Смешанное тревожно-депрессивное расстройство с позиции биопсихосоциальной модели. Видеозапись и обзор лекции

Климов Леонид Владимирович, к.м.н., старший научный сотрудник, врач-невролог Института цереброваскулярной патологии и инсульта «Федерального центра мозга и нейротехнологий» ФМБА России

С момента появления психиатрической нозологии в конце XIX века и до 1970-х годов тревога и депрессия рассматривались как проявления единого аффективного спектра [1]. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин не считал тревогу самостоятельным расстройством, полагая, что она является фундаментальной частью большинства психических заболеваний.

Это мнение подтверждается данными исследований: около 85% пациентов с депрессией испытывают выраженные симптомы тревоги, и примерно у 90% пациентов с тревогой присутствуют депрессивные симптомы. Коморбидность этих состояний встречается в любом возрасте и ассоциирована с более тяжелым течением, большей инвалидизацией, устойчивостью к лечению, повышенным риском суицида, и более серьезными психологическими, физическими, социальными нарушениями, чем любое из состояний по отдельности [2].

В клинических и эпидемиологических исследованиях тревога и депрессия демонстрируют значительное перекрытие симптомов. Диагностическая конверсия между тревожными и депрессивными расстройствами в долгосрочной перспективе достаточно вероятна, что позволяет рассматривать их как два полюса единого континуума, описываемого понятием «негативный аффект» [3]. Таким образом, перед врачом всегда стоит сложная задача – диагностировать и дифференцировать эти состояния.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство

Для случаев, когда разграничить тревогу и депрессию невозможно, был введен термин «смешанное тревожно-депрессивное расстройство» (mixed anxiety–depressive disorder). Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов тревоги и депрессии, достаточно выраженных, чтобы оправдать психиатрический диагноз, но ни один из синдромов не является явно преобладающим и при отдельном рассмотрении не соответствует полным диагностическим критериям синдромальной тревоги (например, генерализованной тревоги) или депрессивного расстройства (например, большого депрессивного расстройства) [4].

Опрос, проведенный Всемирной психиатрической ассоциацией и ВОЗ среди почти 5000 психиатров в 44 странах, показал, что смешанное тревожно-депрессивное расстройство является четвертой по частоте используемой диагностической категорией, но при этом входит в число категорий с наименьшей степенью соответствия или точности [5]. В России данный диагноз устанавливается реже, вероятно из-за диагностических трудностей.

Факторы риска смешанного тревожно-депрессивного расстройства в целом перекрываются с факторами риска тревожных расстройств и депрессии и включают:

наличие депрессии, тревожного расстройства или других расстройств настроения в личном или семейном анамнезе;
хронические стрессоры: высокая рабочая нагрузка, бремя ухода за близкими, финансовые трудности, академическое давление, постоянные конфликты в близких отношениях;
неблагоприятные жизненные события: жестокое обращение или пренебрежение в детстве, насилие со стороны интимного партнера, недавняя утрата близкого человека и др.;
черты характера: высокий уровень невротизма, перфекционизм, зависимость от внешнего одобрения, низкая толерантность к фрустрации;
отсутствие защитных факторов: социальная изоляция, низкий уровень воспринимаемой поддержки, проживание в одиночестве, нестабильные отношения;
проблемы со здоровьем и употребление психоактивных веществ: хроническая боль, эндокринные или неврологические заболевания, злоупотребление алкоголем, злоупотребление седативными или стимулирующими средствами;
психологические особенности: стойкое чувство безнадежности, негативное самовосприятие, выраженная самокритика, склонность к размышлениям вместо решения проблем.

Эти факторы не должны быть ярко выраженными – зачастую достаточно комбинации умеренных стрессоров в сочетании с чувствительным темпераментом, чтобы поддерживать смешанные тревожно-депрессивные симптомы.

