Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ

Роль эмоций в формировании поведения

Тревога – компонент эмоционального реагирования человека, который представляет собой субъективное ожидание возможной угрозы. Эволюционно эмоции – как положительные, так и отрицательные – являются основой формирования поведения млекопитающих, а ключевую роль в эмоциональном восприятии и реагировании играет лимбическая система – одна из наиболее древних зон головного мозга. В обработке эмоциональной информации и формировании соответствующего поведения участвуют, в частности, миндалина и гиппокамп.

Согласно двухфакторной модели формирования поведения, поведенческие стратегии формируются в зависимости от эмоционального контекста ситуации. Миндалина отвечает за формирование стратегии избегания – поведения, направленного на минимизацию негативного опыта в ответ на восприятие отрицательных эмоций. Гиппокамп, в свою очередь, отвечает за восприятие положительных эмоций и формирование стратегии закрепления – поведения, направленного на закрепление и повторение положительного опыта. Таким образом, способность формировать поведение в зависимости от эмоционального контекста является одним из ключевых эволюционных принципов, обеспечивающих удовлетворение базовых потребностей человека (Рис. 1).

Отрицательные эмоции и стратегии избегания повышают шансы на выживание, позволяя распознавать потенциальную опасность и обучаться ее прогнозированию. Положительные эмоции, посредством целеполагания и закрепления, способствуют удовлетворению других базовых потребностей, таких как потребность в пище, воде и тепле, за счет закрепления поведения, направленного на их поиск.

Рисунок 1. «Эмоциональный мозг». Функциональная роль лимбических структур в формировании эмоций и поведения. Миндалина участвует в реализации стратегии избегания через восприятие отрицательных эмоций и выработку поведения, направленного на их минимизацию; гиппокамп связан со стратегией закрепления через восприятие положительных эмоций и формирование поведения, направленного на их повторение.

Как тревога влияет на поведение и репродуктивные функции

Миндалина «обучает» мозг прогнозировать риски и избегать потенциально опасных ситуаций, а также обеспечивает физиологический стрессовый (защитный) ответ, если избежать ситуации не удалось. Гиппокамп, формируя поведение, направленное на получение позитивных эмоций и положительного опыта, обеспечивает удовлетворение потребностей в пище, поиске крова и тепла и, естественно, в размножении.

Однако человек – существо социальное, и его потребности выходят за пределы физиологических. Это иллюстрируется теорией Абрахама Маслоу. Согласно этой теории, потребности, обеспечивающие выживание, такие как физиологические или органические потребности и потребность в безопасности, являются основой формирования поведения.

В ситуации угрозы или при прогнозировании возможных рисков активируется миндалина, запуская стрессовую реакцию и повышая готовность организма к защитному поведению. При этом активность гиппокампа снижается, а потребности, не связанные непосредственно с выживанием, отходят на второй план, включая потребность в продолжении рода, поскольку размножение связано с системой позитивного подкрепления и положительными эмоциями. Как результат, хроническая тревога у женщин может сопровождаться трудностями с зачатием.

Особенности строения мозга и гормонального фона как факторы тревожности у женщин

Женщины примерно в 2 раза чаще мужчин страдают тревожными и депрессивными расстройствами [1]. Среди возможных факторов, объясняющих это различие, рассматриваются особенности строения и функционирования головного мозга, а также различия в гормональном фоне.

В частности, половые гормоны влияют на развитие и функционирование преоптической области гипоталамуса, участвующей в регуляции полового и родительского поведения. Эта область содержит рецепторы к половым гормонам, а ее активность и пластичность могут изменяться под их воздействием, в том числе в периоды беременности и после родов. Прилежащее ядро, в свою очередь, является ключевой структурой системы вознаграждения и участвует в регуляции мотивации, формирования привязанности и поведения, направленного на получение вознаграждения. Работа обеих систем модулируется половыми гормонами, однако их активность и чувствительность к гормональным сигналам могут различаться у мужчин и женщин [2,3].

Рисунок 2. Особенности строения мозга мужчин и женщин: анатомическое расположение прилежащего ядра, преоптической области гипоталамуса и миндалины.

