Тревожный путь к деменции. Видео и обзор лекции

Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО

К настоящему моменту тесная взаимосвязь тревожных и когнитивных расстройств и, в частности, способность аффективных нарушений увеличивать риск отсроченной когнитивной дисфункции, уже не вызывает сомнений. О патофизиологии тревоги, механизмах ее влияния на развитие когнитивных нарушений и возможностях снижения их риска рассказала в своей лекции Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО.

Елена Евгеньевна отметила, что взаимное влияние тревожных и когнитивных нарушений многослойно и разнообразно, но может быть сведено к следующим трем возможностям:

1. Тревога может являться источником и непосредственной причиной когнитивной дисфункции.
2. Тревога может выступать фактором риска последующего развития когнитивных расстройств и деменции.
3. Тревога может являться первым симптом начинающегося когнитивного снижения и деменции.

Для понимания всех трех путей коморбидности необходимо подробнее остановиться на патофизиологии тревоги, ее эволюционных задачах и механизмах хронизации патологического процесса.

Стрессовый ответ организма и его трансформация в тревожное расстройство

Стрессовая реакция организма является базовым ответом на физическую угрозу, которая объединяет человека практически с любым другим живым существом. Эволюционно принцип реализации стрессового ответа связан с древней структурой головного мозга – миндалиной, которая запускает активацию вегетативных центров и базальных ганглиев для максимальной мобилизации всех органов и систем. Адреналин повышает давление, частоту сердечных сокращений, перфузию и оксигенацию, увеличивает мышечный тонус для противостояния опасности в форме «драться или убегать».

Если у животных стресс всегда эквивалентен чувству опасности и возникает в ответ на угрозу, то у человека этот жесткий принцип не соблюдается, и стрессовый ответ может возникнуть без реальной на то необходимости. Так, каждый день современный человек сталкивается с огромным количеством событий и переживаний, которые становятся источником стресса, но редко несут опасность его жизни и здоровью. Стрессовая активация симпатической нервной системы в ответ на каждый фактор, не несущий опасности, не адаптивна и потенциально может способствовать развитию серьезных заболеваний.

Благодаря развитию неокортекса, человек приобрел возможность контролировать и регулировать эмоции в зависимости от текущих условий. При столкновении с любой новой ситуацией миндалина запускает систему стрессового ответа «на всякий случай», однако, после стрессового события, как правило во сне, неокортекс обрабатывает пережитый эпизод, и на его основе вырабатывает более адаптивную модель поведения, которая позволяет защитить человека от избыточных реакций. Чем лучше происходит когнитивный анализ, тем адаптивнее будет поведение человека, и тем выше будет его стрессоустойчивость. Связь между неокортексом и миндалиной развивается и совершенствуется по мере взросления, когда ребенок, набирая опыт, учится реагировать на страх более осознанно. Стрессоустойчивость, однако будет зависеть от его индивидуальных особенностей, окружения и манеры воспитания. Недостаточный когнитивный контроль над эмоциями не позволит человеку определить разницу между угрожающими и не угрожающими факторами, и у него будет меньше возможностей выработать оптимальную модель поведения в условиях длительной стрессовой ситуации. Суть тревожного расстройства заключается именно в индукции стрессового ответа, когда он не нужен, в невозможности адаптировать стрессовые реакции под текущую реальность.

Нарушение взаимодействия между корой и миндалиной имеет двойственный характер. Чаще всего тревожные расстройства развиваются при недостаточном влиянии неокортекса на лимбическую систему и недостаточном торможении ненужного эмоционального ответа, но нередко вместо того, чтобы подавлять избыточную активность миндалины, неокортекс ее дополнительно индуцирует. Одной из функций коры является прогнозирование опасности с целью подготовки организма в случае угрожающего развития ситуации, и в некоторых случаях неокортекс может прогнозировать опасность, основываясь на недостаточных данных, что свойственно особому типу личности с катастрофическим мышлением.

Таким образом, основой развития тревожных расстройств является нарушение взаимосвязи между корой и миндалиной с избыточной активацией последней и запуском стрессового ответа без прямой необходимости. Данный механизм лежит в основе и нарушения когнитивной функции при тревоге.

