Климов Леонид Владимирович, к.м.н., старший научный сотрудник, врач-невролог Института цереброваскулярной патологии и инсульта «Федерального центра мозга и нейротехнологий» ФМБА России

Эпидемиология тревожных расстройств

По данным Росстата, с 2020 по 2024 г. отмечался значимый рост показателей заболеваемости психическими расстройствами. Число новых случаев депрессий, тревожных и стрессовых расстройств увеличилось на 21.5% – с 281 тыс. до 341.4 тыс. Первичная заболеваемость психическими расстройствами в целом выросла на 18% – с 384.5 тыс. до 453.9 тыс. Общее число пациентов, состоящих на учете, в 2024 г. достигло около 4 млн, что на 14% превышает показатель 2020 г. – около 3.5 млн [1].

В сравнении с общемировыми показателями расходы на ментальное здоровье в России остаются сопоставимыми с медианным уровнем и составляют около 1–2% бюджета против примерно 2% в мире. Однако по сравнению с другими странами, такими как США и Германия, этот показатель ниже примерно в два-три раза: там на ментальное здоровье направляется около 5–6% и 4–5% бюджета соответственно. С этим во многом связана и обеспеченность специалистами: в России она оценивается примерно в 8–10 специалистов на 100 тыс. населения, тогда как медианный мировой показатель составляет около 13, а в США и Германии превышает 30 и 25 специалистов на 100 тыс. населения. При этом доля людей, обращающихся за помощью, в России остается сравнительно низкой – около 6% по данным ВЦИОМ, тогда как в США и Германии она превышает 20% и 15% соответственно. На этом фоне показатели суицидов в России остаются сопоставимыми с международными данными, но особое внимание привлекает рост продаж антидепрессантов: за последние три года он составил 71%, что может отражать как увеличение потребности в терапии, так и постепенное изменение отношения к лечению психических расстройств [1].

Эти данные подчеркивают актуальность своевременной диагностики и терапии тревожно-депрессивных расстройств и необходимость более точного понимания механизмов их развития. В этом контексте важно разграничить понятия страха и тревоги, поскольку их дифференциация может повысить эффективность клинической оценки тревожных состояний. Страх – это базовый автоматический ответ на конкретный объект, ситуацию или обстоятельство, воспринимаемые как реальная или ожидаемая неизбежная опасность. Тревога представляет собой более продолжительное и сложное эмоциональное состояние, нередко возникающее вслед за первичным страхом. В отличие от страха, она ориентирована на будущее и связана с ожиданием потенциально нежелательных, непредсказуемых или неконтролируемых событий. При тревоге человек предполагает, что будущая ситуация, событие или обстоятельство могут представлять угрозу его значимым жизненным интересам и привести к дистрессу.

С момента формирования психиатрической нозологии в конце XIX века и до 1970-х годов тревога и депрессия в непсихоаналитической психиатрии часто рассматривались как разные проявления одного расстройства аффективного спектра. Так, немецкий психиатр Э. Крепелин считал тревогу фундаментальным компонентом всех психических заболеваний и не выделял ее как самостоятельное расстройство [2]. Такой подход отчасти объясняется тем, что клинически значимым тревоге и депрессии нередко предшествуют базовые тревожные или стрессорные реакции. Например, в детском возрасте первыми часто проявляются страхи и тревожные реакции, тогда как депрессия нередко дебютирует позднее, в подростковом возрасте, на фоне уже сформировавшихся психологических нарушений. Стрессорная реакция представляет собой генетически детерминированный неспецифический механизм адаптации, вовлекающий различные системы организма, включая нервную, иммунную, сердечно-сосудистую, пищеварительную и др. Однако при чрезмерной интенсивности или длительном течении этот адаптивный механизм может становиться фактором риска развития тревожных, депрессивных и когнитивных расстройств, а также ряда соматических заболеваний [3].

Стресс и тревога

В основе представлений о связи психических и соматических расстройств лежит теория стресса Г. Селье. Согласно этой концепции, стрессорная реакция проходит несколько стадий. Первая – стадия тревоги, страха и эмоционального напряжения. Вторая – стадия резистентности или сопротивления, когда человек пытается адаптироваться к воздействию стрессора и снизить выраженность неприятных ощущений. Если стрессор имеет высокую интенсивность и действует длительно, нарушая восстановление функциональных систем организма, реакция переходит в третью стадию – стадию истощения. Она характеризуется истощением адаптационных ресурсов вследствие неэффективности сопротивления. При этом стресс может быть как кратковременным, так и хроническим [4,5] (Рис. 1).

