Пациент с тревогой на приеме у невролога. Видеозапись и обзор лекции

Киселёв Дмитрий Владимирович, к.м.н., доцент кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ЯГМУ

Тревожные расстройства представляют собой наиболее распространенную форму психической патологии. Согласно эпидемиологическим данным, различные формы патологической тревоги в течение жизни отмечаются более чем у трети населения, составляя в среднем 33.7% [1]. При этом женщины страдают тревожными расстройствами в два раза чаще мужчин, а пик заболеваемости приходится на средний возраст [2]. Особенно тревожит отчетливая тенденция к увеличению числа пациентов с тревожными расстройствами в общемедицинской практике, где их доля достигает 40–60% [2].

Природа тревоги

Как базовая биологическая реакция тревога играет ключевую роль в обеспечении выживания индивида. В условиях реальной физической угрозы она запускает реактивные изменения в эмоционально-аффективной, мотивационной, вегетативной, мышечной и эндокринной системах, мобилизуя ресурсы организма для преодоления опасности. Однако в случае патологической тревоги данная реакция теряет адаптивный характер.

Патологическая тревога имеет ряд отличительных особенностей. Во-первых, она чаще связана не с реальной, а с воображаемой угрозой, а ее выраженность не соответствует значимости ситуации. Во-вторых, она сопровождается чувством беспомощности, ожиданием катастрофы и физически истощающим предчувствием неприятностей. В-третьих, она отличается высокой продолжительностью и интенсивностью, что приводит к существенному снижению качества жизни. Наконец, патологическая тревога часто проявляется в виде конкретных психопатологических синдромов, требующих клинического вмешательства [3].

Таким образом, для патологической тревоги характерны полиморфные проявления, затрагивающие как психическую сферу, так и соматические функции. Среди нейропсихических нарушений наиболее часто отмечаются беспокойство, раздражительность и нетерпеливость, сопровождающиеся ощущением внутренней напряженности и неспособности расслабиться. Пациенты описывают состояние как «пребывание на грани срыва», которое сочетается со страхом потери контроля, постоянным ожиданием негативных событий и сомнениями в правильности своих действий. В когнитивной сфере пациенты отмечают трудности концентрации, снижение памяти и заметное падение продуктивности в профессиональной деятельности. Кроме того, при тревожных расстройствах нередко наблюдаются нарушения базовых биологических мотиваций, таких как сон, аппетит, жажда и сексуальное влечение [3].

Ключевую роль в патогенезе тревожных расстройств играет дисбаланс между лимбической системой, в частности миндалиной, отвечающей за «физиологический» аспект тревоги, и префронтальной корой, регулирующей ее «когнитивный» компонент [4]. На нейрохимическом уровне развитие тревожных расстройств связано с нарушениями в системах серотонина и ГАМК, а также дисбалансом нейропептидов, включая кортикотропин-рилизинг фактор, галанин, окситоцин, вазопрессин и нейропептид Y. Рядом исследований также показана роль оксида азота в модуляции тревожных реакций [4–6].

«Спутники» тревоги

Соматовегетативные симптомы тревоги проявляются в виде функциональных расстройств. Со стороны кардиоваскулярной системы это могут быть прекардиальные боли, ощущение пульсации, сердцебиение и подъемы артериального давления. Со стороны респираторной системы характерны симптомы гипервентиляции, включая чувство нехватки воздуха и удушье. Гастроинтестинальные нарушения представлены диспепсией, абдоминальными болями, метеоризмом, запорами и диареей. В урогенитальной сфере пациенты могут сообщать о поллакиурии, цисталгии, зуде и боли в аногенитальной области, а также диспареунии [3]. Особого внимания в этой связи заслуживают частые перекрестные синдромы (overlap-syndromes), при которых тревожные расстройства сочетаются с органической патологией. Так, тревога может выступать как независимый фактор прогрессирования соматических, в частности сердечно-сосудистых заболеваний, повышая риски инфаркта миокарда, инсульта и других осложнений.

