Применение Венлафаксина в современной психиатрической практике: преимущества и перспективы

Проведено исследование особенностей применения Венлафаксина в амбулаторной психиатрической практике. Установлено, что в настоящее время препарат применяется при широком спектре психических расстройств с тревожной и депрессивной симптоматикой (органических




The use of Venlafaxine in modern psychiatric practice: advantages and prospects

The features of Venlafaxine use in outpatient psychiatric practice were studied. It was found that the drug is currently used in a wide range of mental disorders with anxiety and depression symptoms (organic, "endogenous", neurotic, etc.). At the same time, its dose-dependent effect allows you to select the dosage that best suits the clinical picture of a particular patient. It is shown that the use of prolonged-action capsules Venlafaxine promotes greater patient adherence to prescribed treatment and improve its effectiveness.

Введение. На современном этапе развития психиатрии особую актуальность приобретает проблема патологии аффективной сферы, особенно депрессивных и тревожных расстройств [2,3]. В настоящее время депрессии занимают одно из лидирующих мест среди причин снижения качества жизни [5]. Так, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2006) к 2020 году они выйдут на первое место в мире по распространенности, обогнав сердечно-сосудистые заболевания [3,11].

В большинстве развитых стран за последние сорок лет отмечается неуклонный рост расстройств депрессивного спектра (РДС) [5]. Удельный вес депрессивных и тревожных расстройств составляет до 40 % объема зарегистрированной психической патологии в мире и до 20 % – в странах Европы [1,10]. При этом их рост происходит, преимущественно, за счет непсихотических форм. Среди пациентов поликлинической сети около 60 % обнаруживают РДС различной степени тяжести [6]. Депрессии наблюдаются не только при аффективных, но и при целом ряде других психических расстройств: реакциях на тяжелый стресс и нарушениях адаптации, нарушениях, обусловленных дегенеративно-дистрофическими и атрофическими процессами головного мозга, аддиктивной патологии [8].

Большая депрессия дает максимальные показатели нетрудоспособности, достигающие 10 %, что более чем в 2 раза больше, по сравнению с такими распространенными причинами инвалидизации, как железодефицитная анемия, хроническая обструктивная болезнь легких и остеоартриты [4, 10]. Этот факт в значительной степени связан с двумя препятствиями на пути получения эффективной помощи: несвоевременной диагностикой депрессий и назначением неадекватной терапии [3, 4].

В настоящее время в психиатрической практике применяется большое количество антидепрессивных препаратов, различающихся как по своей химической структуре, так и по механизму действия [4,10]. Среди них особое место занимает селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) Венлафаксин, с применением которого у практикующих психиатров появились новые возможности терапии тревожных и депрессивных расстройств.

Цель исследования: изучить особенности применения Венлафаксина в современной амбулаторной психиатрической практике и оценить его эффективность при лечении тревожных и депрессивных расстройств.

Материал и методы исследования. Материалом явились результаты многоцентрового наблюдательного исследования применения Венлафаксина в амбулаторной психиатрической практике, проведенного в восьми регионах России (Московском, Северо-Западном, Центральном, Сибирском, Уральском, Волжском, Южном, Дальневосточном). В исследование вошли 2730 пациентов со следующими диагнозами: обсессивно-компульсивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социофобическое расстрйоство, аффективные нарушения при шизофрении, органические психические расстройства (тревожное, депрессивное), смешанное тревожное и депрессивное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, невротические (паническое расстройство, агорафобия), абстинентное состояние, вызванное употреблением психоактивных веществ. Средний возраст пациентов составил 42,8 ± 21,6 года. Оценка психического состояния пациентов проводилась на протяжении 8-и недель приема терапии.

Исследование приверженности лечению больных оценивалась с помощью шкалы комплаентности Мориски-Грина (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., 1985), где наибольшая приверженность рекомендациям оценивалась в 1 балл, а наименьшая – в 4 балла. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistika 10.0 for Windows». Среднегрупповые значения, дисперсия результатов исследования, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись модулем «Описательная статистика». Критический уровень значимости при проверке гипотез составил менее 0,05 (p<0,05).

