Нарушение сна и тревога. Видео и обзор лекции.

Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО

Нарушения сна выявляются более чем у 80% пациентов с тревогой и депрессией, что делает их клинически важным и значимым диагностическим критерием тревожно-депрессивных расстройств. С одной стороны, нарушения сна часто являются следствием тревоги и депрессии, с другой – первичные расстройства сна выступают в роли ключевого фактора риска и причины развития и прогрессирования аффективных расстройств. Таким образом формируется «порочный круг» инсомнии и тревоги. Механизмы и клиническая роль нарушений сна в патогенезе аффективных расстройств обсуждаются в обзоре лекции.

Нарушение сна как фактор риска развития аффективных расстройств

Сон и эмоции

Тесная связь между аффективными расстройствами и инсомнией обусловлена наличием общих нейрональных субстратов этих патологий. Связующим звеном в механизмах сна и эмоциональной регуляции выступают структуры лимбической системы. Во время ночного сна, а именно во время фазы быстрого сна (REM-фаза), происходит стойкая активация миндалины и энторинальной коры – зон, которые традиционно связанны с реализацией эмоций. Лимбическая система играет центральную роль в эволюционно-обусловленной регуляции стрессового ответа. В частности, первой на сигнал опасности реагирует миндалина. Повышение активности миндалины в ответ на воздействие угрожающего стимула приводит к активации вегетативных центров и симпатической нервной системы. Это, в свою очередь, инициирует рефлекторный стрессовый ответ, который заключается в мобилизации физических ресурсов организма (повышение ЧСС и артериального давления, увеличение мышечного тонуса и т.п.) и быстрых действиях, направленных на формирование адекватной реакции, т.е. «противостояния» возникшей угрозе (Рис. 1). Эволюционно этот механизм высококонсервативен и наблюдается у всех млекопитающих, поскольку в дикой природе стресс всегда сопряжен с реальной, физической опасностью.

Рисунок 1. Эволюционная регуляция стрессового ответа миндалиной и вегетативными центрами.

Стрессовые факторы, с которым сталкивается человек, часто не представляют собой реальную физическую угрозу, однако инициируют тот же каскад физиологических реакций, в том числе ассоциированных с симпатической активацией, как и в ответ на жизнеугрожающий стимул. Такая форма первичного ответа на стресс у человека является некотором смысле дезадаптивной. Для контроля этой рефлекторной реакции сформировались дополнительные системы, направленные на когнитивную оценку реальности угрозы, адекватности поведения и принятых решений, соответствия эмоциональных реакций и предшествующего опыта, риска повторения этих ситуаций и т.д. С помощью когнитивного анализа и обработки пережитого эпизода происходит выработка оптимальной модели поведения в ответ на новый стрессогенный стимул. В этом принимают участие эволюционно более новые отделы головного мозга, в частности, префронтальная кора.

Когда человек впервые сталкивается со стрессовым эпизодом, запускается «рефлекторный», т.е. эмоциональный ответ, в котором участвует миндалина. В таком случае человек не может адекватно контролировать свои эмоции, поведение и реакции. После пережитого эмоционального эпизода происходит его анализ, т.е. когнитивная обработка структурами неокортекса. Если аналогичный стрессовый эпизод повторяется, рефлекторный ответ подавляется, и реакция становится более рациональной. Так происходит выработка адаптивной модели поведения. Таким образом, когнитивная оценка и регуляция стрессового ответа позволяют избежать «лишних» стрессовых ответов, адаптировать поведение под социальные условия (избегать «неоправданных рефлекторных» действий), регулировать эмоциональные реакции, а также защитить от избыточной симпатикотонии и, соответственно, соматических и неврологических «последствий» стрессовой реакции (Рис. 2).

Рисунок 2. Участие неокортекса в выработке оптимальной модели поведения в ответ на стресс. ПФК – префронтальная кора.

Нарушение механизмов когнитивного контроля ответа на стресс снижает адаптивность эмоционального ответа на стрессогенные факторы и способствует формированию тревожных расстройств.

