С 8 по 10 февраля 2023 года в Москве в рамках очередной Междисциплинарной Конференции «Вейновские Чтения» ведущие эксперты обсудили актуальные вопросы неврологии и психиатрии: представили данные последних клинических исследований, открытия и инновационные разработки в области диагностики и терапии.

На общих механизмах развития аффективных и нейродегенеративных заболеваний остановились Сергей Николаевич Иллариошкин, д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по научной работе и руководитель отдела исследований мозга ФГБНУ НЦН, заслуженный деятель науки РФ, президент Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, и Олег Семенович Левин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО. Анна Владимировна Васильева, д.м.н., главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководитель международного отдела ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, обсудила главные трудности и препятствия к повышению качества и точности дифференциальной диагностики тревожных и депрессивных расстройств. Елена Евгеньевна Васенина, д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ представила доклад по проблеме тревожных расстройств у пациентов с деменцией. Завершила симпозиум Ольга Николаевна Ткачева, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, Директор Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, главный внештатный гериатр Минздрава России. В своем докладе эксперт представила новый «антидементный план», направленный на улучшение диагностики и социальной адаптации пациентов с когнитивными нарушениями.

Алла Сергеевна Аведисова, д.м.н., профессор, заслуженный врач России, главный научный сотрудник ФГБУ «НММЦ психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава, России, главный научный сотрудник ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ обсудила данные последних исследований о причинах и общих механизмах коморбидности аффективных и нейродегенеративных расстройств у пожилых пациентов и возможности их применения при выборе терапевтических стратегий.

Статистика расстройств, связанных со страхом и тревогой

Согласно обновленной классификации МКБ-11, расстройства, ассоциированные со страхом и тревогой, включают три основных группы: собственно тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство (ГТР), социальное тревожное расстройство, расстройство сепарации, агорафобия, селективный мутизм, паническое расстройство), обсессивно-компульсивное и ассоциированные с ним расстройства, а также расстройства, инициируемые травмой или сильным стрессогенным воздействием (расстройства адаптации и острого стресса, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройство реактивной / расторможенной привязанности). Отличительной особенностью первых является фокус внимания непосредственно на стимуле или ситуации, вызывающих чувства страха и тревоги. При этом «базовым» тревожным расстройством, представляющим фундаментальные процессы всех эмоциональных нарушений, является ГТР. Характерным клиническое проявление ГТР – так называемое «тревожное предчувствие» – ориентированная в будущее озабоченность, отражающая готовность индивида справиться с наступающими негативными или угрожающими событиями. Данный симптом ассоциирован с высоким уровнем негативного аффекта и хроническим перевозбуждением, чувством неконтролируемости и фокусированием на повреждающих стимулах.

Возраст и тревога

Возраст человека – не только биологический показатель. Как хронологический (астрономический) немодифицируемый фактор возраст является индикатором биологического состояния нормальных и патологических процессов. Однако помимо фактического количества прожитых лет он также отражает и изменение психологического развития индивида в культурной, биологической и социальной средах, а потому становится ключевым звеном в патогенезе не только физиологических, но и психических нарушений. Сегодня возраст рассматривается как один из важнейших психологических модифицируемых факторов, определяющих клинические особенности тревожных расстройств.

Особенностью большинства психических расстройств является их манифестация в относительно молодом, трудоспособном возрасте (Рис. 1).

Рисунок 1. Средний возраст начала психических расстройств по данным мета-анализа 2021 года

По данным мета-анализа 2021 года, включающего 192 эпидемиологических исследования, в возрасте до 14 лет расстройства тревожного спектра выявлялись у каждого третьего пациента (34.6%), в возрасте до 18 лет – у каждого второго (48.4%), а в популяции молодых людей в целом (до 25 лет) они обнаруживались уже в 62.5% случаев. Локальные фобии и сепарационная тревога формируются преимущественно в детском возрасте («мир – угроза», познание мира и зависимость от других), хотя первые также часто встречаются и среди пожилых. Большинство случаев социофобии диагностируется преимущественно в подростковом возрасте, когда происходит закрепление адекватных поведенческих реакций на стимулы биологической и социальной среды. Паническое и депрессивное расстройство, ПТСР и ГТР в большинстве случаев развиваются в возрасте от 26 до 33 лет (Таблица 1). Наиболее уязвимыми к развитию расстройств тревожно-депрессивного спектра являются подростки.

Таблица 1. Средний возраст манифестации и распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции молодых пациентов

Возраст является сильным предиктором развития физиологических и психических заболеваний. Молекулярно-генетические и популяционные исследования убедительно показывают генетические корреляции между психическими расстройствами и нейродегенеративными процессами. Так, у людей с психоневрологическими нарушениями риск развития деменции или нейродегенеративной патологии в более позднем возрасте повышается в 4 раза. При этом около 65% людей с нейродегенеративными заболеваниями испытывают симптомы психически расстройств в течение болезни.