Результаты и их обсуждение. В настоящее время существует большое количество гипотез депрессивных расстройств (генетическая, хронобиологическая, ГАМК-эргическая, тироидная, иммунная и т.д.). Современные молекулярно-генетические исследования развиваются в направлении так называемого генетического картирования, т.е. поиска определенных областей хромосом, которые могут быть связаны с наследственной передачей заболевания или отдаленных его признаков [9,11]. Исследования же нарушений различных сторон обмена веществ (липидного, углеводного, минерального) свидетельствуют о том, что источником аффективных нарушений является нарушение деятельности гипоталамуса по регуляции обмена веществ и эндокринного баланса организма [2,8].

Гипотеза нейрофизиологических основ аффективных расстройств основывается на том, что анатомическим субстратом эмоций служат структуры мозга, входящие в так называемую лимбическую систему (гиппокамп с проводящими путями, прозрачная перегородка, ядра миндалевидного комплекса, гипоталамус, а также ряд ядер, лежащих в ретикулярной формации ствола моста и среднего мозга) [4,10]. Функция перечисленных структур во многом обеспечивается соответствующими медиаторами нервной передачи, в частности, такими нейротрансмиттерами, как серотонин и норадреналин [11].

Биохимические гипотезы аффективных расстройств группируются вокруг нарушений водно-электролитного обмена, обмена моноаминов и гормональных расстройств. Большой интерес представляет мелатониновая теория депрессий. Ее основоположником является A. Lewi (1980), который доказал, что при сезонных аффективных расстройствах изменяется секреция гормона шишковидной железы – мелатонина [6].

Основной же гипотезой патогенеза аффективных психозов, в частности эндогенных депрессий, в настоящее время является моноаминовая (серотониновая) гипотеза. Согласно этой гипотезе, в основе заболевания лежит дисфункция центральной серотонинергической нейротрансмиссии [7,12]. Косвенно гипотезу моноаминового дефицита при РДС поддерживает быстрый эффект психостимулирующих средств. Так, амфетамин и кокаин являются мощными активаторами выброса моноаминовых нейромедиаторов в синаптическую щель. Эти вещества оказывают немедленный эйфоризирующий и психостимулирующий эффекты, однако при тяжелых депрессиях часто происходит не ослабление депрессивных симптомов, а развитие возбуждения. В некоторых работах указывается на то, что немедленная клиническая реакция на однократное введение амфетамина коррелирует с курсовой эффективностью СИОЗС [9,11].

В целом же моноаминовая гипотеза депрессии на сегодняшний день легла в основу клинико-патологической модели [4], согласно которой развитие легких (недифференцированных) депрессий связано с дефицитом в синаптических окончаниях серотонина, умеренных (меланхолических) – серотонина и норадреналина, а наиболее тяжелых (психотических) – серотонина, норадреналина и дофамина (рис. 1).

В связи с этим в настоящее время высокоактульной является проблема выбора антидепрессивного препарата, который бы обладал не только высокой терапевтической эффективностью в отношении депрессивной симптоматики различной этиологии, но и был максимально удобен для пациента и способствовал более высокой комплаентности при поддерживающей терапии в амбулаторной практике.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и препараты нового поколения (СИОЗС, СИОЗСН) имеют различный спектр побочных эффектов, что может стать решающим фактором при выборе препарата в отдельных клинических случаях. Так, для ТЦА наиболее характерны антихолинергические (сухость во рту, запоры, нарушение зрения, задержка мочи, тахикардия), сердечно-соcудистые (α-адренергическая блокада, ортостатическая гипотензия, брадиаритмия, тахикардия), антигистаминные (седация) побочные эффекты, прибавка веса и неврологические симптомы (легкий миоклонус, судорожные состояния при передозировке, делирий у пожилых пациентов).

Клинико-патологическая модель депрессии

Рис. 1. Клинико-патологическая модель депрессии (Мосолов С.Н., 2012)

Представленной выше клинико-патологической модели депрессии в значительной степени соответствует механизм нейромедиаторного эффекта селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина Венлафаксина, который имеет дозозависимый эффект. При этом, в дозировке до 150 мг/сутки реализуется, преимущественно, серотонинергический эффект, в диапазоне 150-225 мг/сутки – серотонинергический и норадреналинергический, а в более высоких дозировках происходит усиление дофаминергической передачи. Уникальный механизм действия Венлафаксина позволяет использовать его при достаточно широком спектре психических расстройств, в феноменологической структуре которых выявляется депрессивная симптоматика («эндогенных», невротических, органических).

Проведенное наблюдательное исследование назначения Венлафаксина врачами-психиатрами в амбулаторной психиатрической практике подтвердило его широкий терапевтический диапазон (рис. 2).