Нормальный сон: от рефлекторных эмоций к осознанным реакциям

Глубокая обработка, «осознание» и встраивание пережитого эмоционального опыта в автобиографическую память происходит во сне. Именно в ночное время формируется связь между орбитомедиальной префронтальной корой, передними отделами лобной коры и структурами лимбической системы, необходимая для регуляции «автоматических» эмоциональных реакций и адаптации эмоционального ответа. Другими словами, во время фазы быстрого сна происходит «реактивация» эмоциональной памяти – «проработка» эмоциональных реакций и их сопоставление с предшествующим опытом, адаптация эмоций под социальные нормы, подавление избыточных переживаний и «научение» адекватному эмоциональному реагированию. Следовательно, при нарушениях сна повышается риск аффективных расстройств, социофобии и других фобий, посттравматического стрессового расстройства и др.

Таким образом, нарушение сна являются клинически значимым фактором риска развития аффективных расстройств. Во время сна, преимущественно быстрой фазы, происходит реактивация эмоционального опыта, его анализ и обработка, что позволяет адаптировать эмоциональные и стрессовые реакции человека, сделать их более «сообразными» и соответствующими реальной ситуации. Расстройства сна не только провоцируют развитие, но и утяжеляют течение тревоги и депрессии, способствуя их хронизации. По этой причине коррекция сна должна быть частью терапии любых аффективных расстройств.

Нарушение сна как симптом аффективных расстройств

Существует три основных механизма, связывающих коморбидное течение инсомнии и аффективных расстройств. Первый механизм заключается в нарушении когнитивного контроля за эмоциями на фоне тревоги. При нарушении когнитивной регуляции в мозге возникает склонность к неадаптивным рефлекторным эмоциональным реакциям и развитию стрессового ответа тогда, когда в нем нет необходимости, т.е. вне реальной физической угрозы или опасности. На нейрональном уровне причинами снижения эффективности когнитивной обработки эмоционального опыта и выработки адаптивной модели поведения могут служить нарушение формирования функциональной связи между префронтальной корой и миндалиной. Чаще всего эти изменения возникают в детстве, в период формирования мозга и «созревания» психики. Например, если ребенок изолирован от любого стресса, по мере взросления даже незначительный стрессор сможет вызвать избыточную эмоциональную рефлекторную реакцию. На уровне белого вещества мозга фактором риска развития тревожных расстройств во взрослом возрасте является нарушение формирование крючковидного пучка в детстве. Однако и слишком большое количество стрессовых эпизодов, пережитых человеком, на фоне отсутствия возможности разрешить неблагоприятные ситуации, может влиять на нормальные адаптивные механизмы и закреплять дезадаптивную модель поведения, делая индивида гиперчувствительным к любому стрессовому воздействию и неспособным изменить поведенческую модель реакции. Наконец, нарушения сна являются независимым фактором риска и предиктором развития аффективных расстройств (Рис. 3) 

Рисунок 3. Нарушение связи между префронтальной корой и миндалиной как один из механизмов формирования тревожных расстройств и инсомнии.

Помимо непосредственно контроля эмоциональных реакции префронтальная кора участвует в прогнозировании опасности. С этим свойством префронтальной коры связан второй «сценарий» формирования тревоги, основанный на теории «чрезмерных ожиданий». Согласно этой теории, в условиях неопределенности люди пытаются просчитать риски и спланировать свои действия, однако при высокой вероятности опасности, в том числе с учетом пережитого опыта, префронтальная кора вместо подавления, наоборот, посылает активирующие сигналы в миндалину для усиления «превентивного» ответа и физиологической готовности к ожидаемой опасности (например, возвращение домой в темное время суток). В норме эта реакция быстро угасает, однако у некоторых людей, имеющих склонность к «катастрофизации» (в том числе в результате неблагоприятного детского опыта), активация миндалины и, как результат, симпатической нервной системы, становится избыточной (Рис. 4). 