Тревога как источник когнитивной дисфункции

Гиппокамп – еще одна ключевая структура лимбической системы, и спектр его функциональной активности можно назвать антагонистичным функционалу миндалины. Если миндалина отвечает за реализацию системы экстренного выживания, то в зоне ответственности гиппокампа находится осуществление «мирных» базовых потребностей: мотивация к размножению, поиску крова, пропитания и т. д. Гиппокамп является центром целеполагания и отвечает за формирование паттерна на основе действий, приносящих вознаграждение. У человека гиппокамп также стал важнейшей структурой, ответственной за обработку любой новой информации и формирование долгосрочной памяти.

При наличии прямой угрозы для жизни возбуждение миндалины значительно снижает активность гиппокампа. Закономерно, что в условиях хронического стресса активность гиппокампа подавляется систематически, что объясняет, в частности, нарушение первичного запоминания у пациентов с тревожным расстройством. Нередко именно жалобы на когнитивную несостоятельность – рассеянность, забывчивость, невозможность сконцентрироваться на новых задачах, приводят к врачу молодых пациентов с тревожным расстройством. Тревога сама по себе редко фигурирует в качестве жалобы, так как в современном мире считается нормой и элементом объективного восприятия действительности.

Активация симпатической нервной системы, которая является базовым стрессовым ответом, лежащим в основе развития тревожных расстройств, — процесс очень энергозатратный. Максимальная мобилизация всех ресурсов организма неизбежно приводит к постстрессовой астении, и организму требуется время на компенсацию затраченных ресурсов. В условиях длительной стрессовой реакции и тревожных расстройств, когда организм не успевает восстановиться, астения переходит в патологическую.

Астения, по сути, является отражением энергодефицита, и закономерно ограничивает те сферы жизни, которые требуют наибольших затрат энергии. Поскольку когнитивная деятельность потребляет более 80% энергии, необходимой мозгу, в условиях астенизации пациент будет жаловаться на быструю утомляемость, невозможность сосредоточиться и справиться с привычными обязанностями, ухудшение памяти. Таким образом, астенизация является второй причиной развития когнитивных расстройств, наряду с подавлением функциональной активности гиппокампа за счет активации миндалины.

Спикер подчеркнула важность выявления тревожных расстройств у пациентов с когнитивным нарушениями и установление их первопричинности, так как назначение стимуляторов когнитивной деятельности в данной ситуации не приведет ни к чему, кроме усугубления тревоги и нарастающего когнитивного истощения. Эффективным инструментом для оценки тревоги является традиционная Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS). Полученные с ее помощью результаты не всегда позволяют поставить диагноз тревожного расстройства, но дадут возможность обосновать необходимую терапию. Для удобства врача существует мобильное приложение для проведения психоневрологического тестирования Невросканнер, которое поможет не только выявить и подтвердить клиническое предположение о тревоге, но и объяснить пациенту, почему в его лечении необходимо сделать те или иные акценты.

Тревога как фактор риска последующего развития когнитивных расстройств

Пул данных, полученных в результате многочисленных исследований, убедительно свидетельствует о значительном повышении риска отсроченного когнитивного снижения у пациентов с депрессией и тревожными расстройствами, такими как ГТР (генерализованное тревожное расстройство), социальные фобии или ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство).

Одной из причин данного факта являются самоограничения, которые накладывают на себя пациенты с тревогой и депрессией, и в частности, самоограничения социального характера. Выпадая из социума, пациент с тревогой и/или депрессией теряет возможность осуществлять коммуникацию – ежедневный и сложный вид деятельности, который по сути является важнейшей когнитивной тренировкой. Это может ограничивать формирование когнитивного резерва, сдерживающего развитие любой патологии ЦНС. Кроме того, такие пациенты как правило страдают и дефицитом физической активности, который также считается одним из факторов риска развития деменции.

К физиологическим механизмам, увеличивающим риск развития деменции на фоне тревоги, можно отнести провокацию нейровоспаления и нейродегенерацию, а также негативные эффекты кортизола на ЦНС.

