует повышению удовлетворенности пациентов лечением, улучшает приверженность терапевтическим рекомендациям, обеспечивает большую вовлеченность в процесс лечения и в конечном итоге приводит к более качественным медицинским решениям. Стратегия лечения, определенная в диалоге с пациентом с учетом преимуществ, недостатков и возможных побочных эффектов, может существенно повысить приверженность терапии.

Медицинские технологии в диагностике и лечении генерализованного тревожного расстройства

В непсихиатрической практике особого внимания требует генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Оно характеризуется устойчивой распространенной («свободно плавающей») тревогой и напряжением, не связанными с конкретными обстоятельствами. Длительность тревожного состояния составляет как минимум 6 месяцев; оно не поддается сознательному контролю: тревогу невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента. ГТР характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску.

ГТР остается одним из самых трудно диагностируемых форм тревожных расстройств. В крупном исследовании Primary Care пациентам, обратившимся к специалистам в день исследования, было предложено заполнить скрининговую анкету симптомов, соответствующую диагностическим критериям DSM-IV (n=17739). Оказалось, что лишь 13.3% пациентов с диагнозом ГТР указывали тревогу как свою основную жалобу. При этом около половины пациентов с ГТР предъявляли преимущественно соматические («медицинские») жалобы. Среди других распространенных первичных жалоб участники отмечали боль и нарушения сна (Рис. 3) [10].

Рисунок 3. Основные жалобы пациентов с ГТР. Адаптировано из Wittchen et al., 2002 [9]

Чтобы снизить дистресс пациента и повысить эффективность диагностики в ограниченное время приема, для диагностики аффективных расстройств в первичной практике можно использовать современные мобильные инструменты, позволяющие ускорить получение результатов нейропсихологического тестирования. Одним из таких решений является Neuroscanner – специализированное приложение, разработанное экспертами ФГБУ «НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России. Этот инструмент предлагает врачам удобный способ сбора и анализа данных психоневрологического тестирования с использованием проверенных медицинских шкал. Для оценки вегетативных нарушений, тревоги, депрессии и когнитивных расстройств в приложении представлены опросник AD8, Аризонский опросник для родственников, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), батарея тестов для оценки лобной дисфункции (FAB), а также шкалы STAI, HADS и MADRS. Neuroscanner поддерживает несколько форматов работы: врач может отсканировать заполненную пациентом бумажную анкету, пациент может ввести данные непосредственно в приложении или использовать другое устройство. После завершения тестирования система автоматически обрабатывает результаты, предоставляя суммарный балл по каждой шкале, развернутое заключение с интерпретацией данных и рекомендациями по терапии. Это не только ускоряет постановку диагноза, но и помогает врачу обосновать свои решения, а при необходимости – направить пациента к профильному специалисту (Рис. 4).

Рисунок 4. Клинические шкалы для диагностики вегетативных, тревожно-депрессивных и когнитивных нарушений в приложении Neuroscanner

В клинической практике фармакотерапия часто становится основным методом лечения ГТР, что связано с ограниченной доступностью психотерапевтической помощи. Усугубляет ситуацию и тот факт, что ГТР может вызывать значительные нарушения социального функционирования пациентов. Современная медицина располагает обширной доказательной базой и информацией о различных методах лечения.

Консенсусная панель из 34 международных экспертов провела масштабный анализ 1007 результатов рандомизированных клинических исследований, чтобы разработать научно обоснованные рекомендации по терапии тревожных расстройств. После изучения мирового опыта лечения и оценки соотношения эффективности и безопасности различных подходов, эксперты определили оптимальные варианты терапии. В качестве препаратов первой линии для фармакологического лечения были рекомендованы антидепрессанты из группы СИОЗС пароксетин, сертралин, флуоксетин, а также антидепрессант двойного действия из группы СИОЗСН венлафаксин. Для психотерапевтического вмешательства основным методом признана когнитивно-поведенческая терапия.