Неврологические проявления тревоги включают функциональные когнитивные нарушения и хронические болевые синдромы. У пациентов могут наблюдаться невестибулярное головокружение, предобморочные состояния, нечеткость зрения, звон в ушах, парестезии, центральный субфебрилитет, нарушения сна, «волны жара и холода», акрогипотермия, акрогипергидроз, мышечное напряжение, миокимии и тремор [3,7]. Когнитивные симптомы при тревожных расстройствах нередко становятся поводом для ипохондрических опасений. Пациенты жалуются на нарушения памяти и трудности концентрации, снижение работоспособности, сложности с переключением между задачами и принятием решений. Постоянная сонливость и страх развития сопутствующих заболеваний дополнительно усугубляют тревожное состояние. Подобная полиморфность симптоматики напоминает притчу о слоне и шести слепых мудрецах: тревога затрагивает множество систем, но у каждого пациента доминируют проявления со стороны одной из них.

Оценка когнитивных функций у пациентов с тревожными расстройствами основывается на использовании стандартизированных методик, таких как таблицы Шульте и SDMT-тест (Symbol Digit Modalities Test), которые позволяют выявить субъективные и легкие когнитивные нарушения [9,10]. Когнитивная дисфункция при тревожных расстройствах проявляется преимущественно в трех сферах: (1) нарушения внимания и исполнительных функций (включая планирование, мониторинг и принятие решений), (2) расстройства памяти, а также (3) когнитивный и метакогнитивный дефицит [9]. В патогенезе когнитивной дисфункции при тревожных расстройствах участвуют те же структуры, что и в патогенезе самой тревоги: миндалина, отвечающая за «генерацию» тревожных реакций, гиппокамп, участвующий в процессах памяти, и префронтальная кора, обеспечивающая контроль когнитивных функций. При тревожных расстройствах повышенная активность миндалины нарушает нормальное функционирование гиппокампа и лобных отделов, что приводит к характерным когнитивным нарушениям [9].

Современные исследования показывают тонкую взаимосвязь между различными формами тревожных расстройств и дисфункцией специфических мозговых структур головного мозга. При паническом расстройстве в патологический процесс вовлекаются преимущественно миндалевидное тело, гиппокамп, таламус, ствол мозга и лобная кора. Социофобия характеризуется нарушением взаимодействия между миндалевидным телом и префронтальной корой. В случае генерализованного тревожного расстройства (ГТР), преобладающую играют изменения в работе миндалевидного тела и медиальной префронтальной коры. Обсессивно-компульсивное расстройство связано с дисфункцией таламо-кортико-стриарной петли с вовлечением орбитофронтальной коры и передней поясной извилины с возможным участием теменной и затылочной областей. Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется нарушением работы миндалевидного тела, медиальной префронтальной коры и гиппокампа (Рис. 1).

Рисунок 1. Структуры головного мозга, задействованные в патогенезе тревожных расстройств и когнитивной дисфункции. ГТР – генерализованное тревожное расстройство. ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство; ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство.

Одним из факторов, усугубляющим когнитивную дисфункцию при аффективных нарушения, являются расстройства сна, которые выявляются у 80% пациентов с тревожными расстройствами. Инсомния может как предшествовать развитию тревоги, так и формироваться в рамках уже существующего тревожного расстройства. Хроническое ограничение ночного сна закономерно приводит к ухудшению запоминания новой информации, снижению способности к принятию взвешенных решений и появлению дезадаптивных поведенческих реакций [10,11].

Среди пожилых пациентов особую клиническую значимость представляет связь между персистирующей тревогой и развитием нейродегенеративных заболеваний. Так, хроническая тревога повышает вероятность развития болезни Альцгеймера в 2.5 раза как у когнитивно сохранных пожилых людей, так и у пациентов с амнестическим типом умеренных когнитивных нарушений. Этот эффект, вероятно, реализуется через два основных механизма: угнетение нейрогенеза в гиппокампе и нарушение клиренса бета-амилоида в условиях хронического недосыпания [12–14].

Неспецифические боли в спине – еще один частый «спутник» тревожных расстройств, в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз, при этом болевой синдром значительно уменьшается в течение 1-3 недель, а в 90% случаев полностью регрессирует к 6 неделе [15]. Однако у части (10-23%) пациентов болевой синдром приобретает хроническое течение [16,17], что требует особого внимания со стороны клиницистов.