В совокупности основные причины смешанного тревожно-депрессивного расстройства можно разделить на три группы – биологические, психологические и социальные. К биологическим факторам относят наследственную предрасположенность, наличие патологии у близких родственников, гормональные изменения у женщин, а также тяжелые заболевания внутренних органов. Психологические причины включают особенности личности, смерть близкого, развод, увольнение, длительное воздействие стресса, эмоциональные переживания и панические атаки. К социальным факторам относят конфликты, воспитание в неблагополучной семье, проявления домашнего насилия и сложности во взаимоотношениях с окружающими людьми.

Клинический случай

Пациентка М., 40 лет.

Работает в офисе, замужем, имеет двоих детей. Обратилась с жалобами на то, что «постоянно находится в напряжении и эмоционально истощена» и «чувствует себя подавленной» уже около трех месяцев.

При дальнейшем расспросе:

постоянное чувство нервозности, беспокойства и мышечного напряжения большую часть дней в неделю;
приступы сердцебиения, дрожь и ощущение, что она может потерять сознание при стрессе на работе или незначительных семейных конфликтах;
плохое настроение, потеря интереса к хобби, снижение аппетита, усталость; продолжает работать и заботиться о детях, хотя все ощущается как «хождение по грязи»;
трудности с засыпанием, частые ночные пробуждения с навязчивыми мыслями о финансах и страхом «сломаться и потерять работу».

Эпизоды тяжелой депрессии, тревожного расстройства, мании, психоза или злоупотребления психоактивными веществами в анамнезе отрицает.

Клиническая оценка

Пациентка выглядит слегка растрепанной, но готовой к сотрудничеству; поза напряженная, руки беспокойные. Настроение описывает как «усталое и тревожное». Аффект слегка сдержанный, но реактивный – она начинает плакать, когда говорит о предполагаемых неудачах на работе и дома.

В беседе отмечаются чрезмерные опасения по поводу ошибок, разочарования окружающих и смутные страхи серьезно заболеть, однако признаков бреда или галлюцинаций нет.

Когнитивные функции сохранны, хотя пациентка жалуется на плохую концентрацию и «отключение сознания» во время совещаний.

Суицидальные мысли отрицает, но признает, что иногда возникают фразы вроде «им было бы лучше без меня», которые ее пугают, и она старается их подавить.

Скрининговые опросники показали умеренные уровни тревоги и депрессии, но без достижения порогов для самостоятельного диагноза генерализованного тревожного расстройства или большого депрессивного эпизода.

Физикальное обследование и базовые лабораторные показатели – в норме.

Диагностические критерии

Для постановки диагноза одного учета факторов риска недостаточно. Необходимо, чтобы в течение 2 недель и более состояние пациента характеризовалось наличием симптомов как тревоги, так и депрессии чаще, чем периодами без симптомов. При этом ни один из наборов симптомов, рассматриваемый отдельно, не должен быть настолько тяжелым, многочисленным или стойким, чтобы оправдать диагноз депрессивного эпизода, дистимии или расстройства, связанного с тревогой и страхом. Депрессивное настроение или снижение интереса к деятельности должны сочетаться с дополнительными депрессивными симптомами, а также с множественными симптомами тревоги. Ключевым критерием является нарушение функционирования: симптомы должны приводить к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни. Кроме того, необходимо убедиться, что у пациента никогда не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые могли бы указывать на биполярное расстройство [6].

При диагностике дополнительно учитывают особенности жалоб: у пациента могут наблюдаться различные симптомы тревоги и депрессии, и нередко первоначально проявляются один или несколько физических симптомов, таких как усталость или боль. Дальнейшее обследование выявляет депрессивное настроение и/или выраженную тревогу.

Ключевыми диагностическими критериями смешанного тревожно-депрессивного расстройства являются плохое или грустное настроение, потеря интереса или удовольствия и выраженная тревога или беспокойство. Часто присутствуют нарушения сна, тремор, утомляемость или потеря энергии, сердцебиение, снижение концентрации внимания, головокружение, нарушение аппетита, суицидальные мысли или действия, сухость во рту, потеря либидо, напряжение и внутреннее беспокойство.