Один из наиболее полных систематических обзоров и сетевых мета-анализов, включавший данные 89 рандомизированных клинических исследований с участием 25 441 амбулаторного пациента с ГТР, позволил оценить эффективность 22 различных препаратов. Результаты масштабного анализа демонстрируют: существует множество эффективных медикаментозных вариантов лечения ГТР, представленных препаратами из разных фармакологических групп. При этом отсутствие эффекта от первого курса лечения не является поводом для отказа от психофармакотерапии [11].

В клинических рекомендациях по ведению пациентов с ГТР от 2025 года в качестве средства анксиолитической терапии предлагается буспирон (Спитомин®). Буспирон представляет собой современный нейромодулирующий анксиолитик, показанный для лечения широкого спектра тревожных состояний. Он проявляет анксиолитическую активность, сопоставимую с бензодиазепинами, однако не имеет характерных для них побочных эффектов – избыточной седации и риска развития зависимости [12]. Преимуществом буспирона также является возможность курсового применения, что особенно важно при лечении хронических тревожных состояний. Препарат нашел применение не только в монотерапии тревожных расстройств, но и в качестве дополнительного средства при лечении депрессивных состояний.

Терапевтическое действие буспирона распространяется на ключевые симптомы тревожных расстройств. Препарат снижает субъективные проявления тревоги, такие как беспокойство и чувство внутреннего напряжения. Он также способствует уменьшению соматических проявлений: нормализуется мышечный тонус, исчезают головные боли, улучшаются вегетативные показатели. Буспирон оказывает комплексное терапевтическое воздействие за счет модуляции серотониновой и дофаминовой нейротрансмиссии. Он действует как частичный агонист 5НТ1А постсинаптических серотониновых рецепторов и как полный агонист 5НТ1А пресинаптических серотониновых рецепторов. За счет этого препарат способствует уменьшению проявлений тревоги, улучшает когнитивные функции, включая переключение внимания, а также нормализует сон, проявляя мягкий антидессрессивный эффект. Связываясь с пресинаптическими D2 дофаминовыми рецепторами буспирон, способствует усилению дофаминовой передачи, улучшая концентрацию внимания, сексуальные и двигательные функции [13–15].

Рисунок 5. Механизм действия и эффекты буспирона (Спитомин) [13–15]

В 1996 году Дж. Срамек с коллегами провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, доказавшее анксиолитическое действие буспирона у пациентов с ГТР и сопутствующей субклинической депрессией. В исследовании участвовали 162 пациента с подтвержденным диагнозом ГТР (≥18 баллов по HAM-A) и субклинической депрессией (12-17 баллов по HAM-D). Участники были разделены на две группы: основная (n=80) получала буспирон в дозировке 15-45 мг/сутки, контрольная (n=86) получала плацебо. Через 6 недель терапии в группе буспирона зафиксировано значимое снижение тревожности по шкале HAM-A на 12.4 балла, тогда как в группе плацебо – лишь на 9.5 балла. Конечный показатель HAM-A>14 баллов в контрольной группе указывал на сохранение тревожной симптоматики. Буспирон также продемонстрировал антидепрессивный эффект: он способствовал снижению показателей по шкале HAM-D на 5.7 баллов против 3.5 баллов в группе плацебо [16].

Исследования также демонстрируют значительное усиление терапевтического ответа при добавлении буспирона к схеме лечения СИОЗС. В дозировке 20-30 мг/сутки буспирон в комбинации с различными СИОЗС (пароксетином 20-30 мг/сутки, циталопрамом 20-40 мг/сутки, флуоксетином 20-40 мг/сутки или кломипрамином 125-175 мг/сутки) обеспечивал двукратное снижение депрессивной симптоматики. При этом 59% пациентов, ранее не отвечавших на монотерапию СИОЗС, достигли полной или частичной ремиссии [17].

Отличительной особенностью буспирона является его способность нивелировать нежелательные явления, вызванные приемом СИОЗС, особенно в отношении сексуальной дисфункции – одного из основных факторов снижения приверженности терапии. Так, было показано, что четырехнедельный курс буспирона в дозировке 20-60 мг/сутки способствовал восстановлению сексуальных функций у более 50% пациентов с сексуальными расстройствами, возникшими на фоне терапии пароксетином (20-30 мг/сутки) или циталопрамом (20-40 мг/сутки) [18].