Факторы хронизации неспецифических болей в спине могут иметь биологическую и психосоциальную природу – и обе категории можно разделить на три основные группы (Таблица 1). К немодифицируемым факторам относят длительность болевого эпизода, анамнез болей в спине, частоту обострений и семейное положение. Относительно модифицируемые факторы включают характер работы и выраженность боли. Наибольший интерес представляют потенциально модифицируемые факторы: нетрудоспособность и инвалидизация, депрессия, тревога, неадекватные копинг-стратегии, дистресс и страх боли [18].

Таблица 1. Неспецифических боли в спине: факторы хронизации

Патогенез хронических неспецифических болей в спине представляет собой сложное взаимодействие органических и психологических компонентов. С одной стороны – повреждение тканей и воспалительные процессы, оцениваемые при объективном осмотре (хотя данные МРТ не всегда коррелируют с выраженностью болевого синдрома), с другой – «желтые флаги» – психологические особенности пациента (катастрофизация боли, тревога и депрессия), которые можно выявить с помощью специальных клинических шкал (PCS, GAD-7, PHQ-9) [19,20]. Одним из ключевых механизмов хронизации боли при тревожных расстройствах играет ослабление антиноцицептивных влияний. Например, мышечное напряжение, являющееся одним из характерных проявлений ГТР, способствует формированию болезненного мышечного спазма, создавая порочный круг в патогенезе неспецифических болей в спине [19-21].

ГТР представляет особый клинический интерес в связи с его значительной распространенностью – около 5% среди взрослого населения. К основным факторам риска развития ГТР относят возраст, женский пол, низкий социально-экономический статус и социальную изоляцию [22]. Диагностические критерии ГТР включают несколько ключевых характеристик. Критерий А предполагает наличие избыточной тревоги и беспокойства (тревожных ожиданий), возникающих большую часть дней на протяжении как минимум 6 месяцев и касающихся различных сфер жизни (семья, здоровье, финансы, работа, учеба и др.). Согласно критерию В, эти переживания не поддаются контролю со стороны пациента. Критерий С требует наличия как минимум трех из следующих симптомов, наблюдающихся большую часть дней на протяжении 6 месяцев: (1) неусидчивость или взвинченность, (2) ощущение «на грани срыва», (3) быстрая утомляемость, (4) трудности концентрации внимания, (5) раздражительность, (6) мышечное напряжение и (7) нарушения сна. Согласно критерию D, указанные симптомы должны вызывать клинически значимый дистресс и нарушения в социальной и профессиональной сферах. Наконец, критерий Е исключает связь расстройства с приемом психоактивных веществ, соматическими, эндокринными или другими психическими заболеваниями [22].

Диагностический процесс при тревожных расстройствах основывается на комплексной оценке состояния пациента, включающей клиническое обследование и психометрические методы. Клиническая оценка предполагает тщательный анализ жалоб пациента, наблюдение за его поведением, мимикой и невербальными проявлениями, а также сбор анамнеза у близких родственников [24]. Внешние признаки тревоги могут проявляться многословностью, беспокойными движениями и суетливостью. Характерными проявлениями тревоги являются привычка теребить что-либо руками, тремор пальцев, напряженное выражение лица с нахмуренными бровями, глубокие вздохи или учащенное дыхание, бледность кожных покровов и частые глотательные движения [25]. Важным дополнением к клиническому обследованию служит психометрическая оценка с использованием стандартизированных шкал. В клинической практике широко применяются Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала Спилбергера-Ханина, а также шкалы ситуативной и личностной тревожности [24]. Эти инструменты позволяют объективизировать уровень тревожности и проследить динамику состояния в процессе лечения.

Показанием для направления пациента к психиатру служат выраженные поведенческие нарушения, мешающие нормальному социальному функционированию человека. К ним относят выраженные ограничительные формы поведения, такие как стойкая агорафобия или социофобия, а также ипохондрическое поведение, проявляющееся в так называемой «медицинской одиссее». Безусловным показанием является злоупотребление медикаментами (лекомания) или зависимость от психоактивных веществ, включая алкоголь. Психиатрическое вмешательство необходимо при психотическом уровне тревоги, когда наблюдается «помешательство сомнений» до уровня амбивалентности и когнитивной дезорганизации, а также когда имеются коморбидные психические расстройства, такие как деперсонализация, навязчивости и галлюцинаторно-бредовые симптомы [24,26].