Рисунок 1. Стадии развития стресса по Г. Селье. Стадия тревоги представляет собой «встряску» организма, возникающую при угрозе гомеостазу и сопровождающуюся мобилизацией функциональных систем организма: нервной, симпатоадреналовой и эндокринной. Стадия сопротивления или резистентности отражает попытку организма поддерживать гомеостаз в присутствии стрессора; в этот период повышается устойчивость к действию раздражителя. Стадия истощения развивается при исчерпании адаптационных механизмов, участвующих в поддержании резистентности [6].

Независимо от того, является ли стресс кратковременным или хроническим, в ответ на его воздействие активируется гипоталамо-гипофизарная система, которая запускает и координирует эндокринные, метаболические и поведенческие реакции организма на стрессор. При кратковременном стрессе в первую очередь активируется симпатоадреналовая система. Такая гиперактивация сопровождается иммунными реакциями с преобладанием провоспалительного компонента. Выраженное воздействие стрессора может приводить к быстрому истощению ресурсов и формированию так называемой первичной астении – состояния нервно-психической и физической слабости, не связанного напрямую с заболеванием, но характеризующегося повышенной утомляемостью, снижением устойчивости к нагрузкам, ослаблением или утратой способности к длительному физическому либо умственному напряжению.

При хроническом стрессе более активно вовлекается кора надпочечников, усиливается выброс кортизола, активируются катаболические реакции и происходит супрессия иммунитета. В этом случае иммунный ответ носит преимущественно противовоспалительный характер. Одновременно может происходить гиппокампально-стриарное переключение – перераспределение активности с гиппокампа на стриатум, что обеспечивает более быстрый ответ на стресс, но может сопровождаться когнитивной астенией. На практике пациенты часто жалуются на снижение внимания и памяти, повышенную утомляемость, трудности с выполнением привычных интеллектуальных задач. Если адаптация к стрессору не формируется, адаптационные ресурсы постепенно истощаются, что может приводить к развитию патологического состояния или болезни [7–9] (Рис. 2).

Рисунок 2. Участие гипоталамо-гипофизарной системы в формировании эндокринных, метаболических, поведенческих и иммунных реакций организма при кратковременном и хроническом стрессе. Адаптировано из Апчел В.Я. и соавт., 2012 [7].

Механизмы развития тревоги

Серотонинергическая гипотеза

Существует несколько гипотез, описывающих нейрохимические предпосылки формирования тревоги [10]. Одна из наиболее распространенных – серотонинергическая гипотеза, основанная на данных исследований о нарушениях функционирования серотониновой системы при различных тревожных состояниях. Было показано, что высокая тревожность положительно коррелирует с изменениями гена, кодирующего белок-транспортер серотонина, а также со скоростью его синтеза. В частности, у лиц с высоким уровнем депрессии и тревоги выявлено усиление выработки этого белка. В результате серотонин быстрее захватывается нейроном, который его высвободил, и не успевает в достаточной степени связаться с рецепторами следующего нейрона, что может приводить к нейромедиаторному дисбалансу.

Катехоламинергическая гипотеза

Катехоламинергическая гипотеза предполагает, что важную роль в развитии тревожных состояний играют изменения уровня гормонов, синтезируемых мозговым веществом надпочечников. Считается, что катехоламинергический компонент имеет особое значение при тревожных расстройствах, связанных с хроническим эмоциональным стрессом, посттравматическими стрессовыми нарушениями и генерализованной тревожностью. Например, у людей с тревожными и паническими расстройствами концентрация норадреналина в плазме крови выше, чем у людей без таких нарушений. Современные биохимические исследования у представителей опасных профессий также демонстрируют повышенные уровни норадреналина в крови в условиях хронического психоэмоционального напряжения и ожидания сигнала тревоги.

Еще одна теория основана на данных о взаимосвязи тревожности с синтезом дофамина в лимбической системе. Высвобождение дофамина в нейронах этой зоны мозга связано с ощущением благополучия, тогда как снижение его уровня может способствовать развитию депрессии и тревоги. В исследованиях было установлено, что у крыс с пассивной стратегией приспособительного поведения тревожность связана со сниженным содержанием дофамина и замедлением его метаболизма в миндалевидном комплексе мозга. Эти данные согласуются с представлениями о роли копинг-стратегий: активные стратегии преодоления, при которых человек предпринимает действия для изменения ситуации, считаются более адаптивными, чем стратегии отрицания или избегания. При активном преодолении достижение даже небольших промежуточных целей может сопровождаться дофаминергическим подкреплением и поддерживать движение к более значимой цели [10].