Система вознаграждения, или система внутреннего подкрепления, представляет собой совокупность структур нервной системы, участвующих в регуляции поведения на основе механизмов подкрепления и мотивации. Одну из ключевых ролей в работе этой системы играет дофамин – нейромедиатор, участвующий в формировании мотивации и обучении на основе вознаграждения. На дофаминергическую передачу могут влиять половые гормоны, в том числе андрогены.

Помимо различий в работе мозга, важную роль в предрасположенности к тревожным расстройствам играют гормональные факторы. В исследованиях на животных было показано, что введение тестостерона в структуры лимбической системы может оказывать противотревожное и антидепрессивное действие. В то же время в некоторых работах на животных эстрогены усиливали тревожное и депрессивное поведение. Однако эффекты половых гормонов зависят от условий исследования, дозировки и особенностей организма, поэтому эти результаты нельзя напрямую переносить на людей.

Различия в стратегиях поведения и склонность к тревоге

На формирование стратегий поведения влияют не только биологические особенности, но и воспитание, социальные ожидания и жизненный опыт. В традиционной модели воспитания девочек чаще ориентируют на осторожность, предвидение опасностей и предотвращение негативных последствий. Мальчиков, напротив, чаще поощряют за самостоятельность, решительность, готовность к риску и достижение целей. В результате женщины могут чаще прибегать к стратегиям, направленным на предупреждение возможных проблем и минимизацию рисков. В то же время мужчины могут быть более склонны сосредоточиваться на достижении желаемого результата, даже если для этого приходится допускать неопределенность. Однако эти тенденции не универсальны и зависят от индивидуальных особенностей и социального контекста.

Социальное равенство как фактор взаимосвязи тревоги и фертильности

В современном обществе социальные роли и жизненные приоритеты женщин меняются. Самореализация, профессиональное развитие и стремление к финансовой независимости становятся важными составляющими жизни наряду с созданием семьи и рождением детей. В связи с этим подготовка к беременности может сопровождаться дополнительными переживаниями: как совместить материнство с карьерой, не потерять профессиональные возможности и справиться с возросшей ответственностью.

При этом различия в воспитании и социальных ожиданиях могут влиять на то, как человек оценивает собственные достижения. Если мужчину чаще ориентируют на достижение результата, он может быть склонен воспринимать достигнутую цель как повод для удовлетворения и переходить к следующей задаче. Женщину же могут чаще приучать заранее просчитывать риски, замечать ошибки и оценивать, все ли было сделано достаточно хорошо. В условиях высоких требований к себе стремление все предусмотреть и избежать ошибок может перерастать в перфекционизм. Вместо того чтобы испытывать удовлетворение от достигнутого результата, женщина продолжает анализировать свои действия, искать упущения и думать о том, что можно было сделать лучше. Такой процесс способен поддерживать тревогу и затруднять эмоциональное восстановление.

Почему тревога может усиливаться при подготовке к беременности

Тревожность при подготовке к беременности может быть связана с сочетанием различных факторов – социального опыта, высокой ответственности и неопределенности будущих изменений. При этом важно не рассматривать ее как неизбежную особенность женской психики, а учитывать, насколько выражена тревога, как долго она сохраняется и влияет ли на повседневную жизнь.

Так, подготовка к первой беременности нередко вызвана повышенной неопределенностью: у женщины еще нет собственного опыта беременности и родов, и она не знает, как будет протекать беременность, как пройдут роды и насколько изменится ее жизнь после рождения ребенка. Возникают вопросы о финансовой стабильности, сохранении работы, поддержке близких и собственной готовности к материнству. Стремление предвидеть риски и контролировать ситуацию может усиливать тревожность, особенно если женщина предъявляет к себе высокие требования и опасается допустить ошибку.

