Адаптация к стрессу. Как остаться здоровым в нездоровом мире. Видео и обзор лекции

Чутко Леонид Семенович, профессор, заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации, руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой Российской академии наук, доктор медицинских наук, невролог, психотерапевт.

Большинство людей в мире регулярно сталкиваются со стрессом. Так, о переживании одного или более травматических событий за всю жизнь сообщают 69% населения планеты. Однако стресс – это не просто «состояние повышенного напряжения» (У. Кеннон). Согласно теории стресса Г. Селье, стресс представляет собой «общий адаптационный синдром» или неспецифический ответ на любые воздействия среды и проявляется как напряжение организма, направленное на приспособление и преодоление возникших трудностей. Таким образом, именно реакция на стрессогенные факторы оказывает негативное влияние на состояние человека.

Как формируется ответ на стресс, можно ли к нему адаптироваться, и где проходит грань между реорганизующим и дезорганизующим влиянием стрессоров на состояние человека, – эти вопросы рассмотрены в обзоре лекции Леонида Семеновича Чутко, доктора медицинских наук, профессора, заведующего лабораторией коррекции психического развития и адаптации, руководителя Центра поведенческой неврологии Института мозга человека имени Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, врача- невролога и психотерапевта.

Г. Селье утверждал, что первым этапом реакции на стресс является тревога, направленная на мобилизацию энергетических ресурсов организма, и запуск гомеостатического, а впоследствии физиологического и эмоционального регулирования первичного ответа. Далее, на стадии устойчивого сопротивления или резистентности, в зависимости от индивидуальных особенностей человека происходит реорганизация (эустресс, продуктивная мобилизация) или дезорганизация (дистресс, разрушение целенаправленной активности) поведения. Реорганизации, или эустрессу, способствуют положительный эмоциональный фон, опыт решения подобных проблем в прошлом и позитивный прогноз на будущее, одобрение действий индивидуума со стороны социальной среды и наличие достаточных ресурсов для преодоления стресса. Предикторами дезорганизации или дистресса служат недостаток нужной информации, негативный прогноз ситуации, чувство беспомощности перед возникшей проблемой, чрезмерная сила стресса (превышающая адаптационные возможности организма) и большая продолжительность стрессорного воздействия, приводящая к истощению адаптационного ресурса. Вместе с этим важную роль в определении вектора реакции на стресс и его оценке играет уровень неопределенности (множественность суждений, неточность и неполнота информации, вероятность развития событий в разных направлениях, неструктурированность, противоречивость или дефицит информации, изменчивость ситуации). При интенсивном и/или длительном воздействии стрессогенных факторов на стадии истощения могут развиваться психосоматические патологии и личностные деформации (Рис. 1).

Рисунок 1. Концепция стресса по Г. Селье (1936 г).

В формировании неспецифической реакции на стресс ключевую роль играют центры гуморальной и вегетативной регуляции, в том числе гипоталамо-гипофизарная система и вегетативная нервная система, кора надпочечников и т.п. (Рис. 2). При этом, на уровне биологической реакции физиологическая картина стресса качественно не отличается при положительных и отрицательных эмоциях.

Рисунок 2. Физиологические механизмы стресса.

В последние десятилетия все чаще употребляется термин «аллостаз» или активный процесс поддержания гомеостаза. При слишком длительном пребывании организма в готовности к стрессу или под воздействием хронического стресса формируется аллостатическая нагрузка.

На нейрональном уровне центральным звеном, участвующим в формировании ответа на стресс, в том числе реакций страха и тревоги, является миндалина. В отличие от корковых структур – дорсомедиальной префронтальной коры (мониторинг ошибок, оценка окружающей реальности), дорсолатеральной префронтальной коры (регуляция внимания и мыслей), правой нижней префронтальной коры (подавление нежелательных действий) и вентромедиальной префронтальной коры (регуляция эмоций), – которые участвуют в регуляции общей активности и бодрствования организма в нестрессовых ситуациях, наиболее активное вовлечение миндалины происходит именно в ответ на интенсивное воздействие стресса.