При оценке клинической картины важно учитывать одновременное присутствие тревожных и депрессивных симптомов без явного преобладания одного из них, а также выраженность характерных соматических и психологических признаков, которые являются первичными. Клинические проявления должны сохраняться не менее месяца. Еще один важный диагностический маркер – неадекватность реакции на стресс: эмоциональная и физиологическая реакция пациента не соответствует реальной степени угрозы или тяжести ситуации.

В МКБ-10 смешанное тревожно-депрессивное расстройство выделено под кодом F41.2 и относится к группе невротических заболеваний, подгруппе тревожных расстройств. В МКБ-11 ему соответствует шифр 6A73. Если симптомы депрессии или тревоги выражены более значительно, рекомендуется ориентироваться на критерии депрессивного эпизода (F32) или генерализованного тревожного расстройства (F41.1). При преобладании соматических жалоб в основу диагностики ложатся критерии «Необъяснимых соматических симптомов» (F45). Если в анамнезе имеются маниакальные эпизоды (возбуждение, повышенное настроение, ускоренная речь), следует рассматривать «Биполярное расстройство» (F31). При наличии эпизодов злоупотребления алкоголем или наркотиками используют алгоритмы диагностики расстройств, вызванных употреблением алкоголя (F10) или наркотиков (F11).

Этиология смешанного тревожно-депрессивного расстройства: биопсихосоциальная модель

В рамках смешанного тревожно-депрессивного расстройства выделяют три стадии. На первой появляются симптомы истощения защитных ресурсов: быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, чувствительность, нарушения сна и легкая тревожность. На второй усиливается тревожный эмоциональный фон, тревога нарастает, появляются соматические симптомы: нарушения сердечного ритма (учащение или замедление), перепады артериального давления, нарушения работы ЖКТ, повышенная потливость, чувство «кома в горле» или «камня в груди», затрудненное дыхание с ощущением нехватки воздуха. На третьей стадии, на фоне усиления этих симптомов, развивается апатия, утомляемость, сниженное настроение и отсутствие энергии, при этом тревога продолжает нарастать, самооценка падает, а восприятие будущего становится все более пессимистичным.

В биопсихосоциальной модели психических расстройств выделяют три компонента – биологический, психологический и социальный (Рис. 1). Модель предполагает, что биологические (физические), психологические (личностные) и социальные (средовые) факторы не существуют изолированно, а представляют собой части единой системы, динамические взаимосвязи которой имеют причинное значение для развития и течения заболеваний. Другими словами, каждое психическое расстройство в разной степени включает все три аспекта.

Компоненты смешанного тревожно-депрессивного расстройства в рамках биопсихосоциальной модели

Рисунок 1. Компоненты смешанного тревожно-депрессивного расстройства в рамках биопсихосоциальной модели.

Биологические компоненты включают генетические предрасположенности, а также приобретенные или имеющиеся физические дефекты. К психологическому компоненту относятся паттерны мышления, особенности поведения и копинг-стратегии, то есть способы, с помощью которых пациент привык преодолевать трудности. Социальный компонент определяется окружением человека – семьей, рабочей средой, культурологическими особенностями. Дополнительным компонентом является этический, связанный с духовностью и религиозностью.

Эта холистическая модель возникновения и течения психических расстройств была предложена в 1977 году Джорджем Энгелем и Джоном Романо из Рочестерского университета. Они утверждали, что для правильного понимания причин страданий пациента, выбора лечения и формирования готовности выполнять рекомендации врача необходимо учитывать биологические, психологические и социальные аспекты болезни. Энгель подчеркивал, что на уровне конкретного пациента, рассматриваемого как открытая система, различные уровни биопсихосоциальной иерархии оказывают взаимное влияние друг на друга, и итоговое состояние – болезнь или расстройство – формируется под воздействием множества факторов и не может быть предсказано в рамках линейных, редукционистских моделей.