Активация симпатической нервной системы при стрессе сопряжена с выбросом провоспалительных цитокинов, что, по всей вероятности, связано с эволюционной превентивной реакцией организма на риск получения физической травмы. В норме стрессовые провоспалительные эффекты адреналина нивелируются иммуносупрессорными и анаболическими эффектами кортизола. Однако при тревожных и депрессивных расстройствах происходит снижение чувствительности рецепторов к глюкокортикостероидам, что повышает уровень кортизола в крови, но не позволяет ему реализовывать свою функцию. Доминирование симпатоадреналового стрессового ответа, реализуемого через адреналин, над гипоталамо-гипофизарным, реализуемым через кортизол, с постепенным выключением последнего, является точкой перехода базового стрессового ответа в форму тревожного или депрессивного расстройства. У пациентов с тревогой и депрессией повышенный уровень провоспалительных цитокинов при низком уровне противовоспалительных цитокинов запускает активность микроглии, развитие окислительного стресса и нейродегенерацию. Воспаление также подавляет нейрогенез, нарушает процессы запоминания и формирование когнитивного резерва.

Повышенный уровень кортизола, возникающий вследствие низкой чувствительности к нему глюкокортикостероидных рецепторов, оказывает прямое токсическое действие на структуры ЦНС. В рамках клинических исследований была показана прямая ассоциация уровня кортизола со степенью нейродегенеративных изменений в лимбической системе. Повышенная концентрация кортизола способствует формированию более «конъюгированных» форм амилоидного белка и образованию амилоидных бляшек. Кортизол связан с более тяжелой степенью когнитивных расстройств и высоким риском конверсии умеренных когнитивных расстройств до деменции.

Таким образом, тревога может выступать фактором риска развития когнитивных расстройств и деменции, тормозя формирования когнитивного резерва, провоцируя хроническое воспаление и нейродегенерацию и способствуя повышению уровня кортизола, обладающего токсическим эффектом и участвующего в формировании амилоидных бляшек. Спикер подчеркнула, что коррекция тревожных расстройств нивелирует их влияние на риск развития деменции.

Тревога как первый симптом начинающегося когнитивного снижения

Увеличение риска развития отсроченных когнитивных расстройств при тревоге свойственно пациентам любого возраста. Так, известно, что при патологической тревоге риск деменции увеличивается на 29%. Однако для пожилых людей риск деменции увеличивается в гораздо большей степени – до 57%, что связано с более значимым негативным влиянием нейровоспаления и кортизола, и кумулятивным эффектом данных факторов с другими.

Тревога и депрессия, впервые дебютирующие в позднем возрасте, в подавляющем большинстве случаев вызваны не функциональными, а органическими причинами – сосудистым или нейродегенеративным поражением структур, участвующих в реализации эмоциональной функции. Чаще всего органической причиной нарушения работы лимбической системы является болезнь Альцгеймера. Анатомическая близость расположения гиппокампа и миндалины предрасполагают к тому, что симптомы тревоги при болезни Альцгеймера могут проявиться раньше когнитивных нарушений, и яркость тревожных проявлений нередко становится для пожилого человека причиной обращения к врачу.

Выраженная тревога, являясь, как правило, первым симптомом деменции в пожилом возрасте, может маскировать первично когнитивные проблемы, затрудняя их диагностику. Выявление же когнитивной дисфункции необходимо, поскольку тревога и депрессия у пожилых пациентов коррелируют со степенью атрофических изменений, преимущественно в лимбических структурах, и с уровнем бета-амилоида (ключевым маркером патологического старения и болезни Альцгеймера).

Важно отметить, что существующие, даже незначительные, когнитивные нарушения могут запускать реактивную тревогу – заставлять пациента беспокоиться о том, что он что-то забыл, бояться, что он станет обузой для семьи или останется без помощи. В дальнейшем, с потерей критики, симптомы тревоги угасают, но на начальном этапе когнитивных расстройств тревога является их закономерным и важнейшим симптомом.