Ведение пациентов с тревожными состояниями требует системного подхода [27]. В первичной практике для постановки диагноза тревожных расстройств часто используются синдромальные диагнозы, такие как «Тревожное состояние» или «Тревожно-депрессивный синдром» [24]. В МКБ-10 подобные состояния могут кодироваться как «G90.9 – Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное» [27]. При обращении пациента с жалобами на тревогу врач терапевтического профиля должен придерживаться четкого диагностического алгоритма [27]. Первоначально необходимо провести тщательное клиническое обследование с оценкой суицидального риска. Скрининг с использованием стандартизированного опросника ГТР-7 – обязательный этап, позволяющий объективно оценить уровень тревожности. В случаях, если сумма баллов по шкале опросника не превышает 10, а также отсутствуют суицидальные тенденции, ведение пациента возможно на амбулаторном уровне. При выявлении высокого уровня тревоги (≥10 баллов по ГТР-7) или наличии суицидальных мыслей показана консультация психиатра для определения дальнейшей тактики ведения (Рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с тревогой в практике врача-терапевта участкового и врача общей практики (семейного врача) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» МЗ России [27].

Три принципа терапии тревожных расстройств

Современные подходы к лечению тревожных расстройств базируются на трех принципах. Первый – коррекция поведения и образа жизни – предполагает ограничение приема психоактивных веществ, регулярную аэробную физическую активность (йога, лечебная гимнастика, плавание), соблюдение режима питания и сбалансированную диету, а также гигиену сна и повседневной деятельности [24]. Психотерапия и изменение образа жизни составляют основу нелекарственной терапии аффективных расстройств в целом и тревожных расстройств в частности. Другие элементы немедикаментозного лечения – рациональная психотерапия, релаксационные техники, в частности метод глубокой мышечной релаксации, и тренинг навыков стрессоустойчивости.

Второй принцип – психотерапевтическое вмешательство – включает когнитивно-поведенческую терапию, доказавшую свою высокую эффективность при тревожных расстройствах. В рамках психотерапии также могут использоваться диалектическая поведенческая терапия, терапия принятия и ответственности, методики осознанности, психодинамические подходы и различные медитативные практики. Эти методы помогают пациентам выработать адаптивные стратегии для преодоления тревоги [24].

Третий принцип лечения тревожных расстройств – психофармакотерапия – предусматривает использование антидепрессантов, преимущественно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина и норадреналина (СИОЗСН), и анксиолитиков, предпочтительно небензодиазепиновых или атипичных бензодиазепиновых, таких как тофизопам, буспирон, гидроксизин, фабомотизол или этифоксин. Выбор конкретного препарата зависит от клинической картины, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента [24].

Тофизопам (Грандаксин®) представляет собой атипичный бензодиазепиновый анксиолитик, отличающийся от классических 1,4-бензодиазепинов уникальным расположением атомов азота в бензодиазепиновом кольце (положение 2,3). Эта структурная особенность определяет его фармакологический профиль [28–30]. Сохраняя выраженный анксиолитический эффект, характерный для бензодиазепинов, тофизопам лишен типичных нежелательных свойств этой группы: антиконвульсивного действия, миорелаксации, седации, а также риска развития привыкания и зависимости [28-30]. В отличие от бензодиазепинов тофизопам также не снижает психомоторные реакции и когнитивные функции и обладает умеренной стимулирующей активностью и вегетокорригирующим действием. Благоприятный профиль безопасности позволяет использовать препарат без постепенного повышения дозы. Еще одна отличительная особенность тофизопама – быстрое начало действия: однократный прием 50 мг препарата способствует купированию острого эпизода тревоги на 28% уже через час [31].