Сторонники нового подхода выступали и против чрезмерной психологизации в понимании болезни. Предшествующая биопсихосоциальной модели психобиологическая концепция Адольфа Мейера рассматривала психические заболевания в контексте личной истории пациента, а не только в рамках диагностических категорий. Рой Гринкер ввел термин «биопсихосоциальный» еще в 1954 году. Разница между Гринкером и Энгелем заключалась в том, что Гринкер стремился подчеркнуть биологические аспекты психического здоровья, тогда как Энгель делал акцент на психосоциальных компонентах общего состояния здоровья.

Система «флагов» для оценки риска развития смешанного тревожно-депрессивного расстройства

Оценивать выраженность факторов риска позволяет система «флагов». Красные флаги отражают состояния, связанные с патологией внутренних органов и возможными травмами. Оранжевые флаги указывают на актуальные психические заболевания. Желтые флаги описывают реакцию дистресса и характерные копинг-стратегии. Синие флаги связаны с особенностями взаимодействия человека и его рабочей среды, а черные флаги отражают влияние социального окружения.

«Красные флаги» смешанного тревожно-депрессивного расстройства включают наследственность (наличие у родственников депрессии или тревоги), нарушения нейрохимии (низкий уровень серотонина, норадреналина и других медиаторов), гормональный дисбаланс (например, повышенный кортизол), а также физические заболевания, такие как гипотиреоз или сердечно-сосудистые патологии. При их выявлении необходимо оценить наличие соматических заболеваний, которые могли спровоцировать симптомы, назначить лабораторные исследования и при необходимости скорректировать медикаментозное лечение.

«Оранжевые флаги» являются эквивалентом «красных» флагов психического здоровья. Они предупреждают клинициста о серьезных психических нарушениях и требуют направления пациента к профильному специалисту. Оранжевые флаги могут указывать на чрезмерно высокий уровень дистресса, выраженные расстройства личности, посттравматическое стрессовое расстройство, злоупотребление наркотиками или алкоголем, то есть на зависимости или клиническую депрессию.

«Желтые флаги» смешанного тревожно-депрессивного расстройства включают негативные автоматические мысли, пессимистический взгляд на будущее, травмы, конфликты и тяжелый жизненный опыт, а также характерный стиль реагирования (избегание, перфекционизм, мышление по типу «все или ничего») и эмоциональную дисрегуляцию. При их выявлении следует использовать диагностические интервью и опросники, определять паттерны мышления и поведения и внедрять психотерапевтические методы, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и психодинамические подходы.

Основные диагностические критерии депрессивного эпизода включают пониженное или печальное настроение, утрату интересов или чувства удовольствия, снижение энергии и повышенную утомляемость. Дополнительные критерии включают снижение способности к концентрации внимания, идеи виновности и самоуничижения, снижение самооценки и неуверенность в себе, мрачное видение будущего, нарушения аппетита, нарушения сна, а также суицидальные мысли или действия. Для тяжелой депрессии необходимо наличие трех основных и четырех дополнительных критериев. Для депрессии средней степени тяжести – двух основных и трех дополнительных критериев, для легкой – двух основных и двух дополнительных.

«Синие и черные флаги» включают низкий уровень социальной поддержки или изоляцию, финансовые трудности, проблемы на работе, конфликты в семье или обществе, травматические события и острые стрессовые ситуации. При их выявлении необходимо анализировать социальный контекст пациента, вовлекать его в социальные и психологические программы и разрабатывать план улучшения социальной среды и поддержки.

У рассматриваемой пациентки можно говорить о легком или среднем эпизоде депрессии, поскольку у нее отмечались печальное настроение, утрата чувства удовольствия и снижение энергии, при этом сохранялась способность выполнять повседневные обязанности, то есть не было полной утраты активности. Дополнительно наблюдались постоянное изматывающее ощущение напряжения в течение дня, нарушения сна и головные боли.

Таким образом, у нее присутствовали три дополнительных симптома, соответствующие депрессии средней степени выраженности. Тревожные и депрессивные симптомы наблюдались одновременно в течение нескольких месяцев. Оба комплекса симптомов вызывали выраженный дискомфорт и приводили к функциональным нарушениям, включая снижение работоспособности, социальную изоляцию и напряженные семейные отношения.