Рисунок 4. Инициация стрессового ответа префронтальной корой (ПФК).

Третий «сценарий» коморбидного развития аффективных расстройств и нарушений сна связан с посттравматическим стрессовым расстройством или острой психической травмой, которая развивается в результате перенесения чрезвычайно опасной и угрожающей жизни ситуации. Психика человека, который пережил острую стрессовую ситуацию, будет пытаться избежать ее повторения любыми возможными способами. Для этого префронтальная кора анализирует и запоминает мельчайшие детали (запахи, звуки) этого эпизода, чтобы при малейшем указании на риск повтора и детектировании любых ассоциаций с ним «быть готовым» к разрешению проблемы посредством запуска физиологического и психического ответа (Рис. 5). В результате гиперсенсибилизации к опасности даже неугрожающий жизни стрессогенный стимул может восприниматься как угроза. Впоследствии эти реакции не осознаются и не подвергаются глубокой когнитивной обработке, а реализуются рефлекторно и направлены на обеспечение выживания.

Рисунок 5. Гипереактивность неокортекса (гиперсенсибилизация) после перенесения острой жизнеугрожающей стрессовой ситуации: инициация развернутого стрессового ответа вследствие даже минимальных, незначимых стимулов.

Таким образом, в основе всех трех теорий развития тревожных расстройств лежит дисбаланс между структурами рефлекторной обработки и когнитивного анализа эмоций. В условиях неадекватного когнитивного контроля происходит «растормаживание» активности эволюционно более древней части ЦНС, миндалины, и запускается неадаптивный, неадекватный ситуации стрессовый ответ, который доминирует во всех стрессовых ситуации (Рис. 6).

Рисунок 6. Три механизма развития тревожных расстройств.

В этом случае в результате гиперактивации миндалины и симпатической нервной системы организм находится в состоянии постоянной «готовности» к встрече с опасностью. На фоне стойкой симпатикотонии с выбросом адреналина даже в отсутствии реального жизнеугрожающего стимула развиваются нарушения сна и инсомния, поскольку организму необходимо постоянно мониторировать опасность. У людей с тревогой могут наблюдаться ранние ночные пробуждения, которые приводят к снижению синтеза соматотропного гормона и еще большему ухудшению регуляции фаз сна.

Таким образом, инсомния и тревога тесно связаны как на физиологическом, так и на нейрональном уровнях. Инсомния нарушает возможность нормальной когнитивной регуляции эмоций и повседневной активности, в то время как тревога не дает возможность человеку «выйти» из стрессового эпизода. Инсомния не только является фактором риска развития тревожных расстройств, но и влияет на их течение и хронизацию.

Лечение первичной инсомнии и инсомнии, сцепленной с тревогой

Понимание связи между аффективными расстройствами и нарушениями сна критически важно для корректного подбора терапии. Например, для лечения первичных нарушений сна чаще всего назначаются снотворные и успокоительные средства, такие как Z-препараты (зопиклон, золпидем), антигистаминные препараты (донормил, гидроксизин), мелатонин, антидепрессанты (агомелатин, тразодон, флувоксамин) и фитопрепараты. Однако большинство классических снотворных действует за счет подавления фазы быстрого сна (мелатонин, агомелатин и тразодон значимо не влияют на архитектуру сна), что может оказать негативное влияние на течение коморбидной тревоги (при ее наличии), поскольку именно в эту фазу происходит реактивация и обработка эмоционального опыта, пережитого в течение дня (первично-когнитивная информация в большей степени обрабатывается в фазу медленного сна). В таких случаях, особенно если первичная инсомния вызвана нарушением гигиены сна или периода засыпания, альтернативой фармакотерапии может стать когнитивно-поведенческая терапия или выбор препаратов, не влияющих на фазу быстрого сна.