ГАМК-бензодиазепиновая гипотеза

ГАМК-бензодиазепиновая гипотеза связана с ролью баланса между возбуждающими аминами (глутаматом, аспартатом) и ГАМК-ергической системой в регуляции нейрональной активности. Сдвиг этого баланса в сторону возбуждающих аминов приводит к повышению нейрональной активности и может сопровождаться тревогой, возбуждением и бессонницей. Напротив, преобладание ГАМК-ергической активности обусловливает сонливость, снижение психической активности и ухудшение памяти. В мозге представлено большое количество ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов, активация которых усиливает тормозной эффект ГАМК. Неадекватно выраженная тревожная реакция на психотравмирующую ситуацию может возникать при низком пороге тревожного реагирования, одной из возможных причин которого является недостаточная активность комплекса ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов. Знание этих механизмов позволяет лучше понимать особенности действия препаратов фармакотерапии и выбирать адекватные подходы к лечению.

Возрастные особенности тревожных расстройств

Уровень воспринимаемого стресса различается в разных поколениях. Наиболее высокие показатели отмечаются у молодых людей: у зумеров 18–27 лет индекс стресса составляет около 55–60 баллов из 100, а у младших миллениалов 28–35 лет достигает 66.5 балла. Это может быть связано с меньшим жизненным опытом, недостаточно сформированными стратегиями совладания со стрессом и высокой неопределенностью в отношении будущего. У старших миллениалов 36–43 лет индекс также остается высоким – 60.1 балла, тогда как у реформенного поколения 44–58 лет он снижается до 40–50 баллов. Самые низкие показатели регистрируются в старшей возрастной группе (59+), у которой индекс стресса составляет 20–40 баллов. В среднем по России этот показатель равен 50.6 балла [1].

Эти данные согласуются с представлениями о высокой уязвимости лиц молодого возраста к тревожным состояниям. Многие тревожные расстройства впервые проявляются в возрасте от 10 до 24 лет, поэтому поздний детский возраст, подростковый период и ранняя взрослость рассматриваются как критические этапы. По данным глобальных анализов, тревожность вносит существенный вклад в бремя болезней среди подростков и молодых людей, уступая по этому показателю лишь отдельным психическим расстройствам и проблемам, связанным с употреблением психоактивных веществ [11].

Возрастная динамика тревожных расстройств прослеживается уже в детстве. Их распространенность увеличивается с возрастом: среди дошкольников 3–5 лет она составляет около 10%, среди младших школьников 6–12 лет – 15%, а среди подростков 13–18 лет достигает 25%. При этом девочки страдают тревожными расстройствами в 1.5–2 раза чаще мальчиков.

У ребенка на наличие тревожного расстройства может указывать то, что он испытывает тревогу чаще, например большую часть дней месяца на протяжении нескольких месяцев, и переживает ее более интенсивно по сравнению со сверстниками. Заметный рост тревожности у младших школьников может быть связан с началом обучения в школе и изменением социальной ситуации развития. Следующий период повышенной уязвимости приходится на подростковый возраст и завершение школы, когда ребенок сталкивается с выбором дальнейшего образовательного маршрута и постепенным переходом во взрослую жизнь. Тревожные расстройства в детском возрасте ассоциированы с повышенным риском депрессии, суицидального поведения, наркотической и алкогольной зависимости, а также трудностей с обучением в более позднем возрасте [12].

ВОЗ отмечает, что тревожные расстройства значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Эта закономерность подтверждается как популяционными исследованиями, так и клиническими выборками. Гендерный разрыв особенно выражен в подростковом и раннем взрослом возрасте и остается предметом активного изучения [10,11]. В исследовании Nishizawa et al. были выявлены достоверные гендерные различия в концентрации серотонина: его синтез в головном мозге мужчин происходит на 52% интенсивнее, чем у женщин. По мнению авторов, это может обусловливать большую склонность женщин к тревожным и депрессивным состояниям. Кроме того, лица с доминантным правым полушарием чаще испытывают тревожность, и такая латерализация чаще встречается у женщин [13].