Неопределенность особенно тяжело переносится людьми, склонными к повышенной тревожности и постоянному прогнозированию рисков. Когда невозможно достоверно предсказать развитие событий и оценить вероятность неблагоприятного исхода, человек может сосредоточиваться на негативных сценариях и пытаться предусмотреть все, что потенциально способно пойти не так. Однако беременность, роды и последующее материнство невозможно полностью спланировать или проконтролировать, поэтому стремление просчитать все варианты может само по себе поддерживать тревогу.

Тревожность также может повышаться в случаях, когда женщина не может забеременеть в течение длительного времени. К первоначальным опасениям добавляются переживания о возможных проблемах с фертильностью, упущенном времени и неопределенности дальнейших перспектив. Так формируется порочный круг: тревога усиливает внимание к потенциальным угрозам, а отсутствие ожидаемого результата становится новым поводом для беспокойства. Дополнительное давление создают общественные ожидания относительно возраста рождения первого ребенка. Женщины могут сталкиваться с настойчивыми вопросами о замужестве и материнстве. В результате к личным переживаниям присоединяется страх не соответствовать ожиданиям окружающих, что может усиливать эмоциональное напряжение.

Тревога и фертильность: замкнутый круг

Стрессовые факторы, с которыми сталкивается человек, часто не представляют реальной физической угрозы, однако могут запускать тот же каскад физиологических реакций, что и в ответ на потенциально опасный для жизни стимул. В определенном смысле такая первичная реакция на стресс может быть дезадаптивной, если интенсивность ответа не соответствует реальной степени угрозы. В частности, при выраженном или длительном стрессе активируется система стрессового ответа, включая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и симпатическую нервную систему. Изменения в работе этих систем могут взаимодействовать с механизмами репродуктивной регуляции.

Для регуляции реакции на стресс существуют дополнительные механизмы, обеспечивающие когнитивную оценку реальности угрозы, адекватности поведения и принятых решений, соответствия эмоциональных реакций предшествующему опыту, а также вероятности повторения подобных ситуаций. Когнитивный анализ пережитого эпизода позволяет сформировать более адаптивную модель поведения в ответ на новый стрессовый стимул. В этом процессе участвуют эволюционно более новые отделы головного мозга, в частности префронтальная кора.

При первом столкновении со стрессовой ситуацией запускается быстрая эмоциональная реакция, в которой участвует миндалина. На этом этапе человеку может быть сложнее осознанно регулировать эмоции, поведение и физиологические реакции. После пережитого эпизода происходит его анализ и когнитивная обработка с участием структур неокортекса. Если аналогичная ситуация повторяется, ранее приобретенный опыт может помочь скорректировать первоначальную реакцию и выбрать более адаптивную стратегию поведения (Рис. 3).

Рисунок 3. Система регуляции эмоциональных реакций: два уровня эмоционального реагирования. Рефлекторно-эмоциональный уровень – участие лимбической системы в восприятии эмоционально значимых стимулов, первичном эмоциональном реагировании и формировании быстрых поведенческих реакций, связанных с удовлетворением базовых потребностей. Подобные механизмы существуют у всех млекопитающих. Когнитивно-эмоциональный уровень – участие префронтальной коры в обработке и регуляции эмоций, их распознавании и оценке, а также в формировании осознанного поведения с учетом социальных и других потребностей человека. ПФК – префронтальная кора.

Таким образом, когнитивная регуляция эмоциональных реакций – один из ключевых компонентов стрессоустойчивости человека. При повторении опасной или негативной ситуации мозг использует ранее сформированную модель поведения, способствующую достижению более благоприятного результата и снижению выраженности неадаптивных стрессовых реакций. Так когнитивная оценка и регуляция стрессового ответа позволяют уменьшать интенсивность реакций, не соответствующих реальной угрозе, адаптировать поведение к социальным условиям и регулировать эмоциональные проявления. Эти механизмы также могут ограничивать чрезмерную активацию симпатической нервной системы и связанные с ней физиологические последствия (Рис. 4).

Рисунок 4. Участие неокортекса в формировании адаптивной модели поведения в ответ на стресс. А. Особенности эмоциональных реакций человека; Б. Когнитивная регуляция рефлекторных эмоциональных реакций как один из ключевых компонентов стрессоустойчивости. ПФК – префронтальная кора.

