Рано или поздно с тревожными расстройствами встречается любой человек. Тревога по определению является отрицательно окрашенной эмоцией, выражающейся в неопределенности и ожидании отрицательных событий. Это нормальная стрессорная реакция, связанная с подсознательной мобилизацией психических сил для преодоления опасной ситуации. В то же время тревога может принимать и патологические формы, когда тревожное расстройство остается, несмотря на отсутствие первоначальных причин, которые его вызвали. Подробнее о различных типах тревожных расстройств и ассоциированных с ними состояниях, а также о возможных методах лечения, в рамках видеолекции информацию представила Дадашева Марина Николаевна, профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) МОНИКИ им. Владимирского.
Согласно классификации МКБ-10, разделяют следующие виды тревожных расстройств: генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное, а также паническое расстройства. Пациенты с тревожными расстройствами нередко встречаются на приеме у врачей любых специальностей и могут обращаться с совершенно разными жалобами: от головной боли и утомляемости до соматических нарушений любых органов и систем. В том случае, если жалобы и симптомы беспокоят пациента более 6 мес, речь идет о генерализованном расстройстве.
С тревожными расстройствами тесно связаны и другие группы расстройств: фобические, обсессивно-компульсивные, панические, посттравматические стрессовые и депрессивные.
Нозологически можно выделить более 120 форм фобических расстройств, однако общее разделение предполагает разделение на 3 группы: изолированные и социальные фобии, а также агорафобии. По своей природе фобия является выраженным и устойчивым, и при этом неразумным, неконтролируемым, страхом. В частности, за последние годы значительно увеличилось число случаев нозофобии – страха заболеть тяжелой болезнью, в частности, на фоне пандемии коронавирусной инфекции.
Отдельной категорией расстройств являются обсессивно-компульсивные расстройства. Обессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум пациенту, с тягостным и навязчивым характером. Компульсивные же действия представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, которые не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач, но при этом предотвращают какие-либо объективно маловероятные события, которые могли бы представлять вред для пациента. Частота этих расстройств также увеличилась в эпоху пандемии коронавирусной инфекции и зачастую связана с чрезмерно выраженной обеспокоенностью в профилактике вирусного заболевания (неоправданно частое мытье рук или использование слишком большого количества средств защиты).
Паническое расстройство характеризуется повторным возникновением панических атак, которые также могут сопровождаться симптомами постоянной озабоченности по поводу повторения атак, беспокойством об их осложнениях и последствиях, а также значительными изменениями поведения. Первичные атаки не обусловлены непосредственным действием каких-либо препаратов или соматическими заболеваниями.
Посттравматическое стрессовое расстройство возникает в результате единичного или повторяющихся событий, оказывающих сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Диагностировать это расстройство возможно при проявлении симптоматики на протяжении 6 и более месяцев. Тяжелые посттравматические стрессовые расстройства часто наблюдаются у пациентов, участвовавших в военных конфликтах или в устранении последствий тяжелых чрезвычайных ситуаций или аварий, в частности, дорожно-транспортных происшествий.
Помимо всего прочего, тревога является фактором риска развития многочисленных соматических заболеваний или осложнения их течения, а также может ухудшать их прогноз. Такие пациенты характеризуются низким уровнем комплаенса, у них может затруднительно проходить процесс реабилитации и вторичной профилактики.
Диагноз устанавливается в рамках общего осмотра и сбора анамнеза, но в качестве дополнительной диагностики могут использоваться специальные шкалы: тест Спилбергера-Ханина, шкала самооценки тревоги Шихана, личностная шкала проявления тревоги и госпитальная шкала тревоги и депрессии. Эти шкалы позволяют не только уточнить диагноз, но и убедить в его существовании самого пациента, а также более объективно оценивать динамику в ходе лечения. На рисунке 1 представлен регистрационный бланк к шкале Гамильтона HARS.
.png)
Рисунок 1. Регистрационный бланк к шкале Гамильтона (тревога) HARS
0 – отсутствие тревожного состояния, 8 – симптомы тревоги, 20 – тревожное состояние. Критерием эффективности терапии является более чем 50% снижение суммарного балла по сравнению с начальным.
Лечение тревожных расстройств является комплексным и подразумевает использование как немедикаментозных, так и медикаментозных методов терапии. При использовании психотерапии – главного немедикаментозного метода – формируются адекватные представления о сути заболевания и возможностях реабилитации у самого пациента, создается положительная лечебная перспектива и отношение к лечению, а также уменьшается масштаб переживаний, неадекватные реакции и формы поведения.
В качестве медикаментозной терапии возможно использование противотревожного средства – тофизопама (Грандаксин). Согласно механизму действия препарата, тофизопам не обладает седативным и миорелаксирующим эффектами ввиду особенностей взаимодействия с ω2-подтипом с бензодиазепинового рецептора, что связано с более мягким эффектом лечения. Клинические эффекты Грандаксина включают анксиолитический, вегетокорригирующий и умеренно стимулирующий. Противотревожное действие реализуется сравнительно быстро за счет снижения тревоги, страха и внутреннего эмоционального напряжения в течение часа после приема первой таблетки. В зависимости от стадии (острый или хронический стресс), возможна коррекция дозировки: при остром процессе используются 1-2 таблетки в день, при хроническом – 2-6 таблеток в день (6 таб. – максимальная суточная доза, 300 мг). Важно отметить, что препарат выписывается на обычном рецепте.
Отдельного внимания заслуживают смешанные расстройства тревожно-депрессивного типа, поскольку у многих пациентов с тревогой или депрессией наблюдается высокий уровень коморбидности – до 70%, и тревожные расстройства зачастую предшествуют большому депрессивному эпизоду. Для более точной диагностики, возможности контроля заболевания и эффективности терапии депрессии в динамике также используется ряд специальных шкал: Гамильтона, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала самооценки Цунга и Монтгомери-Асберг. Важную роль в ведении пациентов с депрессией также играет психотерапия.
В качестве медикаментозной терапии возможно использование большого ряда различных антидепрессантов: трициклических, атипичных, ингибиторов МАО, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или серотонина с норадреналином. В рамках лекции подробно рассмотрен один из представителей последней группы антидепрессантов – венлафаксин (Велаксин), который представлен в нескольких различных формах: таблетки (37,5 и 75 мг) или капсулы пролонгированного действия (75 и 150 мг). Преимуществом капсул пролонгированного действия является применение 1 раз в день, утром или вечером. Такой широкий диапазон опосредован дозозависимым эффектом препарата, рекомендуемая стартовая доза – 75 мг в сутки (1 капсула пролонгированного действия). При этом для лечения большинства вариантов депрессии обычно достаточно дозировки в 75-150 мг ежедневно.
Возможная комбинированная схема терапии тревожно-депрессивного расстройства предусматривает использование Грандаксина 50 мг 2 раза в день и Велаксина 75 мг в сутки (1 капсула пролонгированного действия, 1 раз в день, утром или вечером) с постепенным увеличением дозы индивидуально. Отмена препарата должна проходить постепенно на фоне приема Грандаксина.