Классификация и клинические формы тревожных расстройств

Физиологическая и патологическая тревога представляют собой разные состояния. В литературе выделяют здоровую или адаптивную тревогу, патологическую тревогу, ситуативную тревогу или эмоциональную реакцию, тревожность как черту личности, а также предметный страх и диффузную тревогу. Эволюционно тревога выполняет приспособительную сигнальную функцию: она подготавливает организм к встрече с опасностью и выбору реакции на нее – «атака/борьба» или «уход/избегание». В норме проявления тревоги носят кратковременный, транзиторный характер и хорошо поддаются контролю. Клиническую значимость тревога приобретает в тех случаях, когда ее выраженность и продолжительность становятся значительными, симптомы возникают при отсутствии стрессовых факторов, а также нарушают физическое, соматическое и социально-психологическое функционирование и адаптацию человека.

Паническое расстройство

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога, F41.0) относится к распространенным пограничным психическим заболеваниям и характеризуется рецидивирующими приступами резко выраженной тревоги или паники. Такие приступы не связаны с конкретными ситуациями или предметами, поэтому обычно непредсказуемы и возникают спонтанно. Они не обусловлены реальной опасностью или угрозой, не ограничиваются известной предсказуемой ситуацией, возникают при обстоятельствах, объективно не вызывающих тревоги, не сопровождаются аурой перед началом и чередуются с периодами, свободными от тревоги. Кроме того, панические атаки не являются следствием прямого физиологического действия лекарственных или психоактивных веществ и не объясняются общим медицинским расстройством, например гипертиреозом [14].

Согласно МКБ-10, для диагностики панического расстройства необходимо наличие повторяющихся панических атак и как минимум четырех симптомов, среди которых могут быть вегетативные проявления, например потливость, тахикардия, тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение или сухость во рту; дереализация или деперсонализация; страх потери контроля, сумасшествия или смерти; чувство головокружения или обморочности (Таблица 1) [14].

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР; F41.1) характеризуется распространенной и устойчивой тревогой и напряжением, которые не ограничены конкретными обстоятельствами и не вызваны преимущественно определенной ситуацией. Такое состояние часто описывают как «свободно плавающую тревогу». Заболевание может иметь хроническое или рекуррентное течение, приводить к выраженной дезадаптации и сопровождаться повышением суицидного риска.

Тревога при ГТР сохраняется не менее 6 месяцев, затрагивает разные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности и направлена преимущественно на предстоящие события. Она плохо поддается контролю: пациент не может подавить ее усилием воли или рациональными убеждениями. При этом выраженность тревоги несоразмерна актуальной жизненной ситуации и нередко сопровождается чувством вины. Согласно диагностическим критериям, учитываются симптомы напряжения, вегетативной гиперактивности, когнитивные нарушения, настороженность и раздражительность (Таблица 1) [14].

Тревожно-фобические расстройства

Тревожно-фобические расстройства (F40) – это группа расстройств, в клинической картине которых преобладает страх определенных ситуаций или объектов, внешних по отношению к пациенту и не представляющих реальной опасности. В результате пациент избегает таких ситуаций либо переносит их, преодолевая выраженное чувство страха.

Фобическая тревога по физиологическим и поведенческим проявлениям не отличается от других типов тревоги, но может варьировать по интенсивности – от легкого дискомфорта до ужаса. Она не уменьшается, несмотря на понимание того, что другие люди не воспринимают данную ситуацию как столь опасную или угрожающую. Даже представление о попадании в фобическую ситуацию обычно вызывает тревогу ожидания.

Наиболее частым типом тревожно-фобических расстройств является агорафобия. Это хорошо очерченная группа фобий, включающая страх остаться без помощи вне дома, в толпе, общественных местах, в одиночестве, при поездках в транспорте, в том числе в метро, поезде, автобусе или самолете, на мостах и др. При агорафобии тревога ограничена определенными ситуациями: пребыванием в толпе, общественных местах и передвижением вне дома. Избегание фобических ситуаций может быть значительно выраженным, вплоть до полного отказа от них. Пациент полностью осознает содержание своего страха, однако попытки «пересилить себя» обычно не дают результата или сопровождаются выраженным дискомфортом (Таблица 1) [14].

Таблица 1. Соотношение диагностических критериев панического расстройства, ГТР и тревожно-фобического расстройства в классификациях DSM-IV и МКБ-10.

Тревожные расстройства в контексте биопсихосоциальной модели

С точки зрения биопсихосоциальной модели в основе патогенеза тревожных расстройств лежат три элемента – психосоциальный стресс, поведенческие механизмы и биологические факторы. Поэтому диагностика тревожного расстройства требует не только оценки выраженности тревоги, но и последовательного исключения соматических, неврологических и других психических причин наблюдаемой симптоматики.