Клинические показания к применению тофизопама включают лечение психических (невротических), психосоматических и вегетативных расстройств, сопровождающихся тревогой, апатией, усталостью, эмоциональным напряжением и подавленным настроением. Препарат также применяется при алкогольном абстинентном синдроме [32]. Наряду с общими противопоказаниями (беременность, лактация, детский возраст до 18 лет, непереносимость лактозы), тофизопам не рекомендуется при повышенной чувствительности к бензодиазепинам, психомоторном возбуждении, агрессии, выраженной депрессии, декомпенсированной дыхательной недостаточности, синдроме остановки дыхания во сне и коме. Важным ограничением является несовместимость с такролимусом, сиролимусом и циклоспорином [32].

В случаях, когда тревога «осложняется» депрессивными симптомами, а также при необходимости назначения комбинированной терапии тревоги и депрессии, в качестве анксиолитика подойдет буспирон (Спитомин®). Этот оригинальный представитель класса азапиронов занимает особое место в фармакотерапии тревожных расстройств: его механизм действия принципиально отличается от бензодиазепинов. Анксиолитическое и мягкое антидепрессивное действие буспирона основано на модуляции двух нейромедиаторных систем – серотонинергической (через воздействие на пре- и постсинаптические 5HT1A-рецепторы) и дофаминергической [33]. С отсутствием характерного для «классических» бензодиазепинов влияния на систему ГАМК связаны главные преимущества буспирона – отсутствие миорелаксирующего и антиконвульсивного действия, минимальное влияние на психомоторные функции и слабовыраженный седативный эффект. Благоприятный профиль безопасности, отсутствие синдрома отмены, толерантности и лекарственной зависимости позволяет выписывать препарат его на обычном рецептурном бланке (форма N107-1/у) [33]. Буспирон подходит для лечения ГТР, панического расстройства и синдрома вегетативной дисфункции. Препарат также используется в качестве вспомогательной терапии тревожных нарушений, которые часто сопровождают депрессивные расстройства и алкогольный абстинентный синдром [33].

Современные клинические рекомендации, как зарубежные, так и отечественные, указывают на необходимость продолжительной терапии тревожных расстройств сроком не менее 6-12 месяцев. Исследования подтверждают: длительное лечение ассоциируется с устойчивым улучшением состояния пациентов и значительным снижением риска рецидивов [34]. Эти положения нашли подтверждение в крупном международном исследовании эффективности буспирона при ГТР. Мультицентровое открытое наблюдательное исследование было проведено проведенное в 12 центрах США, Великобритании, Канады и Европы. В нем участвовали 688 пациентов с ГТР умеренной и тяжелой степени (оценка по шкале HAM-A ≥18 баллов), которые были разделены на две группы: 424 пациента получали буспирон в дозе 15-30 мг/сутки в течение 6 месяцев, а 264 пациента – в течение 12 месяцев. Результаты показали, что выраженность тревожной симптоматики уменьшалась вдвое через 3 месяца терапии и втрое – через 12 месяцев. Наиболее частые нежелательные явления (головокружение – 12.9%, тошнота – 11%, головная боль – 7.7%) отмечались преимущественно в первый месяц лечения, а их частота снижалась вдвое к третьему месяцу лечения. Синдрома отмены не наблюдалось даже через 6 месяцев после резкой отмены препарата [35].

Сравнительное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование буспирона и диазепама у женщин с ГТР показало сопоставимую эффективность этих препаратов в снижении тревожности к 4 неделе терапии. Однако частота нежелательных явлений (сонливость, слабость, нарушения координации) в группе диазепама была в 1.5-3 раза выше [36]. Особый интерес представляют данные о применении буспирона в комбинации с антидепрессантами. Исследования показали, что добавление буспирона в дозе 20-30 мг/сутки к терапии СИОЗС (пароксетином 20-30 мг/сутки, циталопрамом 20-40 мг/сутки или флуоксетином 20-40 мг/сутки) у пациентов с недостаточным ответом на 6-недельную монотерапию приводило к полному или частичному регрессу симптоматики у 59% больных. При этом комбинированная терапия не сопровождалась серьезными нежелательными явлениями [37-40]. Таким образом, добавление буспирона к антидепрессантам способствовало не только усилению антидепрессивного и противотревожного эффектов, но и коррекции таких частых побочных явлений антидепрессивной терапии, как сексуальная дисфункция и апатия.