Частота применения Венлафаксина в амбулаторной психиатрической практике

Рис. 2. Частота применения Венлафаксина в амбулаторной психиатрической практике при различных психических расстройствах (%).

Так, наиболее часто Венлафаксин применялся при смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (23,7 %), генерализованном тревожном расстройстве (18,3 %), паническом расстройстве (14,1 %), рекуррентной депрессии (12,5 %) и органических психических расстройствах (11,7 %). Реже препарат назначался при обсессивно-компульсином расстройстве (8,7 %), социофобии (5,9 %) и расстройствах шизофренического спектра (5,1 %).

При этом дозировки препарата зависели от конкретной нозологической формы психического расстройства, а наиболее высокие применялись при рекуррентных депрессивных расстройствах (рис. 3). Так, более половины пациентов принимали Венлафаксин в дозировке 150 мг/сутки и выше, что было обусловлено выраженностью депрессивных нарушений, а применение препарата в таких дозировках способствовало усилению как серотонинергической, так и норадреналинергической передачи, что является необходимым внутрисинаптическим механизмом при терапии этих состояний.

Частота применения основных дозировок Венлафаксина

Рис. 3. Частота применения основных дозировок Венлафаксина при рекуррентном депрессивном расстройстве (%).

В свою очередь, при органических психических расстройствах (депрессивном, тревожном) также использовались высокие дозировки. В 6,0 % наблюдений они составили 300 мг/сутки, в 72,0 % — 150 мг/сутки (рис. 4). Применение меньших дозировок отмечалось только у 22,0 % пациентов.

Частота применения основных дозировок Венлафаксина при органических психических расстройствах

Рис. 4. Частота применения основных дозировок Венлафаксина при органических психических расстройствах (%).

В свою очередь, у пациентов с невротическими расстройствами (паническим, агорафобическим) отмечались иные соотношения (рис. 5). Высокие дозировки Венлафаксина (300 мг/сутки) назначались 5,0 % пациентов, а 150 мг/сутки – 44,0 %. Большинство же больных этой группы принимало наименьшую дозировку препарата – 75 мг/сутки.

Частота применения основных дозировок Венлафаксина при невротических расстройствах

Рис. 5. Частота применения основных дозировок Венлафаксина при невротических расстройствах (паническом, агорафобическом) (%).

Таким образом, используемый дозозависимый эффект позволял практикующим специалистам применять Венлафаксин в амбулаторной практике при достаточно широком спектре психических расстройств с тревожной и депрессивной симптоматикой.

На следующем этапе с использованием шкалы комплаентности Мориски-Грина (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., 1985) проводилось изучение приверженности исследуемых пациентов назначенному лечению в зависимости от формы выпуска препарата. При этом оценивались таблетирования форма Венлафаксина (37,5 мг и 75 мг) для двукратного приема и пролонгированные капсулы Велаксина (75 мг и 150 мг) однократного приема (рис. 6).

Оценка комплаентности пациентов

Рис. 6. Оценка комплаентности пациентов, шкала Мориски-Грина, баллы (1 – высокая, 4 – низкая)

Исследование показало, что средний балл по данной шкале в группе пациентов принимавших таблетированную форму Венлафаксина для двукратного приема составил (3,2 ± 1,1 балла), а в группе больных, которым назначался Венлакфасин (Велаксин) пролонгированного действия с однократным приемом (1,6 ± 0,9 балла). Это свидетельствовало о большей комплаентности пациентов второй группы и их большей приверженности назначенному лечению.

Следует отметить, что современные возможности медицинской науки не позволяют выделить отдельных биологических маркеров эффективности терапии антидепрессантами. Однако создание многомерных статистических моделей депрессивных расстройств, основанных на оценке ряда параметров (психометрических, нейрогуморальных, психофизиологических), может способствовать более точной оценке выраженности психопатологических нарушений и назначению более дифференцированного лечения с использованием препаратов с дозозависимым эффектом.

Заключение. Проведенное исследование показало, что в настоящее время Венлафаксин является эффективным препаратом амбулаторной психиатрической практики и используется практикующими специалистами при широком спектре психических расстройств с тревожно-депрессивной симптоматикой (органических психических, «эндогенных», невротических). При этом дозозависимый эффект препарата позволяет персонифицировать назначаемую терапию и подобрать необходимою дозировку, соответствующую психическому состоянию пациента. Наряду с этим, использование пролонгированных капсул Венлафаксина (Велаксина) способствует большей приверженности больных назначаемому лечению и, как следствие, повышению его эффективности.