На первом этапе оценивают наличие чрезмерного беспокойства, не поддающегося произвольному контролю и сопровождающегося соматическими и когнитивными симптомами. Если эти признаки отсутствуют, диагноз тревожного расстройства следует отвергнуть. Если они подтверждаются, необходимо оценить наличие сопутствующего соматического, неврологического или психического расстройства. При отсутствии признаков органического поражения или другого заболевания тревожное расстройство рассматривается как наиболее вероятный диагноз. Если же такие признаки выявляются, диагностический поиск продолжается: необходимо определить, может ли выявленное заболевание объяснять симптомы тревожного расстройства, а при необходимости привлечь профильных специалистов (Рис. 3) [14].

Рисунок 3. Алгоритм диагностики тревожного расстройства.

Диагностический алгоритм определяет общую последовательность принятия решений, однако в клинической практике оценка тревожного расстройства требует поэтапной работы с пациентом. Первый этап включает первичную беседу с пациентом и, по возможности, с его родственниками. На этом этапе подробно оценивают клиническую картину заболевания: основные проявления, выраженность и характер симптоматики, особенности течения, условия и давность появления первых симптомов. Также уточняют наличие наследственной отягощенности психическими заболеваниями, сведения о предыдущем лечении и его результатах, психический статус на момент осмотра, соматический и неврологический статус, наличие коморбидной и сопутствующей патологии, а также мотивацию пациента к лечению.

В рамках биопсихосоциальной модели дополнительно анализируют актуальные жизненные обстоятельства пациента, преморбидные особенности личности, социальный статус, включая образование, семейное положение, трудовой статус, особенности социального функционирования, круг и стиль общения, а также характер межличностного взаимодействия. Важно учитывать особенности эмоционального реагирования пациента и условия, которые могли способствовать формированию и поддержанию тревоги или фобических нарушений. Результатом первого этапа становятся первичная верификация диагноза и первичная клиническая дифференциальная диагностика с другой психической патологией.

На втором этапе назначают дополнительные методы исследования, определяют их необходимый объем и оценивают полученные данные. При необходимости проводят экспериментально-психологическое, инструментальное и лабораторное обследование. Результатом этого этапа становятся подтверждение диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

Третий этап включает проведение повторных бесед, количество которых определяется индивидуально с учетом особенностей пациента. Этот этап позволяет более подробно оценить актуальные жизненные обстоятельства, ситуации избегающего поведения, преморбидные особенности личности, социальный статус, характер эмоционального реагирования, преимущественно используемые психологические защиты и копинг-механизмы. Также анализируются отношение пациента к заболеванию, система его отношений, особенности когнитивных установок, сформированные поведенческие стереотипы, отношение к себе и самооценка. Особое внимание уделяется выявлению возможной вторичной выгоды, когда симптомы тревоги и избегающее поведение могут закрепляться за счет определенных психологических или социальных последствий. Результатом третьего этапа становятся определение индивидуальных особенностей заболевания и формулирование психотерапевтических мишеней.

Диагностика тревожных расстройств

Для диагностики тревожных расстройств используют клинические шкалы, в частности госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS. Она ориентирована на оценку состояния пациента за последние 7 дней. Опросник включает 14 утверждений, к каждому из которых предлагается 4 варианта ответа. Пациенту важно объяснить, что следует выбрать вариант, наиболее точно отражающий его состояние за последнюю неделю, отвечать самостоятельно и не обсуждать вопросы с окружающими. Оптимально, если пациент заполняет шкалу до приема, например в регистратуре или в зоне ожидания: это экономит время и уменьшает влияние беседы с врачом на ответы.

Баллы по тревоге и депрессии оцениваются отдельно и не суммируются между собой. Интерпретация проводится по каждой подшкале: 0–7 баллов соответствуют норме, то есть клинически значимая тревога или депрессия не выявляется; 8–10 баллов указывают на субклинически выраженные симптомы; 11 баллов и более – на клинически выраженную тревогу или депрессию. Например, при результате 12 баллов по тревоге и 4 балла по депрессии выявляется клинически выраженная тревога без клинически выраженной депрессии. При результате 9 баллов по тревоге и 10 баллов по депрессии речь идет о субклинически выраженных тревоге и депрессии; в этом случае возможно смешанное тревожно-депрессивное расстройство, поэтому необходимо клиническое интервью. При повторных визитах HADS можно использовать для оценки динамики состояния пациента, учитывая не только достижение пороговых значений, но и изменение показателя на 3–4 балла и более по каждой подшкале.

