Обзор лекции «21 век как источник хронических стрессов и тревожных расстройств. Стратегия преодоления»

По определению Г. Селье (1907-1986 гг.), стресс – это неспецифический ответ организма на любое предъявляемое ему требование, будь то внешний или внутренний стимул, причем с точки зрения стрессовой реакции, имеет значение только интенсивность потребности в перестройке или адаптации, но не характер ситуации (приятный или неприятный стимул), с которой сталкивается человек: как отрицательные, так и положительные события требуют адаптации и приспособления к новой ситуации. С одной стороны, стресс «призван» повышать сопротивляемость, тренировать защитные механизмы тела и психики. С другой – длительное воздействие стрессогенных факторов может приводить к нарушению нормального функционирования и снижать адаптационные способности организма. Когда стресс становится «врагом» и какие инструменты для коррекции стресс-ассоциированных состояний доступны врачу и пациенту рассказала Ольга Владимировна Котова к.м.н., невролог, психиатр, психотерапевт, доцент Кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО Медицинского института РУДН, вице-президент международного общества «Стресс под контролем».

Теория Г. Селье подтверждается результатами многочисленных исследований. Так, в исследовании на крысах было показано, что продолжительность жизни животных, которые подвергались кратковременному стрессу, была выше, чем у особей, подверженных постоянному стрессогенному воздействию или находящихся в постоянном покое –постоянный покой был равносилен постоянным раздражителям.

Традиционно выделяют две формы стресса – эустресс и дистресс. Эустресс («полезный» стресс – психологический, физический или биохимический) стимулирует формирование положительного ответа, который не наносит вред организму и положительно коррелирует с удовлетворенностью жизнью и благополучием. Дистресс представляет собой негативный тип стресса, с которым организм не способен справиться. В частности, дистресс может вызывать нарушение работы иммунной системы и повышать восприимчивость организма к инфекционным и другим заболеваниям. Основной причиной нарушения иммунных функций на фоне хронического стресса является повышенная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) и секреция глюкокортикостероидов, которая приводит к подавлению активности иммунитета и неспецифических защитных реакций.

Основными причинами дистресса являются:

• длительная невозможность удовлетворять физиологические потребности;
• непривычные, неподходящие условия жизни;
• повреждения организма, болезни, травмы, хроническая боль;
• продолжительные негативные эмоции (переживания страха, гнева, чувство неопределенности).

Дистресс – это пусковой механизм развития цепочки психологических синдромов и состояний, вызывающий дисбаланс вегетативной нервной системы с последующим развитием соматизации, тревоги и депрессии. Одним из следствий длительного воздействия стресса является тревога – первая стадия ответа на стресс, которая формируется в ответ на психотравмирующий фактор при недостаточных ресурсах адаптации организма в течение 4-6 ч после воздействия стрессогенного фактора и продолжается 24-48 ч. Первоначально воздействие стрессора стимулирует кратковременную реакцию перестройки и адаптации, за которой следует состояние повышенной устойчивости организма. Однако если на этом этапе стрессогенное воздействие повторяется, в том числе внезапно, сопротивляемость организма резко падает и наступает фаза истощения.

В настоящее время физиологический ответ на стресс (универсальная форма общего адаптационного синдрома) рассматривают как процесс, модулирующий активность ГГНО и вегетативной нервной системы для защиты и адаптации организма к стрессу посредством различных приспособительных реакций как на системном, так и на клеточном уровнях. Ответ на стресс может проявляться в форме соматических, поведенческих, неврологических и эмоциональных реакций. Структуры мозга, участвующие в регуляции ответа на стресс – гиппокамп, миндалина и области префронтальной коры – обеспечивают системный нейроэндокринный ответ, причем физиологические и поведенческие стресс-индуцированные процессы могут быть адаптивными в краткосрочной и дезадаптивными – в долгосрочной перспективе.

Основными симптомами дистресса являются раздражительность, чрезмерная суетливость, обидчивость, нетерпеливость, рассеянность и неустойчивость настроения. Длительно сохраняющийся стресс поражает механизмы саморегуляции различных функциональных систем организма, в том числе биоритмы, вызывая нарушения цикла сон-бодрствование, суточных изменений уровня гормонов, ритмов дыхания и сердцебиения, проницаемости тканевых барьеров. Кроме того, стресс доказано повышает риск развития сердечно-сосудистых и других заболеваний, например, инсульта и сосудистой деменции, а стресс в детском возрасте провоцирует более раннее начало тяжелых заболеваний в зрелом возрасте. Так, воздействие хрончиеского стресса в детстве повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30%, а стресс в пубертатном периоде служит предиктором развития тревожных расстройств и агрессивного поведения в будущем.

В течение последних двух лет главным источником сильного стресса для всех жителей планеты была пандемия COVID-19. В частности, ключевыми факторами, способствующими повышению риска развития психических и соматических расстройств на фоне пандемии, стали:

• потенциальная угроза жизни неопределенной продолжительности;
• карантинные меры разной степени выраженности (в т.ч. вынужденная самоизоляция);
• преобладание неспецифических симптомов инфекции и возможная бессимптомная передача/носительство;
• ограничение доступа к медицинским услугам и уходу в связи с соматическим или психическим заболеванием;
• отсутствие патогенетического лечения и эффективных мер профилактики;
• доминирование негативной информации в масс-медиа;
• отрицательное влияние коронавирусной инфекции как на макроэкономическую ситуацию, так и на семейный/личный бюджет.

