Кетогенный рацион был впервые разработан в начале 20-х гг. XX века американским исследователем R. Wilder с целью имитации в организме метаболических процессов, аналогичных голоданию, и предназначался для пациентов с эпилепсией. В основе предложенного варианта лежало изменение соотношения в рационе основных пищевых веществ, обеспечивающее распределение количества жиров к сумме белков и углеводов как 4:1. На этом фоне в организме возникают кетоз и ацидоз, с которыми связывали противосудорожное действие. Соотношение получило название кетогенного, а сама диета – кетогенной [1, 2].

Эффективность кетогенной диеты при эпилепсии подтверждена обширной доказательной базой, что позволило включить диетотерапию в рекомендации Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE) [3].

Механизм действия кетогенной диеты до настоящего времени не установлен. Первоначально противосудорожное действие ассоциировалось с эффектами кетоновых тел, позднее расширилось понимание молекулярных изменений, возникающих на фоне диеты, – активация калиевых каналов, повышение процессов окислительного фосфорилирования, ингибирование карбоангидразы и др. Большинство авторов придерживается теории многофакторного антиэпилептического воздействия кетогенной диеты [1].

К настоящему времени в неврологической практике нашли применение четыре варианта кетогенной диеты – классическая, МСТ-диета, модифицированная диета Аткинса (МАД) и диета с низким гликемическим индексом [1].

• Классическая КД разрабатывается с использованием натуральных животных жиров и растительных масел. Традиционным для классического варианта считается кетогенное соотношение (отношение количества жиров к сумме белков и углеводов) 4:1 или 3:1.
• В МСТ-диете (medium chain triglyceride diet) от 30 до 60% жиров представлено среднецепочечными триглицеридами (СЦТ). СЦТ обладают способностью стимулировать кетогенез, и поэтому допускаются более низкие значения кетогенного соотношения (до 1:1), за счет чего в них присутствует большее количество углеводов в составе овощей, злаков, фруктов. Высокая интенсивность кетогенеза на фоне СЦТ связана, главным образом, со способностью СЦТ быстро поступать в портальную систему и метаболизироваться. СЦТ не требуют для всасывания панкреатической липазы и солей желчных кислот, поглощаются без гидролиза энтероцитами, не нуждаются в повторной этерификации и поступают непосредственно в воротную вену и далее в печень. В качестве источника СЦТ используются специальные жировые модули, а также кокосовое масло, 45% жиров которого представлено СЦТ. Включение специальных модулей, таких как Ликвиджен, более оправдано, учитывая высокое содержание в кокосовом масле насыщенных жиров. Различия в клинической эффективности классической КД и МСТ-диеты не установлены.
• В МАД количество углеводов ограничивают до 10–20 г в сутки, жиры составляют 65% энергетической ценности.
• Диета с низким ГИ основывается на продуктах с ГИ менее 50, а на долю жиров приходится 60–65% энергии.

Правильная организация питания с использованием кетогенного рациона во многом определяет успех диетотерапии. Большинство специалистов указывает на целесообразность перевода на кетогенный рацион в стационарных условиях. Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги, минимальные стандарты для центров кетогенной диеты включают [3]:

• Наличие врача, предпочтительно невролога или эпилептолога, знакомого с кетогенной диетой.
• Наличие дието-инструктора – диетолога, имеющего опыт организации кетогенной диеты.
• Минимальные лабораторные исследования до начала диеты – сывороточный натрий, калий, бикарбонат, хлор, мочевина, креатинин и глюкоза, холестериновый профиль натощак и анализ мочи с последующим лабораторным контролем в динамике.
• Все пациенты должны во время кетогенной диеты получать мультивитаминные комплексы, кальций, а дети первого года жизни – специализированные кето-смеси с учетом возрастных нутритивных потребностей.

Расчет энергетической ценности рациона проводится в каждом случае индивидуально с учетом возраста ребенка, характера заболевания, соматического статуса, уровня двигательной активности и данных фактического питания.

Список литературы

1. Пырьева Е.А., Сафронова А.И., Тоболева М.А., Власова Е.О. Диетологические подходы к организации кетогенной диеты у детей с эпилепсией. Вопросы детской диетологии. 2020; 18(6).
2. Wheels JW. History and origin of the Ketogenic Diet. In: Epilepsy and the Ketogenic Diet. Ed: C.E.Stafstrom and M.Pho. Humana Press Inc., Totowa. 1994, NJ. 31-50 p.
3. Kossoff E.H., et al. What are the minimum requirements for ketogenic diet services in resource-limited regions? Recommendations from the International League Against Epilepsy Task Force for Dietary Therapy. Epilepsia. 2015 Sep;56(9):1337-42. doi: 10.1111/epi.13039. Epub 2015 May 29.