При оценке пациента с тревожной симптоматикой важно помнить о базовых критериях депрессивного эпизода. К основным симптомам относятся пониженное или печальное настроение, утрата интересов или чувства удовольствия, снижение энергии и повышенная утомляемость. Дополнительно оценивают снижение способности к концентрации внимания, идеи виновности и самоуничижения, снижение самооценки и неуверенность в себе, мрачное видение будущего, расстройства аппетита, суицидальные мысли или действия, а также нарушения сна. Выраженность депрессивного эпизода определяется сочетанием основных и дополнительных симптомов: легкий эпизод предполагает наличие 2 основных и 2 дополнительных симптомов, средний – 2 основных и 3 дополнительных, тяжелый – 3 основных и 4 дополнительных.

При оценке депрессивной симптоматики необходимо активно уточнять наличие суицидальных мыслей. Такой вопрос следует задавать прямо и корректно: прямой вопрос, как правило, позволяет получить прямой ответ и не усиливает риск суицидального поведения. Напротив, отсутствие такой оценки может привести к недооценке тяжести состояния пациента.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство характеризуется сочетанием симптомов тревоги и депрессии, достаточно выраженных для постановки психиатрического диагноза, но без явного преобладания одного из симптомокомплексов. При отдельном рассмотрении ни тревожная, ни депрессивная симптоматика не достигает полных диагностических критериев синдромальной тревоги, например ГТР, или депрессивного расстройства, например большого депрессивного расстройства [15].

Для диагностики важно, чтобы симптомы тревоги и депрессии присутствовали чаще, чем отсутствовали, в течение 2 недель и более. Ни один из наборов симптомов, рассматриваемый отдельно, не должен быть достаточно тяжелым, многочисленным или стойким, чтобы оправдать диагноз депрессивного эпизода, дистимии или расстройства, связанного с тревогой и страхом. Депрессивное настроение или снижение интереса к деятельности должны сопровождаться дополнительными депрессивными симптомами, а также множественными симптомами тревоги. Симптомы должны приводить к значительному дистрессу или нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной либо других важных сферах функционирования. В анамнезе не должно быть маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые могли бы указывать на биполярное расстройство.

В МКБ-10 смешанное тревожно-депрессивное расстройство выделено под кодом F41.2 и относится к группе невротических расстройств, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. В МКБ-11 ему соответствует код 6A73 [16,17]. Включаемым состоянием является тревожная депрессия легкой степени или нестойкого характера.

Условно можно выделить три стадии развития смешанного тревожно-депрессивного расстройства. На первой стадии появляются быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, чувствительность, нарушения сна и незначительная тревожность. На второй стадии тревога нарастает и присоединяются соматические симптомы: нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления, расстройства работы желудочно-кишечного тракта, повышенная потливость, чувство «кома в горле» или «камня в груди», затрудненное дыхание и ощущение нехватки воздуха. На третьей стадии усиливаются ранее возникшие симптомы, появляются апатия, выраженная утомляемость, сниженное настроение и отсутствие энергии; при этом тревога продолжает нарастать, самооценка снижается, а видение будущего становится все более пессимистичным.

Причины смешанного тревожно-депрессивного расстройства можно рассматривать в рамках биопсихосоциальной модели. К биологическим факторам относятся наследственная предрасположенность, наличие психических расстройств у близких родственников, гормональные изменения у женщин и тяжелые заболевания внутренних органов. Психологические причины включают особенности личности, утрату близкого человека, развод, увольнение, длительное воздействие стресса, эмоциональные переживания и панические атаки. К социальным факторам относятся конфликты, воспитание в неблагополучной семье, домашнее насилие и сложности во взаимоотношениях с окружающими.

У пациента со смешанным тревожно-депрессивным расстройством могут наблюдаться различные симптомы тревоги и депрессии. Первоначально на первый план иногда выходят физические проявления, например усталость или боль, а дальнейшее обследование позволяет выявить депрессивное настроение и/или тревогу. К диагностически значимым признакам относят плохое или грустное настроение, потерю интереса или удовольствия, выраженную тревогу или беспокойство. Часто присутствуют нарушения сна, тремор, утомляемость или потеря энергии, учащенное сердцебиение, снижение концентрации внимания, головокружение, нарушения аппетита, суицидальные мысли или действия, сухость во рту, снижение либидо, напряжение и беспокойство.