Помимо вегетативного компонента ответ на стресс включает в себя реакцию, опосредованную когнитивной оценкой угрозы и ассоциированными защитными процессами. Р. Лазарус определял стресс как продукт когнитивных процессов, образа мыслей и оценки ситуации, знания собственных возможностей (ресурсов), степени обученности способам управления и стратегии поведения в экстремальных условиях, их адекватному выбору. Это отчасти объясняет факт того, что в период пандемии у пожилых людей уровень эмоционального благополучия был в среднем выше, они

чувствовали себя менее стрессированными и ощущали меньше угроз, в то время как для более молодых взрослых был характерен более высокий риск одиночества и дистресса.

Диагностика и особенности стресс-ассоциированных расстройств

Устойчивость и длительность ответа на стресс зависят от индивидуальных особенностей человека и характера стрессогенного воздействия. Согласно методике определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Т. Холмса и Р. Раге, наиболее сильными стрессогенными факторами являются неблагоприятные семейные события (например, смерть супруга или супруги, которым присваивается 100 баллов по степени стрессогенности) и личное здоровье (травма или болезнь), в то время как социальные факторы, например, реорганизация на работе или изменения финансового положения, оказывают хоть и явный, но немного менее значимый стрессогенный эффект (Таблица 1).

Таблица 1. Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Т. Холмса и Р. Раге

Острая реакция на стресс (F43.0) развивается у человека в ответ на необычный физический или психический стресс и обычно стихает через несколько часов или дней, т.е. является преходящим расстройством. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР; F43.1) представляет собой отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие у людей, переживших травмирующее событие (которое является в высшей степени травмирующим практически для любого человека). При ПТСР эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях (flashback), мыслях или кошмарных снах.

На фоне хронического стресса или последствий острого стресса могут развиваться расстройства адаптации (6B43 по МКБ-11), которые сопровождаются эмоциональными, поведенческими, когнитивными и соматическими нарушениями. На фоне пандемии частота расстройств адаптации в популяции выросла на 22% -37%. Одним из основных эмоциональных проявлений расстройств адаптации являются тревожные расстройства. Они сопровождаются хроническим неконтролируемым беспокойством, чувством постоянной нервозности, ощущением дрожи и мышечного напряжения, тягостной неопределенностью и руминациями («пережевывания» или застревание на негативных эмоциях). Когнитивные проявления стресса включают нарушения внимания (повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, нарушение переключаемости (гиперфиксация), тугоподвижность), памяти (ухудшение запоминания, например, требуется многократное повторение), речи (ухудшение артикуляции, например, «проглатывание» слогов, увеличение количества слов-паразитов, междометий) и мышления (сохраняются только самые простые мыслительные операции, «теряется» чувство юмора). Среди наиболее соматических проявлений расстройств адаптации, в частности тех, которые наблюдались на фоне пандемии, у пациентов чаще всего встречаются липотимии (ощущение дурноты, предобморочные состояния, несистемное головокружение), миалгии, одышка и астения.

Другим распространенным следствием длительного и/или интенсивного стрессогенного воздействия является неврастения (F.48.0 по МКБ-10). Критериями постановки данного диагноза являются:

1. Повышенная утомляемость, физическая усталость, общая слабость после незначительной умственной или физической нагрузки.
2. По меньшей мере 2 из следующих симптомов:
   • мышечные боли
   • головокружение
   • головные боли напряжения
   • нарушения сна
   • неспособность расслабиться
   • раздражительность
   • диспепсия
3. Вторичные и не выраженные подавленность и тревожность.

Помимо этого, для неврастении характерна психическая гиперестезия – выраженное ощущение утомления и повышенная интенсивность сенсорного восприятия внешних раздражителей и телесных ощущений (тесная одежда, звук капающей воды и т.п.).

У пациентов с низкой стрессоустойчивостью также более выражена астения и влияние головной боли на состояние человека при одинаковой ее интенсивности (Таблица 2).