Спитомин® представляет собой первый препарат буспирона в России. Каждая таблетка содержит 10 мг активного вещества, а стандартная упаковка включает 60 таблеток. Дозировка препарата подбирается индивидуально: рекомендуемая начальная доза составляет 15 мг в сутки, стандартная терапевтическая доза варьирует от 20 до 30 мг в сутки, а максимально допустимая суточная доза не должна превышать 60 мг. Первые заметные улучшения от терапии обычно отмечаются уже через 7-14 дней регулярного приема [12,19]

Список литературы

1. Virtual launch event WHO guidance on mental health policy and strategic action plans [Электронный ресурс].
2. Khan A., Kolts R.L., Thase M.E., Krishnan K.R.R., Brown W. Research design features and patient characteristics associated with outcome of antidepressant clinical trials // Am J Psychiatry. 2004;161:2045-2049.
3. Алмазов А.А., Румянцев П.О., Купреев П.П., Мурашко М.М., Родин С.А., Мелерзанов А.В. Системы поддержки принятия врачебных решений: анализ мультимодальных данных, разница «человеческого» и «машинного» подходов, социальная проблематика сбора и оборота биомедицинских данных // Медицинские технологии. 2023;2:45-62.
4. Cohen Z.D., DeRubeis R.J. Treatment Selection in Depression // Annu Rev Clin Psychol. 2018;14:209-236.
5. Fakhoury W.K., Wright D., Wallace M. Prevalence and extent of distress of adverse effects of antipsychotics among callers to a United Kingdom National Mental Health Helpline // Int Clin Psychopharmacol. 2001;16(3):153-162.
6. Weiden P.J., Mackell J.A., McDonnell D.D. Obesity as a risk factor for antipsychotic noncompliance // Schizophr Res. 2004;66(1):51-57.
7. Rosenberg K.P., Bleiberg K.L., Koscis J., Gross C. A survey of sexual side effects among severely mentally ill patients taking psychotropic medications: impact on compliance // J Sex Marital Ther. 2003;29(4):289-296.
8. Урываев В.А. «Внутренняя картина лечения» как клинико-психологический феномен // Мед. психология в России. 2013;5(5):12-18.
9. Del Piccolo L., Goss C. People-centred care: new research needs and methods in doctor-patient communication. Challenges in mental health // Epidemiol Psychiatr Sci. 2012;21:145-149.
10. Wittchen H.U., Kessler R.C., Beesdo K., Krause P., Höfler M., Hoyer J. Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management // J Clin Psychiatry. 2002;63(Suppl 8):24-34.
11. Slee A., Nazareth I., Bondaronek P., Liu Y., Cheng Z., Freemantle N. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis // Lancet. 2019;393(10173):768-777.
12. ОХЛП Спитомин (таблетки). Рег. удост. ЛП-№(004548)-(РГ-RU).
13. Guzman F. 5-HT1A receptors [Электронный ресурс]. URL: http://psychopharmacologyinstitute.com/cns-receptors/5-ht1a-receptors/ (дата обращения: 25.10.2022).
14. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Буспирон в практике врача-психиатра: только ли анксиолитик? // Психиатрия и психофармакотерапия. 2017;19(5):32-52.
15. ОХЛП Спитомин (таблетки). Рег. удост. ЛП-№(004548)-(РГ-RU).
16. Sramek J.J. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms // J Clin Psychiatry. 1996;57(7):287-291.
17. Dimitriou E.C. Buspirone augmentation of antidepressant therapy // J Clin Psychopharmacol. 1998;18(6):465-469.
18. Landen M. Effect of Buspirone on Sexual Dysfunction in Depressed Patients Treated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors // J Clin Psychopharmacol. 1999;19:268-271.
19. Государственный реестр лекарственных средств [Электронный ресурс]. URL: https://inlnk.ru/O1MM4x (дата обращения: 25.03.2025).