Ни одна из групп симптомов не является явно доминирующей, и критерии для конкретных расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство или большое депрессивное расстройство, не полностью соблюдены. Учитывая эти особенности и опираясь на критерии МКБ-10/МКБ-11, пациентке можно установить диагноз смешанного тревожно-депрессивного расстройства.

В амбулаторной практике для выявления тревоги и депрессии часто используют клинические шкалы, например Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Она оценивает состояние за последние 7 дней (иногда формулируется как «прошлая неделя»). Баллы по тревоге и депрессии не суммируются, поэтому каждую подшкалу необходимо рассматривать отдельно. Рекомендуется, чтобы пациент заполнял опросник до приема – это экономит время и снижает влияние беседы на ответы. При повторных визитах следует использовать ту же шкалу для оценки динамики, обращая внимание не только на пороговые значения, но и на изменение ≥3–4 баллов по каждой подшкале.

Как проводить клиническую оценку с помощью шкалы HADS

Краткий инструктаж (1–2 минуты):

«Перед вами опросник из 14 утверждений – часть про тревогу, часть про настроение».
«На каждое утверждение есть 4 варианта ответа – выберите тот, который лучше всего описывает ваше состояние за последнюю неделю».
«Не думайте слишком долго – первая реакция обычно самая точная».
«Заполните, пожалуйста, самостоятельно, не обсуждая ни с кем; постарайтесь уложиться в 10–15 минут».

Интерпретация:

0–7 баллов – норма (клинически значимой тревоги/депрессии нет)
8–10 баллов – субклинически выраженные симптомы
≥11 баллов – клинически выраженная тревога/депрессия

Примеры интерпретации:

Тревога 12, депрессия 4 – клинически выраженная тревога, депрессии нет.
Тревога 9, депрессия 10 – субклинически выраженные тревога и депрессия, возможное СТДР, требуется клиническое интервью.

Клинические примеры

1. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство

Иван, 32 года, офисный сотрудник.

Уже около четырех месяцев отмечает постоянное чувство напряжения и подавленности.
Переживает из-за работы и отношений, но выраженной паники нет.
Настроение снижено, однако он продолжает работать, общается с коллегами, иногда получает удовольствие от игр или прогулок.
Небольшие нарушения сна, трудности с концентрацией, эпизодическое чувство безнадежности, но нет выраженной заторможенности, значительной потери веса или полной утраты интересов.
Тревога проявляется мышечным напряжением, «комом в горле», учащенным сердцебиением в стрессовых ситуациях, но частых панических атак нет.

Ни один из наборов симптомов не достигает критериев полного эпизода генерализованного тревожного расстройства или большой депрессии.

2. Большое депрессивное расстройство с тревожным расстройством

Депрессия

В течение последних шести недель у пациента отмечается выраженное снижение настроения почти весь день, почти каждый день.
Почти полностью исчез интерес к хобби, перестал играть в любимые игры, избегает встреч с друзьями.
Выраженные нарушения сна: просыпается в 4–5 утра и не может заснуть; сниженный аппетит; потеря 5 кг за месяц.
Сильное чувство вины («я ничего не стою», «подвожу всех»), замедленное мышление и речь, трудности с концентрацией даже на простых задачах.

Тревога

Почти постоянное напряжение, ощущение внутренней дрожи.
Страх, что «произойдет что-то ужасное» – потеряет работу, серьезно заболеет, «сойдет с ума».
Трудно думать о чем-то, кроме тревожных мыслей; периодически боится, что «не выдерживает» и теряет контроль.

Критерии большого депрессивного эпизода соблюдены (не менее пяти симптомов, включая сниженное настроение и/или ангедонию). Тревога проявляется как напряженность, страх катастрофы и ощущение потери контроля.

Терапия смешанного тревожно-депрессивного расстройства

При выборе терапевтической стратегии важно вовлекать пациента в процесс лечения, переводя его в позицию активного участника. В современной модели здравоохранения пациент перестает быть «жертвой обстоятельств» и становится партнером врача – это так называемая контрактная модель, противоположная патерналистической модели XX века, когда ответственность за здоровье полностью возлагалась на медицинских работников.