Таблица 2. Клинико-психологическая оценка состояния пациентов с астенией (Чутко Л.С. и соавт., 2021)

р<0.1 – достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; # – p<0.05 – достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в подгруппе 1; ## – p<0.01 – достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в подгруппе 1.

Интенсивное переживание стресса, особенно в отсутствие возможности эксплицитной реакции на него («ступор» вместо реакции «бей или беги») повышает вероятность развитие ассоциированных со стрессом соматических патологий. Телесный дистресс проявляется выраженными физиологическими симптомами, такими как учащенное сердцебиение, неприятные ощущения и боли в области сердца, побледнение или покраснение кожных покровов, чувство нехватки воздуха, эпизоды учащенного дыхания, головокружения несистемного характера, липотимические (предобморочные) состояния, а также соматоформными расстройствами и вегетососудистой дистонией. Распространенность телесного дистресса может достигать 16% (по данным популяции взрослых жителей Дании).

Каждый пятый житель планеты хотя бы раз в год и 90% людей за всю жизнь испытывают адаптационную инсомнию – нарушения сна, связанные с воздействием идентифицируемого стрессового фактора, с момента окончания действия которого должно пройти не более 3-х месяцев. Это состояние сопровождается увеличением количества пробуждений, времени бодрствования, а также длительности и представленности первой стадии сна.

Особый интерес представляет так называемый флорентийский синдром, или синдром Стендаля, – похожий на паническую атаку симптомокомплекс, при котором люди внезапно чувствуют учащенное сердцебиение, затруднение дыхания, дискомфорт в груди, ощущение того, что они находятся на грани обморока и, вследствие этого, смутное чувство нереальности, в частности при интенсивных эстетических переживаниях. Частыми симптомами флорентийского синдрома являются плач, немотивированное чувство вины, тоска, нарушения мышления, восприятия звуков, цветов и окружающей среды в целом.

Терапия постстрессовых расстройств

Для лечения постстрессовых расстройств используются препараты трех классов: анксиолитики, антидепрессанты и нейропротекторные средства. Дневные анксиолитики группы неклассических (атипичных) бензодиазепинов, например, тофизопам (Грандаксин), могут использоваться для лечения хронических астенических и стресс-ассоциированных состояний и для эпизодического купирования симптомов тревоги и психоэмоционального напряжения – в этом случае препарат принимается однократно (1-2 таблетки, 50-100 мг). При курсовом лечении Грандаксин назначают от 1 до 3 раз в день по 1-2 таблетки (общая суточная доза – от 50 до 300 мг, максимальная суточная доза – 300 мг). Постепенное повышение дозы обычно не требуется — лечение можно начинать сразу с необходимой дозы, т.к. препарат хорошо переносится и во время его приема обычно не наблюдается уменьшение активности и психического бодрствования.

Эффективность тофизопама как средства терапии постстрессовых расстройств обусловлена наличием у него, в дополнение к анксиолитическому, вегетокорригирующего эффекта. Вместе с этим препарат не оказывает седативное действие и не вызывает миорелаксацию, привыкание и зависимость (Рис. 3).

Рисунок 3. Отличие тофизопама (Грандаксин) от классических бензодиазепинов (БЗД).

Эффективность Грандаксина показана в ряде исследований. Так, у неврологических больных с тревожными расстройствами Грандаксин оказывал выраженный противотревожный эффект и приводил к достоверному снижению реактивной тревоги (Таблица 3).

Таблица 3. Эффект терапии Грандаксином тревожных расстройств у неврологических больных. Данные из Агамамедова И.Н., Никитина Т.Е. Тофизопам: терапия тревоги у пациентов неврологического профиля // Медицинский совет. 2016. №11.

Применение Грандаксина у пациентов с постковидным синдромом с нарушениями психоэмоционального фона приводило к снижению тревоги в более чем 3 раза (Рис. 4) и к снижению соматовегетативных последствий более чем 2.5 раза (Рис. 5).