Дополнительно, в том числе на фоне масштабных геополитических событий, значимое увеличение тревоги на фоне стресса может быть обусловлено:

• увеличением социальной угрозы (внутренние региональные конфликты и террористическая активность, гражданские преступления, боязнь потерять работу/средства к существованию);
• снижением социальной зависимости и межличностной привязанности среди населения (социальная изоляция пожилых людей и одиночество детей, в семьях которых оба родителя на работе, отсутствие «живого» контакта между людьми и замена его социальными сетями).

В последнее время среди населения также наблюдается значительно увеличение распространенности посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которое возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на травматическое, угрожающее и и/или катастрофическое для личности стрессовое событие (кратко или продолжительное). Основные симптомы ПТСР включают навязчивое воспоминание о событиях; избегание напоминаний и повышенную бдительность; дисфорию, повышение возбудимости и ангедонию; страх и ожидание угрозы; ночные кошмары и нарушения сна; снижение памяти и внимания; чувства одиночества, разочарования, бесперспективности, социальной изоляции и отчуждения; раздражительность и вспышки гнева; оживление негативных переживаний из прошлой жизни (флешбеки) и др. ПТСР является распространенным следствием как обычных травматических событий (напр., дорожно-транспортные происшествия (7-26%), насилие), так и длительного воздействия угрожающих факторов, в том числе войны (8-12.7% среди военнослужащих США, побывавших в зоне боевых действий) или эпидемий. Так, длительность карантина на фоне COVID-19 положительно коррелировала с повышением вероятности развития симптомов ПТСР, а в 2013 г. каждый десятый пациент, находящийся в очаге эпидемии SARS, через год соответствовал диагностическим критериям ПТСР.

При развитии стресс-ассоциированных расстройств критически важно выявить причину стресса. Помочь пациенту может лечебно-профилактический комплекс, который включает психологическую и социальную поддержку, соблюдение режима сна и отдыха, регулярную физическую активность и адекватное питание, а также назначение адекватной психотропной терапии.

Психотропные препараты – антидепрессанты, транквилизаторы, анксиолитики и нейролептики – оказывают влияние на психические процессы путем изменения метаболизма нейромедиаторов и/или активности рецепторов к ним. Большая часть пациентов с психическими расстройствами обращается не к психиатрам, а к врачам общей практики. Однако, по статистике, 2/3 пациентов с психическими расстройствами остаются без лечения, и только каждый четвертый пациент от общего числа больных получает минимальную консультацию в виде разъяснений у врача общей практики с последующим направлением к врачу-психиатру.

Во всем мире в период пандемии COVID-19 число выписанных рецептов на антидепрессанты, снотворные средства и анксиолитические препараты за один месяц (с 15 февраля по 15 марта 2020 г.) составило 18.6%, 14.8% и 34.1%, соответственно. Спрос на психотропные препараты также значительно возрос на фоне геополитических событий. Так, в России в период с 10 января по 6 февраля 2022 г. россияне купили свыше 895 тыс. упаковок антидепрессантов, в то время как в 2021 г. за этот же период – только 626 тыс., а количество проданных нейролептиков выросло с 516 тыс. до 698 тыс. упаковок (данные DSM Group).

Лечащий врач имеет право назначать терапию в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату. 

В рамках анксиолитической терапии в амбулаторной практике допускается назначение транквилизаторов. Предпочтение отдается препаратам с минимальным количеством побочных эффектов, одним из которых является тофизопам – нетипичный дневной (активирующий) транквилизатор, относящийся к группе бензодиазепинов. Тофизопам (Грандаксин^®) селективно связывается с ω-2 рецепторами к ГАМК, что обеспечивает исключительный анксиолитический и вегеторегулирующий эффект и не вызывает нежелательных реакций, характерных для классических бензодиазепиновых транквилизаторов. Целесообразность назначения тофизопама пациентам амбулаторного звена обусловлена его анксиолитическим и вегетокорригирующим действием и умеренной стимулирующей активностью на фоне отсутствия седативного, снотворного, антиконвульсивного и миорелаксирующего эффектов, привыкания и замедления психомоторных реакций, а также ухудшения когнитивных функций (в т.ч. памяти), характерных для классических бензодиазепинов, которые также действуют на рецепторы ω-1 подтипа. Показаниями к назначению тофизопама являются тревожные состояния, неврозы, психосоматические и вегетативные расстройства, эмоциональное напряжение и апатия, усталость и подавленное настроение. Длительность терапии топизопамом – до 1 мес., если препарат назначается на фоне антидепрессантов, или >1 мес. в режиме монотерапии. Рекомендуемая доза препарата – 1-2 таблетки от 1 до 3 раз в день, а при нерегулярном применении – 1-2 таблетки в сутки (максимальная доза – 300 мг или 6 таблеток). В связи с хорошей переносимостью препарата лечение можно начинать сразу с необходимой дозы, причем постепенного повышения дозы в большинстве случаев не требуется. Назначение психокорректоров в субтерапевтических (заниженных) дозировках приводит к недостаточному эффекту и прогрессированию заболевания.

Оценка эффективности препарата Грандаксин^® была проведена в открытом наблюдательном исследовании Е.А. Александровой с участием 30 взрослых (18-62 года) пациентов городской клинической больницы, у которых спустя 4 недели после окончания лечения по поводу коронавирусной инфекции наблюдались выраженные соматовегетативные нарушения и симптомы тревожных расстройств. Пациенты получали препарат в среднетерапевтической суточной дозе 150 мг (1.5 таблетки 2 раза в день) в течение 6 недель. Результаты оценивали с помощью шкалы Гамильтона на 2-ю, 4-ю и 6-ю недели терапии. Применение препарата Грандаксин^® у пациентов с постковидным синдромом приводило к снижению соматовегетативных последствий более чем в два раза и снижению тревоги – в три раза. Таким образом, у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, коррекция проявлений тревоги топизопамом оказалась эффективным методом для повышения качества жизни.