Дифференциальная диагностика зависит от преобладающей симптоматики. Если присутствуют более выраженные симптомы депрессии или тревоги, следует рассматривать депрессивный эпизод (F32) или ГТР (F41.1). При преобладании соматических жалоб устанавливают диагноз «Необъяснимые соматические симптомы» (F45). При наличии в анамнезе маниакальных эпизодов, сопровождавшихся возбуждением, повышенным настроением или ускоренной речью, следует рассматривать биполярное расстройство (F31). При злоупотреблении алкоголем или наркотическими веществами проводится дифференциальная диагностика с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя (F10), и расстройствами, связанными с употреблением наркотиков (F11).

Терапия и профилактика тревожного и смешанного тревожно-депрессивного расстройств

Терапия смешанного тревожно-депрессивного расстройства требует активного участия пациента. В современной контрактной модели, в отличие от патерналистической модели, врач и пациент совместно определяют цели лечения, а пациент становится не пассивным получателем помощи, а участником терапевтического процесса. Это особенно важно для психотерапии: без мотивации и готовности менять поведенческие стратегии ее эффективность ограничена. Лечение может включать медикаментозную терапию, направленную на стабилизацию обмена нейромедиаторов, психотерапию, прежде всего когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), имеющую доказательную базу при лечении невротических расстройств, а также, в отдельных случаях, гипнотерапию.

В фармакотерапии тревожных расстройств может применяться тофизопам (Грандаксин®) – анксиолитическое средство из группы транквилизаторов. Тофизопам имеет общую химическую основу с классическими бензодиазепинами, однако отличается от них строением молекулы: если у традиционных 1,4-бензодиазепинов атомы азота расположены в положениях 1 и 4, то у тофизопама – в положениях 2 и 3, поэтому его относят к 2,3-бензодиазепинам. С этим связывают особенности его фармакологического профиля: для тофизопама описаны анксиолитический и вегетокорригирующий эффекты, тогда как классические бензодиазепины также обладают антиконвульсивным, миорелаксирующим и седативным действием и могут вызывать привыкание и зависимость [18]. Клинический эффект бензодиазепинов связан с их взаимодействием с рецепторами γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) типа А. Как и другие транквилизаторы бензодиазепинового ряда, Грандаксин® реализует действие через ГАМК-ергическую систему, что обусловливает влияние на эмоциональную сферу, включая уменьшение тревоги, страха и напряжения, а также на вегетативные функции организма.

Препарат выпускается в таблетках по 50 мг; максимальная суточная доза составляет 300 мг или 6 таблеток. Режим дозирования определяется состоянием пациента. При нерегулярном применении препарат может назначаться по 1–2 таблетки 1–3 раза в день. Постепенное повышение дозы обычно не требуется: лечение можно начинать с терапевтически необходимой дозы. Тофизопам не вызывает привыкания и зависимости, а также обладает умеренной стимулирующей активностью – это важно для сохранения активности пациента и формирования более адаптивных копинг-стратегий. Из-за отсутствия негативного влияния на когнитивную сферу, психомоторные реакции и активность препарат может применяться для длительного лечения [19–22].

Клинический опыт применения Грандаксина® описан, в частности, у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. В открытом наблюдательном исследовании с участием участников боевых действий (14 пациентов 21–35 лет), препарат применяли в дозе 150 мг/сут в течение 3 недель. Эффективность терапии оценивали до и после лечения с помощью шкал, направленных на оценку тревожности, депрессии и астении [23].

Было показано, что на фоне терапии суммарная оценка тревожности снизилась в 7 раз, астении – в 1.5 раза. Также отмечалось улучшение показателей сна: пресомнические расстройства купировались у 72% пациентов, интрасомнические – у 50%, ночные кошмары перестали беспокоить 78.6% пациентов. Таким образом, применение Грандаксина® у пациентов с ПТСР сопровождалось снижением выраженности тревожности и астенической симптоматики, а также улучшением сна – выраженность расстройств засыпания и ночных кошмаров снижалась в 4 раза, а бессонницы – в 2 раза [23].

Наряду с психо- и фармакотерапией, для предотвращения рецидивирования смешанного тревожно-депрессивного расстройства важно выявлять и корректировать факторы, поддерживающие симптомы. К ним относятся затяжной стресс, отсутствие своевременного лечения, неадаптивные стратегии совладания, соматические заболевания и социальные проблемы. Поэтому ключевое значение для благоприятного прогноза пациента имеют раннее обнаружение симптомов и полноценная диагностика: если тревога и подавленность сохраняются не менее 4–6 недель и уже нарушают повседневное функционирование, не следует ждать их самостоятельного разрешения – это повод для обращения к специалисту и начала терапии.