Нарушение механизмов когнитивного контроля стрессового ответа может снижать адаптивность эмоциональных реакций на стрессовые факторы и способствовать развитию тревожных расстройств.

Прогнозирование опасности как механизм формирования тревоги

Одной из функций когнитивного контроля эмоций является прогнозирование потенциальной опасности. В ситуации неопределенности мозг уделяет больше внимания возможным негативным сценариям, подготавливая организм к потенциальной угрозе. Помимо непосредственной регуляции эмоциональных реакций, префронтальная кора участвует в оценке рисков и прогнозировании возможных событий. С этим связан механизм формирования тревоги, основанный на теории «чрезмерных ожиданий». Согласно этой модели, в условиях неопределенности человек пытается оценить риски и спланировать свои действия. Если предполагаемая опасность кажется высокой, в том числе с учетом предыдущего негативного опыта, префронтальная кора может не только участвовать в подавлении эмоциональной реакции, но и усиливать активность миндалины, способствуя формированию превентивного ответа и физиологической готовности к ожидаемой угрозе (Рис. 5). В норме такая реакция снижается, когда предполагаемая угроза перестает восприниматься как актуальная. Однако у людей, склонных к катастрофизации, в том числе вследствие неблагоприятного детского опыта, эта реакция часто становится чрезмерной и сопровождается усиленной активацией миндалины и симпатической нервной системы.

Рисунок 5. Участие префронтальной коры (ПФК) в инициации и регуляции стрессового ответа.

Оценка тревоги на первичном приеме

Снижение тревожности и психологическая поддержка могут помочь уменьшить эмоциональную нагрузку в период планирования беременности и лечения бесплодия. При этом фертильность зависит от множества факторов, поэтому при возникновении трудностей важно сочетать заботу о психологическом состоянии с необходимой медицинской помощью.

И хотя тревога – естественный физиологический механизм, который помогает человеку распознавать потенциальные угрозы и готовиться к ним, если тревожные переживания становятся чрезмерными, занимают большую часть времени, нарушают сон, мешают сосредоточиться или сопровождаются постоянным «прокручиванием» негативных сценариев, защитный механизм сам становится источником значительного психологического дискомфорта. Поэтому первым шагом к снижению тревожности должно быть определение выраженности тревоги и оценка того, насколько она мешает повседневной жизни. Для этого существуют различные стандартизированные опросники, в том числе госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) и шкала тревожности Спилбергера. Они помогают оценить выраженность симптомов, но не заменяют клиническую оценку специалиста.

В условиях ограниченного времени первичного приема для оценки выраженности тревоги и депрессии врач может использовать приложение «Невросканнер», которое, помимо автоматического расчета баллов по основным клиническим шкалам, предлагает варианты интерпретации результатов. Это может быть полезным инструментом для первичной оценки состояния и определения необходимости обсуждения психологической помощи. Поскольку рекомендация обратиться к психотерапевту, а тем более к психиатру, может восприниматься пациентом настороженно, она должна быть обоснованной и понятной для самого человека. В этом случае результаты стандартизированных шкал помогают объективизировать выраженность симптомов и становятся отправной точкой для разговора о состоянии пациента, возможных причинах тревоги и необходимости дополнительной помощи.

Результаты оценки также важно обсудить с самой женщиной: объяснить, что тревога в период подготовки к беременности вполне закономерна, но при чрезмерной выраженности она может существенно снижать качество жизни. Снижение тревожности, в свою очередь, помогает улучшить эмоциональное состояние и лучше справляться с психологической нагрузкой, связанной с планированием беременности. Для женщин, которые склонны к тревоге независимо от ситуации планирования беременности, особенно важно своевременно предложить психологическое консультирование или психотерапевтическую помощь. Это позволит лучше понять причины и механизмы тревожных переживаний и освоить способы управления ими.