Терапия смешанного тревожно-депрессивного расстройства представляет собой многофакторный и многоэтапный процесс. Она включает фармакотерапию, направленную на стабилизацию обмена нейромедиаторов, и психотерапию, прежде всего КПТ, имеющую прочную доказательную базу при лечении невротических расстройств. Дополнительно могут применяться методы гипнотерапии.

Медикаментозное лечение направлено на коррекцию обмена нейромедиаторов, участвующих в патогенезе тревоги и депрессии. Ключевым из них является серотонин. Постсинаптические 5-HT_1A-рецепторы к серотонину обнаружены в структурах, вовлеченных в регуляцию настроения, когнитивных функций и памяти. Эффект молекул, действующих через эти, варьирует в зависимости от области их локализации, что, вероятно, связано с различиями в региональном рецепторном резерве. Поэтому критически важно достичь баланса между пре- и постсинаптическими 5-HT_1A-рецепторами, чтобы получить желаемый терапевтический эффект [7].

Рядом работ показана роль 5-HT_1A-рецепторов в формировании тревоги. Исследования на животных выявили повышенную тревожность у мышей с инактивированными (knockout) 5-HT_1A-рецепторам в коре и лимбической системе – зонах, вовлеченных в патогенез тревожных расстройств. Нейроэндокринные тесты и данные функциональной МРТ также демонстрируют снижение функции и связывание этих рецепторов у пациентов с паническим расстройством [7].

С учетом нейрохимических особенностей патогенеза тревоги и депрессии перспективным является использование атипичного нейромодулирующего анксиолитика третьего поколения класса азапиронов (АТХ-класс N05BE) буспирона (Спитомин), обладающего двойным механизмом действия [8–10]. С одной стороны, буспирон как частичный селективный агонист модулирует 5-HT_1A-серотониновые рецепторы, уменьшая тревожность, моторное напряжение, вегетативные нарушения, нормализуя настроение и сон, а также улучшая способность к переключению внимания. С другой стороны, он выступает антагонистом D2-дофаминовых рецепторов, повышая скорость их возбуждения, что способствует улучшению когнитивных и сексуальных функций (Рис. 2) [11,12].

По анксиолитической активности буспирон сопоставим с бензодиазепинами, однако его эффект развивается постепенно [10,13]. В отличие от бензодиазепинов буспирон не вызывает избыточной сонливости, седации, привыкания и зависимости, не потенцирует вызванную алкоголем депрессию ЦНС, а также усиливает антидепрессивное действие и уменьшает побочные эффекты СИОЗС [11,14–16].

Рисунок 2. Механизм действия и эффекты буспирона (Спитомин).

Буспирон применяется для лечения состояний, сопровождающихся тревогой, для терапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР), а также в комбинации с антидепрессантами в качестве дополнительной терапии депрессивных расстройств [11]. Рекомендуемая начальная доза составляет 15 мг с последующей постепенной титрацией до 20–30 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Терапевтический эффект развивается постепенно и обычно отмечается через 7–14 дней от начала лечения [11,17].

Эффективность препарата подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. В частности, длительная терапия буспироном (15–30 мг/сут) в течение одного года у пациентов с ГТР умеренной и тяжелой степени (HAM-A≥18) продемонстрировала его безопасность и эффективность [18]. В большинстве случаев нежелательные явления наблюдались в первый месяц терапии: тошнота (11%), головокружение (12.9%), легкая головная боль (7.7%), стенокардия (8.3%). К третьему месяцу их частота снижалась вдвое. Выраженность тревоги также уменьшалась в два раза к третьему месяцу и в три раза к двенадцатому, что подтверждает стабильность терапевтического эффекта на протяжении всего периода лечения. При резком прекращении терапии спустя шесть месяцев синдрома отмены не наблюдалось.