Основная задача в лечении инсомнии, сцепленной с тревогой, т.е. вторичной инсомнии, заключается в подавлении излишнего стрессового ответа и ассоциированной с ним симпатикотонии. Однако поскольку основной жалобой на первичном приеме, чаще всего, являются именно нарушения сна, пациентам в первую очередь назначают снотворные, которые могут усугублять течение тревожных расстройств. По этой причине врачу следует быть особенно внимательным и первым делом исключить тревогу. Для этого можно использовать различные клинические шкалы, которые находятся в открытом доступе, например, госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS. Ускорить и упростить диагностику и первичную оценку риска аффективных нарушений также позволяют цифровые инструменты, такие как приложение Невросканнер, которое включает набор основных клинических шкал в цифровом формате. Результаты обрабатываются и выводятся на экран сразу же после завершения пациентом опросника. Дополнительно в приложении отображается предположительный диагноз и рекомендации по дальнейшему обследованию пациента.

При подтверждении наличия коморбидного тревожного расстройства у пациентов с инсомнией препаратами выбора являются анксиолитики, поскольку антидепрессанты в лечении тревожных расстройств часто усугубляют нарушения сна. В частности, среди противотревожных средств предпочтение следует отдавать анксиолитикам с ГАМК-ергическим действием, которые подавляют гиперактивность миндалины и регулируют систему эмоционального рефлекторного реагирования. Основная группа анксиолитиков с «классическим» ГАМК-ергическим действием – бензодиазепины. Однако несмотря на эффективность бензодиазепинов в снижении гиперактивности миндалины и быстром купировании тревоги, препараты данной группы блокируют быструю фазу сна и увеличивают дневную сонливость, что ограничивает их использование у пациентов с инсомнией (особенно молодых). В таком случае рекомендуется использовать более «мягкие» анксиолитики, например, атипичное производное диазепина тофизопам (Грандаксин®). Тофизопам считается неклассическим анксиолитиком, поскольку действует на ω-2 сайты ГАМК-БЗД комплекса рецепторов ГАМК, а потому лишен побочных эффектов, которые характерны для «классических» бензодиазепинов. С этим связано и отсутствие седативного эффекта, а также положительное влияние тофизопама на сон. За счет коррекции избыточной симпатикотонии тофизопам может снижать проявления инсомнии за счет купирования тревоги. Постепенное повышение дозы препарата обычно не требуется – лечение можно начинать сразу с необходимой дозы, поскольку Грандаксин® хорошо переносится и, как правило, не вызывает снижение активности и психического бодрствования.

При длительной терапии рекомендуемая суточная доза тофизопама составляет от 50 до 300 мг (1-2 таблетки от 1 до 3 раз в день). При нерегулярном применении препарат назначают разово по 1-2 таблетки. Максимальная суточная доза Грандаксина® не должна превышать 300 мг. Снотворные средства могут назначаться совместно с терапией тофизопамом, при этом нужно помнить, что применение тофизопама с препаратами, оказывающими угнетающее действие на ЦНС, усиливает их эффекты, однако критически важно скорректировать коморбидную тревогу, а не только инсомнию. Назначение психокорректоров в субтерапевтических дозировках могут снижать эффективность тофизопама и повышать риск прогрессирования заболевания.

Помимо тофизопама для купирования тревоги, а также в комплексной терапии тревоги и депрессии, может назначаться другой атипичный анксиолитик – буспирон (Спитомин®). Буспирон действует как частичный агонист 5НТ1А постсинаптических серотониновых рецепторов, а также как полный агонист 5НТ1А пресинаптических серотониновых рецепторов, и эффективен в коррекции апатии, трудностей с переключением внимания и нарушений сна. Активируя 5НТ1А пресинаптические серотониновые рецепторы, препарат устраняет тревогу и моторное напряжение, а также улучшает вегетативную функцию. Буспирон также способен связываться с пресинаптическими D2 дофаминовыми рецепторами и способствовать усилению дофаминовой передачи, улучшая концентрацию внимания, сексуальные и двигательные функции.