Литература

  1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский. – М.: ГЭОТАР -Медиа, 2007. – 720 с.
  2. Андрух П.Г. Особенности современных форм тревожно-депрессивных расстройств / Андрух П.Г. // Архив психиатрии. – 2004. – С. 202-206.
  3. Антропов Ю.А. Основы диагностики психических расстройств / Ю.А. Антропов, А.Ю. Антропов, Н.Г. Незнанов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.
  4. Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина – клинической практике) / Под. ред. профессора С.Н. Мосолова. – М.: Издательство «Социально-политическая мысль», 2012. – 1080 с.
  5. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра / В.Н. Краснов. – М.: Практическая медицина, 2011. – 432 с.
  6. Краснов В.Н. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) / В.Н. Краснов, Т.В. Довженко, А.Е. Бобров. – М.: Медпрактика, 2008. – 136 с.
  7. Полывяная М. Ю. Оценка качества жизни психически больных / М. Ю. Полывяная // Архив психиатрии. – 2004. –Т. 10, №. 29. – С. 5-9.
  8. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине / А. Б. Смулевич - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. – 256 с.
  9. Тиганов А.С. Новое в исследовании патогенеза и терапии эндогенной депрессии / А.С. Тиганов и [др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – Т. 112, №11. – С. 65-72.
  10. Чабан О.С. Невротические и эндогенные депрессии / О.С. Чабан, С.Г. Полшкова // НейроNews. – 2008. – №3. – С. 10-15.
  11. Möller H.-J. Antidepressants: Controversies about their efficacy in depression, their effect on suicidality and their place in a complex psychiatric treatment approach // The World Journal of Biological Psychiatry. – 2009. – № 10(3). – P. 180–195.
  12. Montgomery S.A., Möller H.J. Is the significant superiority of escitalopram compared with other antidepressants clinically relevant? // Int. Clin. psychopharmacol. – 2009. – № 24. – P. 111–118.

Курасов Евгений Сергеевич – доктор медицинских наук, доцент, кафедра психиатрии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, е-mail: doc4678@mail.ru.

Медведева Юлия Ивановна – врач-психиатр, соискатель ученой степени, кафедра психиатрии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, е-mail: dok1924@inbox.ru.

Колчев Александр Иванович – доктор медицинских наук, профессор, кафедра психиатрии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, е-mail: a.kolchev@mail.ru.

ТЕСТ
Что вы знаете про депрессивные расстройства и венлафаксин?
Приглашаем психотерапевтов и неврологов принять участие в тесте-опросе.
Начать тест
Удельный вес депрессивных и тревожных расстройств в структуре психической патологии в мире составляет:
Дальше
Проверить
Узнать результат
По имеющимся прогнозам доля депрессивных и тревожных расстройств в структуре всемирной заболеваемости:
Дальше
Проверить
Узнать результат
Согласно «моноаминовой» гипотезе, депрессия связана, в первую очередь, с дефицитом следующих трех нейромедиаторов:
Дальше
Проверить
Узнать результат
Дефицит какого нейромедиатора наблюдается при всех депрессиях независимо от степени их тяжести?
Дальше
Проверить
Узнать результат
Какие побочные эффекты могут наблюдаться при терапии трициклическими антидепрессантами?
Дальше
Проверить
Узнать результат
К какому классу препаратов относится венлафаксин?
Дальше
Проверить
Узнать результат
Какая особенность венлафаксина обусловливает возможность его применения для лечения широкого спектра психиатрических расстройств разной степени тяжести?
Дальше
Проверить
Узнать результат
Какой диапазон доз венлафаксина показан для применения в психиатрической практике, согласно статье Е. С. Курасова?
Дальше
Проверить
Узнать результат
Какие дозы венлафаксина наиболее часто применяются для лечения органических психических расстройств?
Дальше
Проверить
Узнать результат
Какие дозы венлафаксина наиболее часто применяются для лечения невротических психических расстройств?
Дальше
Проверить
Узнать результат
Преимуществом применения Велаксина в капсулах по сравнению с таблетированными средствами является:
Дальше
Проверить
Узнать результат
Почему самой безопасной формой выпуска Велаксина, с точки зрения риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, являются капсулы?
Дальше
Проверить
Узнать результат
Спасибо!

Спасибо!

Спасибо!

Спасибо!
Спасибо!
Спасибо!