Рекомендуемая начальная доза буспирона составляет 15 мг в сутки, обычная терапевтическая доза колеблется в пределах 20-30 мг/сутки, а максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг [33,42]. Препарат не подходит для эпизодического применения при ситуационной тревоге, поскольку его терапевтический эффект развивается постепенно и становится заметным через 7-14 дней от начала лечения. В случае появления таких нежелательных явлений, как головокружение, тошнота или головная боль в начале терапии (которые обычно проходят при продолжении лечения), рекомендуется более медленная титрация дозы или временное ее снижение [33,42].

Буспирон имеет ряд противопоказаний, среди которых особого внимания заслуживают эпилепсия и острая интоксикация психоактивными веществами. Как и другие психотропные средства, он не рекомендуется к применению у пациентов младше 18 лет, беременных и кормящих женщин, а также при повышенной чувствительности к компонентам препарата [33]. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с нарушениями функции печени и почек, миастенией, закрытоугольной глаукомой, а также при одновременном применении с ингибиторами моноаминоксидазы и у пациентов с лекарственной зависимостью в анамнезе [33].

Заключение

Тревожные расстройства – одни из самых распространенных психических нарушений. Они гетерогенны по своей природе и могут маскироваться под соматическими заболеваниями. Для них характерны не только эмоциональный дискомфорт, но и когнитивные нарушения, снижение мотивации, а также разнообразные соматовегетативные симптомы, поэтому врач соматического звена, вероятнее всего, будет первым, к кому обратится пациент. Диагностика тревожных расстройств основывается на тщательной клинической беседе и использовании стандартизированных шкал, тогда как лечение включает комплексный подход, сочетающий модификацию образа жизни, психотерапевтические методы и фармакотерапию. И хотя тревожные расстройства являются психопатологией, их диагностика и лечение доступны врачам непсихиатрического профиля.

Эмоциональные нарушения часто являются следствием внутренних конфликтов, не находящих конструктивного разрешения. Активная жизненная позиция, включающая регулярную физическую активность и самостоятельную организацию своей жизни, имеет большой профилактический потенциал в отношении психических расстройств. В современных условиях, когда дефицит физического труда стал практически повсеместным, систематические занятия спортом могут стать важным элементом не только физического, но и психического благополучия, трансформируясь со временем из обязательного мероприятия в источник удовольствия и жизненной энергии.