Фармакологические подходы к коррекции тревоги

Если по результатам тестирования выявляется клинически значимая тревога или депрессия, оптимально рекомендовать консультацию профильного специалиста и, при необходимости, соответствующее лечение. Для коррекции тревожных и депрессивных состояний выделяют две основные стратегии. Первая направлена на уменьшение отрицательных эмоций и включает психотерапию и, при наличии показаний, медикаментозную терапию тревоги. Вторая направлена на восстановление эмоционального состояния и усиление положительных эмоций и также может включать психотерапию и антидепрессанты. Выбор конкретного препарата и схемы лечения должен осуществляться профильным специалистом.

По возможности аффективные нарушения желательно выявлять и корректировать еще до наступления беременности. Это важно не только с точки зрения психологического состояния женщины в период планирования: беременность и послеродовой период сами по себе могут сопровождаться изменениями эмоционального состояния, а уже существующие тревожные и депрессивные симптомы у некоторых женщин могут усиливаться. При этом возможности медикаментозной терапии во время беременности требуют особенно тщательной оценки соотношения потенциальной пользы и рисков, поэтому тактика лечения должна подбираться индивидуально.

Следует учитывать, что у большинства женщин в период подготовки к беременности может отмечаться повышенная тревожность, однако она не обязательно соответствует тревожному расстройству. В некоторых случаях речь идет о ситуационной тревоге, связанной с неопределенностью и высокой значимостью предстоящих событий. Такая тревога может непосредственно влиять на самочувствие и качество жизни или же сопровождаться факторами, способными косвенно влиять на репродуктивное здоровье и процесс планирования беременности.

Если тревога соответствует критериям генерализованного тревожного расстройства или другого тревожного расстройства, диагностика и лечение должны проводиться профильным специалистом. Однако при ситуационной тревоге, не достигающей уровня психического расстройства, допускается амбулаторное ведение. В таких случаях вспомогательными инструментами становятся психообразование, обсуждение факторов, поддерживающих тревогу и методов саморегуляции, изменение поведенческих стратегий и психологическая поддержка.

Медикаментозная терапия при этом не должна назначаться только с целью снижения тревоги перед зачатием. Если возникает необходимость в лекарственном лечении, выбор препарата, его дозировки и продолжительности приема должен осуществляться с учетом планирования беременности и потенциального воздействия терапии на беременность. Если пациенты не готовы к длительной психотерапии или приему антидепрессантов, в отдельных ситуациях при выраженной ситуационной тревоге допускается кратковременная анксиолитическая терапия. При планировании беременности выбор препарата требует особенно тщательной оценки его эффективности и потенциальных рисков.

Подходы к анксиолитической терапии

Истинный анксиолитик – это препарат, который обеспечивает избирательный анксиолиз. Анксиолитики представляют собой неоднородную группу препаратов с различными механизмами действия. Бензодиазепиновые препараты (например, феназепам, алпразолам, клоназепам и др.) усиливают ГАМК-ергическое торможение через ГАМК-A-рецепторный комплекс. ГАМК является основным тормозным нейромедиатором центральной нервной системы, в связи с чем бензодиазепины оказывают выраженное и быстрое противотревожное действие, а также обеспечивают снижение стрессового ответа и гиперактивации миндалины. При этом их эффект не ограничивается тревогой: возможны седация, нарушение когнитивных функций, мышечная релаксация и другие нежелательные эффекты. При длительном применении существует риск толерантности, зависимости и синдрома отмены. Поэтому бензодиазепины не являются оптимальным вариантом для длительной терапии ситуационной тревоги и требуют особенно осторожного применения при планировании беременности.

Препараты, действующие на гистаминовые системы (например, гидроксизин, алимемазин), блокируют H1-рецепторы и обладают седативным действием. За счет снижения уровня возбуждения они могут уменьшать субъективную выраженность тревоги и облегчать засыпание. Однако такой эффект принципиально отличается от направленной терапии тревожного расстройства: седация сама по себе не означает воздействия на механизмы, лежащие в основе тревоги.