Буспирон может использоваться как усилитель антидепрессивной терапии. Показано, что добавление буспирона (20–30 мг/сут) к СИОЗС или трициклическим антидепрессантам у пациентов с большим депрессивным расстройством, не ответивших на лечение в течение более чем шести недель, приводило к двукратному снижению выраженности депрессивных симптомов. Полная или частичная ремиссия наблюдалась у 59% пациентов, принимавших СИОЗС, и у 63% пациентов, принимавших кломипрамин [15]. Это сопровождалось снижением суммы баллов по шкале общего клинического впечатления на 64%. При комбинированной терапии не отмечено серьезных побочных явлений: 79% участников, продолжавших лечение еще четыре месяца в рамках длительного наблюдения, не сообщили о возникновении нежелательных реакций.

Помимо терапии, ключевым компонентом ведения пациентов с психическими расстройствами является профилактика. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство чаще связано не с «особым» течением заболевания, а с сочетанием поддерживающих факторов: затяжным стрессом, отсутствием лечения, неадаптивными стратегиями совладания, соматическими и социальными проблемами. Раннее выявление и полноценная диагностика являются ключевыми предикторами благоприятного исхода. Пациента следует обучать работе с поддерживающими стрессорами и коррекцией образа жизни. Если тревога и подавленность уже нарушают повседневное функционирование, необходимо начинать терапию. Психотерапия (КПТ, КПТ-ориентированные подходы, схема-терапия, межличностная терапия) остается базовым инструментом лечения и должна быть длительной – не менее 12–16 сеансов.

В рамках фармакотерапии важна приверженность: лечение нельзя прекращать при первых улучшениях. При первом эпизоде терапия должна продолжаться минимум шесть месяцев, а при рецидивах или хроническом течении – от одного до двух лет и дольше, по решению врача.

Список литературы

Shorter E. How everyone became depressed: the rise and fall of the nervous breakdown. Oxford: Oxford University Press; 2013.
Gorman JM. Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depress Anxiety. 1996;4(4):160–168.
Stein DJ. Anxiety symptoms in depression: clinical and conceptual considerations. Medicographia.
World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision (ICD-10) Geneva: World Health Organization; 1992.
Paykel E., Andrade L.H., Njenga F., Phillips M.R. Changes needed in the classification of depressive disorders: options for ICD-11. World Psychiatry. 2012.
МКБ-11, http://id.who.int/icd/entity/314468192
Guzman F. [электронный ресурс], http://psychopharmacologyinstitute.com/cns-receptors/5-ht1a-receptors/
Neppe Vm. The clinical neuropharmacology of buspirone. Innovative Psychopharmacotherapy. New York: Raven Press. 1989;35–57.
Справочник РЛС: https://www.rlsnet.ru/pharm-groups/anksiolitiki-109
Инструкция по медицинскому применению ЛП Спитомин (таблетки), РУ ПN013159/01.
ОХЛП Спитомин (таблетки), РУ ЛП-№(004548)-(РГ-RU).
Быков Ю.В., Беккер Р.А. Буспирон в практике врача-психиатра: только ли анксиолитик? Психиатрия и психофармакотерапия. 2017;19(5):32–52.
Goldberg Hl., Finnerty Rj. The comparative efficacy of buspirone and diazepam in the treatment of anxiety. Am J Psychiatry. 1979;136:1184–1187.
Newton R.E., Marunycz J.D., Alderdice M.T., Napoliello M.J. Review of the side-effect profile of buspirone. Am J Med. 1986;80(3B):17–21.
Dimitriou E.С. Buspirone augmentation of antidepressant therapy. J Clin Psychopharmacol. 1998;18(6):465–9.
Landen M. Effect of Buspirone on Sexual Dysfunction in Depressed Patients Treated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors.. Journal of Clinical Psychopharmacology. 1999;19:268–271.
ГРЛС: https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=%d0%b1%d1%83%d1%81%d0%bf%d0%b8%d1%80%d0%be%d0%bd&lf=&TradeNmR=&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0&regtype=1%2c6&pageSize=10&order=Registered&orderType=desc&pageNum=1
Rakel R.E. Long-term buspirone therapy for chronic anxiety: a multicenter international study to determine safety. South Med J. 1990;83:194–8.