Список литературы

1. Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci. 2015;17(3):327-335.
2. Kessler RC, Ruscio AM, Shear K, Wittchen HU. Epidemiology of anxiety disorders. Curr Top Behav Neurosci. 2010;2:21-35.
3. Дюкова Г.М. Тревога в практике невролога. Медицинский научно-практический портал Lvrach.ru. 2020.
4. Crocq MA. A history of generalized anxiety disorder as a diagnostic category. Dial Clin Neurosci. 2017;2:107-116.
5. Eaton WW, Bienvenu OJ, Miloyan B. Specific phobias. Lancet Psychiatry. 2018;5:678-686.
6. Grisendi T, Reynaud O, Clarke S, Da Costa S. Processing pathways for emotional vocalizations. Brain Struct Funct. 2019;224:2487-2504.
7. Чутко Л.С., Рожкова А.В., Сидоренко В.А. Генерализованное тревожное расстройство: психосоматические аспекты и подходы к лечению. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(1):40-44.
8. Волель Б.А., Петелин Д.С., Ахапкин Р.В., Малютина А.А. Когнитивные нарушения при тревожных расстройствах. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(1):78-82.
9. Li J, Xia Y, Cheng X et al. Fear of uncertainty makes you more anxious? Effect of intolerance of uncertainty on college students' social anxiety: a moderated mediation model. Front Psychol. 2020;11:565107.
10. Zhou F, Li S, Xu H. Insomnia, sleep duration, and risk of anxiety: a two-sample Mendelian randomization study. J Psychiatr Res. 2022;155:219-225.
11. Васенина Е.Е. Стресс, тревога и когнитивные расстройства. Эффективная фармакотерапия. 2024;20(7):38-46.
12. Holt RIG, Maj M, eds. Comorbidity of Mental and Physical Disorders. Key Issues Ment Health. Basel: Karger; 2015;179:81087.
13. Ju YE, McLeland JS, Toedebusch CD et al. Sleep quality and preclinical Alzheimer disease. JAMA Neurol. 2013;70(5):587-593.
14. Lim AS, Kowgier M, Yu L et al. Sleep fragmentation and the risk of incident Alzheimer's disease and cognitive decline in older persons. Sleep. 2013;36(7):1027-1032.
15. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины. РОИБ; 2021.
16. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С. и соавт. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2S):7-16.
17. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J. 2003;12(2):149-165.
18. Bogduk N, McGurk B. 2002 (в модификации Е.В. Подчуфаровой, 2010).
19. Левин О.С. Палитра радикулопатии: от сенсорного дефицита до выраженного болевого синдрома. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2012;(2).
20. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Мультидоменный подход к терапии пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7):113-120.
21. Janzen K, Peters-Watral B. Treating co-occurring chronic low back pain and generalized anxiety disorder. Nurse Pract. 2016;41(1):12-18.
22. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. ВОЗ; 1994
23. Bandelow B, Boerner RJ, Kasper S et al. The diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(17):300-310.
24. Петелин Д.С. Тревожные расстройства в общей медицине. Обзор лекции. Медицинский научно-практический портал Lvrach.ru. 2023.
25. Старостина Е.Г. Тревога и тревожные расстройства в практике кардиолога. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006;5(3):111-120.
26. Тиганов А.С. и др. Психиатрия: руководство для врачей. Москва: Медицина; 2012.
27. Шишкова В.Н., Драницына Б.Г., Драпкина О.М. Алгоритмы ведения пациентов с тревогой в практике терапевта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(2):3526.
28. Поплавская О.В., Цыбуля Ю.В. Современные подходы к применению Грандаксина (Тофизопама) в терапии астенических состояний. Лекарственный вестник. 2017;11(1).
29. Pellow S, File SE. Is tofisopam an atypical anxiolytic? Neurosci Biobehav Rev. 1986;10(2):221-227.
30. The Alliance for Benzodiazepine Best Practices. Specific Benzodiazepine Receptors. 2023. URL: https://benzoreform.org/specific-benzodiazepine-receptors/
31. Арушанян Э.Б. и соавт. Хронобиологические особенности влияния тофизопама на вариабельность сердечного ритма у человека. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2005;68(4):36-39.
32. ОХЛП Грандаксин (таблетки). Регистрационное удостоверение ЛП-№(000172)-(РГ-RU).
33. ОХЛП Спитомин (таблетки). Регистрационное удостоверение ЛП-№(004548)-(РГ-RU).
34. Шмилович А.А., Гончаренко С.Н. Обзор исследований эффективности и безопасности применения препарата Тералиджен в психиатрической практике и общей медицине. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(6):55-62.
35. Rakel RE. Long-term buspirone therapy for chronic anxiety: a multicenter international study to determine safety. South Med J. 1990;83:194-198.
36. Cohn J, Rickels K. A pooled double-blind comparison of the effects of buspirone, diazepam and placebo in women with chronic anxiety. Curr Med Res Opin. 1989;11(5):304-320.
37. Dimitriou EC. Buspirone augmentation of antidepressant therapy. J Clin Psychopharmacol. 1998;18(6):465-469.
38. Landen M. Effect of Buspirone on Sexual Dysfunction in Depressed Patients Treated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. J Clin Psychopharmacol. 1999;19:268-271.
39. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Буспирон в практике врача-психиатра: только ли анксиолитик? Психиатрия и психофармакотерапия. 2017;19(5):32-52.
40. Rafeyan R, Papakostas GI, Jackson WC, Trivedi MH. Inadequate Response to Treatment in Major Depressive Disorder: Augmentation and Adjunctive Strategies. J Clin Psychiatry. 2020;81(3):OT19037BR3.
41. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава РФ. 2025. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/
42. Государственный реестр лекарственных средств. 2024. URL: https://grls.rosminzdrav.ru