Нейродегенеративные заболевания, в свою очередь, рассматриваются и как факторы риска, и как следствия хронизация нейропсихической патологии. Так, по данным 28-летнего обсервационного исследования с участием более 10 тыс. пожилых пациентов наличие аффективных симптомов служило предиктором развития деменции в будущем, причем степень манифестации этих симптомов значимо повышалась по мере прогрессирования нейродегенерации. При болезни Паркинсона дегенерация нейрональных структур начинается в стволе мозга, одной из наиболее чувствительных к стрессу областей мозга, участвующей в регуляции эмоций. В частности, ствол мозга обеспечивает дофаминергические структуры (substantia nigra), поддерживающие устойчивое и двунаправленное распространение активности в ответ на синаптические входы, плотной аминергической, серотонинергической и холинергической иннервацией и проявляет высокую чувствительность к опосредованному стрессом дисбалансу нейромодуляции, а потому рассматривается как вероятный сайт инициации нейродегенерации.

Хронический стресс и тревога

Молекулярные и клеточные эффекты хронического стресса формируют патологическую нейрональную среду, способствующую проявлению психоневрологических симптомов. В частности, на фоне хронического стресса наблюдаются нарушение гиппокампального нейрогенеза в результате снижения секреции уровней BDNF, BrdU и Ctll в мозге, повышение окислительного стресса, в т.ч. перекисного окисления белков и липидов, инициация процессов нейродегенерации в результате атрофии дендритов, активации каспазы-3 и чрезмерной гибели клеток, а также гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и повышение уровней глюкокортикоидов, кортиколиберина и адренокортикотропного гормона в периферической крови. Наконец, в результате повышения выброса провоспалительных маркеров и снижения уровней противовоспалительных молекул (IL-6β, IL-1, TNFa, TGFβ и др.) в периферическую кровь длительное воздействие стресса становится триггером к развитию и/или прогрессированию системного и, впоследствии, нейровоспаления.

Терапия возраст-ассоциированных аффективных расстройств

Выбор средств терапии тревожно-депрессивных расстройств у пожилых пациентов должен исходить из учета возрастных особенностей течения патофизиологических процессов. Среди широкого спектра анксиолитиков предпочтение следует отдавать препаратам с минимальным седативным эффектом и аддиктивным потенциалом (Таблица 2).

Таблица 2. Мишени действия анксиолитиков

• ГАМК-ергические рецепторы
• Серотониновые (5-HT) рецепторы
• Антагонисты 5-HT₁ и 5-HT₂ рецепторов
• Агонисты мелатониновых рецепторов
• a₂δ лиганды C^a2+ каналов
• Антагонисты рецепторов субстанции P (NK-1)
• Метаботропные антагонисты гутаматных рецепторов
• Антагонисты холецистокинина
• Агонисты нейропептида Y
• Агонисты аденозин A₁ и A₂A рецепторов

Среди ГАМК-ергических препаратов этими свойствами обладает атипичный (2,3-бензодиазепин или гомофталазин) анксиолитик Тофизопам (Грандаксин). Из-за отсутствия выраженного миорелаксирующего и наличия вегетотропного, антиастенического и анксиолитического эффектов тофизопам относят к дневным анксиолитикам и рекомендуют как для купирования острых эпизодов тревоги и повышения адаптационного потенциала организма, так и в составе комплексной терапии хронических тревожных расстройств.

В модели скополамин-индуцированной амнезии (снижение пролиферации клеток субгранулярной зоны, нарушение обучения и памяти, ослабление синаптической передачи в гиппокампе, внезапная гибель нейронов и уменьшение числа астроцитов) введение тофизопама крысам в течение семи дней улучшало когнитивные способности животных за счет усиления синаптической пластичности, поддержания нейрогенеза и глиальной пластичности в гиппокампе.

Отличительной особенностью препарата является опосредованный ноотропный и антиамнестический эффекты в отношении когнитивных функций, позволяющие с осторожностью применять его у пожилых пациентов с деменцией.

Серотониновые рецепторы являются мишенью другого анксиолитика нового поколения, буспирона (Спитомин). Модулируя работу серотонинергической и дофаминергической систем, буспирон проявляет синергичный анксиолитический и антидепрессивный эффекты. В исследованиях на животных было показано, что в высоких дозах препарат оказывает протективное действие в отношении нигростриарных дофаминергических нейронов, предотвращает инициацию и прогрессирование процессов нейродегенерации. В частности, показано, что буспирон способен предотвращать дегенерацию нейронов и ослаблять индукцию экспрессии интерлейкина-1β и интерлейкина-6 ротеноном, а также способствовать активации BDNF, улучшению функции митохондрий и антиоксидантной активности. Нейропротекторная активность буспирона против токсичности ротенона предполагает его потенциальный эффект при нейродегенеративных и нейровоспалительных заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона.