Елена Евгеньевна Васенина, д.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования»
Известно, что неврологические и психические нарушения не только являются распространенным следствием, но и, наоборот, могут выступать независимым триггером развития и прогрессирования соматической патологии. Например, наличие тревожного расстройства повышает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) практически на треть, а риск смерти от ССЗ – на 48%. Аналогично, депрессия увеличивает летальность пациентов кардиологического профиля, а сопутствующие кардиоваскулярные осложнения, в свою очередь, являются наиболее частой причиной смерти пациентов с депрессией. У молодых пациентов депрессия ассоциирована с двукратным повышением риска, а тревога – более ранним возрастом развития инфаркта миокарда, при этом вместе они занимают третье место среди ведущих факторов риска развития ИБС, уступая только дислипидемии и курению и опережая СД, артериальную гипертензию (АГ) и ожирение. Верно и обратное: наличие сердечно-сосудистой патологии усугубляет течение расстройств тревожного спектра. О проблеме на стыке психиатрии и кардиологии – коморбидности стресс-ассоциированных расстройств и ССЗ – мы подробно остановимся в обзоре лекции Елены Евгеньевны Васениной, д.м.н., доцента кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России.
Стресс-ассоциированные расстройства – независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Эволюционно, механизм коморбидности психоневрологических расстройств и ССЗ основан на персистирующей активации симпатоадреналовой системы в ответ на стрессовое воздействие – так-называемая реакция «драться или убегать». Как результат, повышение уровня адреналина запускает каскад физиологических реакций, направленных на мобилизацию физических ресурсов организма – усиление катаболизма, увеличение уровня артериального давления (АД), тахикардия, вазоконстрикция, выброс инсулина и приток глюкозы, активация иммунной системы и секреция провоспалительных цитокинов. Ключевыми факторами риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, в том числе ИБС, при невозможности контроля реакции на стресс (в том числе посредством физической активности) впоследствии становятся хроническая симпатикотония и ассоциированные инсулинорезистентность, метаболический синдром и гиперактивация иммунного ответа. В частности, иммунные факторы – уровни интерлейкина (ИЛ)-6, С-реактивного белка (СРБ) и гомоцистеина – играют определяющую роль в развитии ССЗ при тревожных расстройствах, а манифестация провоспалительного ответа становится ключевым фактором развития сопутствующих осложнений.
Наиболее хорошо на сегодняшний день изучена взаимосвязь между тревогой и АГ. Так, в мета-анализе исследований с участием более 4 млн пациентов было показано, что наличие тревожного расстройства достоверно увеличивает риск развития патологии. Аналогичная закономерность была показана и для хронического стресса и интенсивного острого стрессового эпизода. АГ на фоне стресса усугубляется повышением содержания в крови СРБ и ИЛ-6, уровень которых положительно коррелирует с риском развития острых сердечно-сосудистых событий – инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома и др. Диагноз АГ, в свою очередь, служит психологическим стрессовым фактором, индуцирующим усиление тревоги, формируя «порочный круг». Таким образом, активация провоспалительного ответа:
- служит независимым предиктором развития АГ;
- нарушает контроль АД;
- повышает риск развития сопутствующих осложнений у пациентов с сопутствующими ССЗ.
Помимо влияния на АД, провоспалительная активация на фоне стресс-ассоциированных расстройств обуславливает риск развития атеросклероза и дислипидемии. Так, нарастание аффективных симптомов напрямую коррелирует с выраженностью атеросклероза – количеством и размером бляшек и толщиной интима-медиа, независимо от возраста, приема антидепрессантов, приверженности терапии статинами и других сопутствующих факторов риска.
Система свертываемости крови – еще одна «мишень» физиологического ответа на стресс. Например, на фоне дисрегуляции серотонинергической передачи в мозге и периферических тканей, у пациентов с острым коронарным синдромом и депрессией часто развиваются нарушения свертываемости крови и гиперкоагуляция. Провоцируя вазоконстрикцию и повышение АД, стресс и тревога могут вызывать безболевую ишемию миокарда, повышение риска дальнейшей ИБС у здоровых людей и развитие осложнений имеющейся патологии у пациентов с имеющимися ССЗ.
В норме персистирующее воспаление впоследствии нивелируется активацией анаболических процессов и противовоспалительного ответа в результате повышения секреции кортизола структурами гипоталамо-гипофизарной оси. Однако при длительном воздействии стрессовых факторов происходит хронизация воспалительного ответа и снижение чувствительности рецепторов к глюкокортикостероидам – основному сайту связывания кортизола. В то же время, адреналин продолжает действовать на минералокортикостероидные рецепторы, реализуя катаболический и провоспалительный эффекты. Таким образом, «фиксация» реакции на стресс приводит к стойкой симпатикотонии и прогрессированию воспаления, тем самым увеличивая риск развития коморбидных ССЗ.
Сердечно-сосудистые заболевания увеличивают риск развития тревожных расстройств
У пациентов кардиологического профиля распространенность генерализованного и панического расстройств и агорафобии достоверно выше, чем у людей без коморбидной патологии. В частности, наличие ССЗ ассоциировано как с усилением преморбидной тревоги и имеющихся аффективных расстройств, так и появлением ситуативной тревоги de novo. Дополнительным источником тревоги может стать необходимость приема лекарств (особенно у молодых пациентов) и побочные эффекты фармакотерапии, панические атаки на фоне соматической патологии и наличие острого эпизода сердечно-сосудистого события (гипертонический криз, инфаркт миокарда, страх повтора согласно «теории избыточных переживаний») в анамнезе.
Аффективные расстройства развиваются практически у каждого третьего пациента, перенесшего инсульт, а депрессия de novo – у каждого десятого больного, перенесшего аортокоронарное шунтирование (АКШ) при дооперативной частоте аффективных расстройств в 40-50%. При этом, частота повторной госпитализации после АКШ положительно коррелирует с наличием тревожных расстройств и симптомов депрессии.
Чаще всего ССЗ сопутствуют генерализованное тревожное расстройство и панические атаки. Первые достоверно коррелируют с маркерами воспаления и связаны с длительно-текущим стрессом и хронической депрессией. Особое место в классификации тревожных расстройств занимают панические атаки, которые развиваются на фоне соматической патологии. В отличие от социофобии, генерализованного тревожного расстройства и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), панические атаки не сопровождаются нарушением функциональной связи префронтальных областей коры мозга и лимбических структур и часто возникают «на фоне полного психологического благополучия», т.е. без предшествующей тревоги.
В большинстве случаев триггером эпизода панической атаки становится вегетативная дисфункция. Отклонения физиологических показателей на фоне соматической патологии – колебания АД, гипоксия, гиперкапния, гипогликемия и др. – детектируются островком – главным центром интероцепции – как сигнал «внутренней опасности», а также вегетативными центрами ствола мозга, индуцируя эпизод панической атаки (в т.ч. страх смерти) и, как результат, «стрессовую» реакцию и вторичную тревогу (страх повторного эпизода, избыточные переживания).
Основные подходы к терапии тревожных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний
Понимание механизмов коморбидности стресс-ассоциированных расстройств и ССЗ позволяет выбирать оптимальные алгоритмы терапии, направленные на эффективный контроль кардиоваскулярной патологии и соматических проявлений аффективных расстройств. Использование препаратов фармакотерапии ССЗ следует учитывать при оценке депрессии и тревоги и пациентов кардиологического профиля. Так, известно, что аспирин и статины достоверно снижают риск развития депрессии и тревоги, в то время как блокаторы кальциевых каналов, диуретики, бета-блокаторы и натриевые эфиры оказывают обратный эффект. Для коррекции депрессии следует избегать трициклические антидепрессанты из-за их холинолитического эффекта и возможного развития нарушений ритма. Хорошая переносимость и благоприятный эффект на функцию эндотелия отмечается у селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты данной группы снижают частоту повторных госпитализаций и нормализуют уровень маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6). При выборе средств терапии депрессии следует учитывать их фармакодинамику (в т.ч. метаболизм посредством системы цитохрома р450) и взаимодействие с препаратами для терапии ССЗ, а также влияние на длину интервала QT. Для улучшения приверженности лечению целесообразно выбирать антидепрессанты, проявляющие анксиолитический эффект. Например, оптимальным противотревожным потенциалом обладают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Препарат группы СИОЗСН венлафаксин (Велаксин) имеет выраженный противотревожный эффект, особенно в начале терапии депрессии.
При манифестации тревоги рекомендуется дополнительное назначение анксиолитической терапии, направленной на коррекцию гиперактивации миндалины с минимальным риском побочных эффектов. Однако наличие ССЗ у пациентов значительно сужает выбор средств терапии тревожных расстройств. Так, хотя ГАМК является ключевой «мишенью» терапии тревоги и стресс-ассоциированных расстройств, классические бензодиазепины усугубляют течение сердечно-сосудистой патологии, повышают риск смерти и не рекомендованы в пожилом возрасте. В этом случае препаратом выбора может стать атипичный анксиолитик тофизопам, селективный агонист бензодиазепиновых рецепторов. Хорошая переносимость тофизопама обусловлена его селективным действием на ω2-рецепторы: препарат не оказывает седативный и миорелаксирующий эффекты и не ухудшает когнитивные процессы. Вместе с тем, тофизопам при добавлении к основной терапии АГ снижал выраженность АГ, частоту острых эпизодов повышения АД и приступов ИБС, а потому может использоваться в составе комплексной терапии ССЗ и стресс-ассоциированных расстройств.