Рисунок 4. Динамика психических проявлений тревоги в процессе лечения препаратом Грандаксин. Данные из Александрова Е.А. и соавт. Возможности дневных анксиолитиков в коррекции остаточных неврологических проявлений COVID-19. Медицинский совет. 2021. №12.

В частности, в 2.5 раза уменьшались соматические мышечные симптомы, и в 2 раза – желудочно-кишечные, вегетативные, соматические сенсорные, сердечно-сосудистые и урогенитальные симптомы (Рис. 5).

Рисунок 5. Динамика соматических проявлений тревоги в процессе лечения препаратом Грандаксин. Данные из Александрова Е.А. и соавт. Возможности дневных анксиолитиков в коррекции остаточных неврологических проявлений COVID-19. Медицинский совет. 2021. №12.

Грандаксин может назначаться как врачами психиатрического профиля, так и специалистами первичного звена. Выписывается на «простом» рецепте, форма 107-1/у.

Помимо фармакотерапии важную роль в лечении стресс-ассоциированных расстройств играет психотерапия. При этом, эффективность лечения зачастую определяется личностными особенностями пациента, в частности, «жизнестойкостью», которую возможно усилить в процессе психотерапии. Согласно концепции «3С», жизнестойкость характеризует способность личности выдерживать стрессовую ситуацию, сохраняя внутреннюю сбалансированность и не снижая успешность деятельности. Компоненты жизнестойкости развиваются в детском и в подростковом возрасте, и их развитие зависит от отношений родителей с ребенком. Основными компонентами жизнестойкости являются:

• Вовлеченность (commitment) – убежденность человека, в том, что вовлеченность в реальную действительность дает ему возможность найти в ней интересное и важное для себя. «Вовлеченный» человек отличается обязательностью, т.е. приверженностью к выполнению намеченных действий, активным участием.
• Контроль (control) – ощущение реального контроля событий своей жизни; пусть даже это влияние не абсолютно. Противоположность — ощущение собственной беспомощности.
• Принятие вызова (challenge) – убежденность человека в том, что все, что с ним происходит, необходимо для его развития, поскольку дает ему опыт как положительный, так и отрицательный. Такой человек склонен рассматривать изменения окружающей обстановки как вызов, а не как угрозу своему благополучию.

Немаловажную роль в формировании устойчивости к стрессу играет и социальная поддержка – материальная, эмоциональная (любовь или забота) и информационная (нужная информация или своевременный совет). Вместе с этим пациенту крайне важно «очертить» собственный «круг влияния» – проблемы, на которые человек может повлиять или изменить отношение к ним, и «круг забот» – все, что беспокоит, тревожит, заставляет переживать, однако находится вне зоны личного контроля (например, политика, погода). В центре «круга влияния и забот» становится сам пациент, его настроение, ощущения, выбор и решения (Рис. 6).

Рисунок 6. Круги влияния и забот.

Отличным терапевтическим эффектом могут обладать и вспомогательные методы, такие как «заземляющие объекты», например, мягкая игрушка, которая будет ассоциироваться со спокойствием и находиться рядом. Особенно благотворно на психологическое состояние влияют физические и дыхательные практики. Например, крайне эффективной является такая терапевтическая методика как дыхательная релаксация, которая включает:

• Мобилизующее дыхание – удлиненный глубокий вдох (4 сек.), пауза длительностью в половину вдоху (2 сек.), затем короткий, громкий, энергичный выдох (2 сек.). Длительность вдоха превышает выдох приблизительно в два раза.
• Успокаивающее дыхание – медленный глубокий вдох через нос, пауза в полвдоха, затем выдох длительностью в два вдоха.

Мобилизовать и успокоить себя с помощью дыхания необходимо уметь в любой ситуации и обстановке. Обычно эффект дают уже четыре такта дыхания. Количество таких тактов определяется индивидуально в зависимости от тренированности и состояния в конкретный период времени.