С учетом биопсихосоциальной модели профилактика должна включать работу с поддерживающими стрессорами и образом жизни. Одним из базовых инструментов является психотерапия: КПТ и КПТ-ориентированная терапия, схем-терапия, межличностная терапия. Как правило, для устойчивого результата требуется не менее 12–16 сеансов, регулярная работа пациента и выполнение терапевтических заданий между встречами.

Важным условием профилактики рецидивов является соблюдение рекомендованной длительности фармакотерапии. Препараты не следует отменять при первых признаках улучшения. При впервые возникшем состоянии терапию обычно продолжают не менее 6 месяцев, а при рецидивирующем или хроническом течении – 1–2 года и дольше, по решению врача.

Список литературы

1. https://spokoino.me/news/issledovaniya/statistika-mentalnogo-zdorovya-v-rossii
2. Shorter E. How everyone became depressed: the rise and fall of the nervous breakdown. Oxford: Oxford University Press; 2013.
3. Григорьев К.И. Стресс и дезадаптация у детей и подростков. Медицинская сестра. 2019;21(6):31–37.
4. Tan S.Y., Yip A. Hans Selye (1907-1982): Founder of the stress theory. Singapore Med J. 2018;59(4):170–171.
5. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. Санкт-Петербург: Сударыня, 1999, 28 с.
6. Акарачкова Е.С., Вершинина С.В., Котова О.В., Рябоконь И.В. Стресс у детей: причины и последствия, лечение и профилактика. М.; 2014
7. Апчел В.Я., Лымаренко В.М., Павлова Н.В., Леонтьев О.В. Исторические аспекты изучения проблемы стресса. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012;4(40):255–260.
8. Schwabe L., Wolf O.T. Stress and multiple memory systems: from 'thinking' to 'doing'. Trends Cogn Sci. 2013;17(2):60–8.
9. Васенина Е.Е. Стресс, тревога и когнитивные расстройства. Эффективная фармакотерапия. 2024;20(7):38–46.
10. Нехорошкова А.Н., Большевидцева И.Л. Нейробиологические предпосылки формирования тревожных состояний. Вестник Северного (Арктического) федерального университета. Серия «Медико-биологические науки». 2016;(3):24–36.
11.  https://nesteal.com/anxiety/anxiety-statistics/
12. Racine N., McArthur B.A., Cooke J.E., Eirich R., Zhu J., Madigan S. Global Prevalence of Depressive and Anxiety Symptoms in Children and Adolescents During COVID-19: A Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021;175(11):1142–1150.
13. Nishizawa S., Benkelfat C., Young S.N. et al. Differences between males and females in rates of serotonin synthesis in human brain. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94(10):5308–5313.
14. Караваева Т.А., Васильева А.В., Мизинова Е.Б., Белан Р.М., Моргачева Т.В., Гужева О.Б. Алгоритмы диагностики тревожных расстройств невротического уровня (панического, генерализованного тревожного и тревожно-фобических расстройств). Методические рекомендации. НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева. СПб, 2018, 40 с.
15. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision (ICD-10). Geneva: World Health Organization; 1992.
16. Möller H.J., Bandelow B., Volz H.P., Barnikol U.B., Seifritz E., Kasper S. The relevance of 'mixed anxiety and depression' as a diagnostic category in clinical practice. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2016;266(8):725–736.
17. МКБ 11 — Международная классификация болезней 11-го пересмотра, 6A73 Смешанное депрессивное и тревожное расстройство, https://icd.who.int/browse/2026-01/mms/en#314468192
18. ОХЛП Грандаксин (таблетки), РУ: ЛП-№(000172)-(РГ-RU).
19. Поплавская О.В., Цыбуля Ю.В. Современные подходы к применению Грандаксина (Тофизопама) в терапии астенических состояний. Лекарственный вестник. 2017;1(65):32–37.
20. Pellow S., File S.E. Is tofisopam an atypical anxiolytic? Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 1986;10(2):221–227.
21. The Alliance for Benzodiazepine Best Practices. Specific Benzodiazepine Receptors. Доступ по ссылке: https://benzoreform.org/specific-benzodiazepine-receptors
22. Инструкция по применению ЛП Грандаксин (таблетки), РУ: ЛП-№(000172)-(РГ-RU).
23. Ларикова Т.И. Опыт применения Грандаксина при посттравматических стрессовых расстройствах. Новые лекарственные препараты. 2001;10:31–34.