Атипичные анксиолитики, действующие преимущественно через другие нейромедиаторные системы, например серотонинергические и дофаминергические, также могут применяться при тревожных состояниях. Они, как и антидепрессанты, усиливают восприимчивость к положительным эмоциям и повышают активность системы вознаграждения. Например, буспирон воздействует преимущественно на серотонинергическую систему и, в отличие от бензодиазепинов, не обладает быстрым седативным эффектом. Для развития полноценного терапевтического эффекта требуется более длительный курс лечения.

Особенности применения бензодиазепинов

Бензодиазепины могут эффективно купировать острую тревогу, однако не рассматриваются как универсальное средство ее коррекции, особенно у женщин, планирующих беременность. Их назначение требует тщательной оценки соотношения пользы и рисков, врачебного контроля и наблюдения специалиста. Ввиду профиля побочных эффектов бензодиазепины не подходят для бесконтрольного применения, а их назначение регулируется специальными требованиями к выписке рецептов.

Отдельное место среди анксиолитиков занимает тофизопам (Грандаксин®), который относится к производным бензодиазепиновой структуры, но отличается от классических бензодиазепинов по своему фармакологическому профилю. В отличие от классических препаратов этой группы, тофизопам не оказывает выраженного седативного и миорелаксирующего действия, поэтому может применяться в дневное время без существенного снижения психической и физической активности. Учитывая его избирательное анксиолитическое действие, тофизопам относится к группе истинных анксиолитиков. Препарат обычно хорошо переносится и может использоваться коротким курсом.

Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом выраженности тревоги. Грандаксин® принимают по 1–2 таблетки (50–100 мг) от одного до трех раз в день; максимальная суточная доза составляет 6 таблеток (300 мг). Возможность разового приема при эпизодической тревоге, а также необходимость постепенного повышения дозы определяются врачом с учетом клинической ситуации [4].

Заключение

Тревога в период планирования беременности может оказывать негативное влияние на эмоциональное состояние женщины и потенциально быть связана с репродуктивными трудностями. Часто она носит ситуационный характер и вызвана страхом неопределенности, необходимостью прогнозировать возможные риски и стремлением контролировать исход событий. Независимо от причин и выраженности тревоги, в ее основе лежат универсальные механизмы обработки эмоционально значимой информации и формирования поведенческих реакций.

Миндалина участвует в обработке эмоционально значимых стимулов, в том числе связанных с угрозой, и формировании реакций на потенциальную опасность. Гиппокамп обеспечивает связь текущих событий с предыдущим опытом и участвует в контекстной оценке ситуации. Взаимодействие этих и других структур мозга способствует обучению как на основе отрицательного опыта и стремления избежать угрозы, так и на основе положительного опыта и ожидания вознаграждения.

Понимание этих механизмов позволяет рассматривать психологическую и фармакологическую помощь как возможные способы коррекции чрезмерной тревоги. Выбор подхода должен зависеть от выраженности симптомов, их влияния на повседневную жизнь и индивидуальных особенностей женщины. При клинически значимой тревоге или депрессии необходима оценка профильного специалиста, а при планировании беременности особенно важно учитывать потенциальные риски и преимущества медикаментозного лечения. Цель помощи заключается не в полном устранении естественной тревоги, а в снижении ее чрезмерной выраженности и улучшении эмоционального благополучия женщины.

Список литературы

1. Shawon M.S.R., Hossain F.B., Hasan M., Rahman M.R. Gender differences in the prevalence of anxiety and depression and care seeking for mental health problems in Nepal: Analysis of nationally representative survey data. Glob Ment Health (Camb). 2024;11:e46.
2. Yamashita J., Nishiike Y., Fleming T. et al. Estrogen mediates sex differences in preoptic neuropeptide and pituitary hormone production in medaka. Commun Biol. 2021;4:948.
3. Spratt D.P., Herbison A.E. Sexually dimorphic effects of testosterone on preoptic area calcitonin gene-related peptide mRNA expression depend upon neuron location and differential estrogen and androgen receptor activation. Endocrinology. 2001;142(8):3397–3404.
4. Инструкция по применению ЛП Грандаксин (таблетки), РУ ЛП-№(000172)-(РГ-RU).