Возможности коррекция тревоги и снижения риска когнитивной дисфункции

Исследование, охватившее 128 тыс человек с тревожным расстройством в возрасте от 65 лет, наглядно продемонстрировало, что даже немедикаментозная коррекция тревоги способствует улучшению когнитивных функций и снижает риски развития деменции. Примечательно, что положительный результат был достигнут как для сосудистой, так и для альцгеймеровской деменции. Дополнительно эффекта можно добиться с помощью медикаментозной терапии тревожных расстройств.

Поскольку развитие тревоги напрямую связано с нарушением взаимодействия между структурами рефлекторного эмоционального стрессового ответа (миндалина) и структурами, осуществляющими их когнитивный контроль (неокортекс), существует два ключевых метода коррекции тревоги. Целью психотерапии и антидепрессантов служит усиление регулирующего влияния коры, укрепление контроля над эмоциями. Анксиолитики же реализуют свой эффект на уровне индуктора тревожного аффекта – миндалины, блокируя стрессовый ответ и развитие сопряженных с ним соматических симптомов. Гораздо более быстрый эффект, связанный с точкой приложения анксиолитиков, способность нивелировать про-тревожные эффекты антидепрессантов, возможность купировать остроту состояния и обеспечить приверженность дальнейшей терапии делают анксиолитики незаменимыми в терапии любого тревожного расстройства.

Наиболее классическими анксиолитиками являются препараты группы бензодиазепинов – агонисты ГАМК-ергических рецепторов, которые тормозят гиперактивность миндалины. Бензодиазепины обладают наиболее «широким» потенциалом, обеспечивают быстрый эффект, что важно для начала терапии, но их применение связано с большим количеством побочных эффектов: привыкание, заторможенность, ухудшение когнитивных функций, провокация слабости и ухудшение астении. Данные особенности, а также кардиоваскулярные побочные эффекты, ограничивающие их применение у пожилых людей, делают бензодиазепины не самым лучшим вариантом при сочетании тревожных и когнитивных нарушений, или при тревожных расстройствах с высоким риском когнитивной дисфункции. Немаловажно также, что множество молодых пациентов с тревожным расстройством первично обращаются не к психиатрам, а к терапевтам, неврологам, гастроэнтерологам и другим специалистам по поводу различных нарушений соматического характера, сопряженных с тревогой: головных болей, синдрома раздраженного кишечника, мышечных болевых синдромов и т.п. Необходимость корректировать тревожные расстройства в терапевтической практике также ограничивает применение бензодиазепинов, являющихся не самыми безопасными препаратами.

В наши дни существует эффективная альтернатива классическим бензодиазепинам с более благоприятным профилем безопасности – препарат тофизопам. Тофизопам (Грандаксин®) относится к группе атипичных бензодиазепинов, и, как и другие представители данной фармакологической группы, воздействует на миндалину, подавляя стрессовый ответ организма и сопутствующие вегетативные симптомы. Однако, благодаря избирательности своего действия, препарат лишен побочных эффектов классических представителей группы. Так, он не вызывает седативного эффекта, не ухудшает когнитивные процессы, не усиливает астенизацию, хорошо переносится и может использоваться пациентами пожилого возраста. Благодаря торможению активности миндалины, уменьшению дисбаланса между структурами лимбической системы и активизации гиппокампа, тофизопам оказывает быстрый эффект (развитие эффекта в течение часа), позволяя вывести пациента из острого тревожного состояния, одновременно улучшая его когнитивные функции. Тофизопам препятствует развитию соматических и неврологических осложнений, связанных с неадаптивным базовым стрессовым ответом, нарушающим работу всех органов и систем организма. Благоприятный профиль безопасности Грандаксина® позволяет назначать широкий спектр дозировок – от 50 до 300 мг, в зависимости от выраженности тревоги и степени дистресса, который испытывает пациент.

Елена Евгеньевна заключила, что тревога является важнейшим фактором, влияющим на когнитивные функции, являясь источником, фактором риска или первым симптомом их нарушений. В каждом из этих случаев адекватное и своевременное лечение тревоги будет благоприятно сказываться не только на эмоциональном состоянии пациента, но и на его когнитивном функционировании.