10–12 февраля 2022 г. в Москве прошли очередные «Вейновские чтения» – междисциплинарная Конференция, посвящена актуальным вопросам неврологии. Одно из старейших мероприятий отечественного медицинского сообщества уже на протяжении 18 лет объединяет на одной площадке сотни российских и зарубежных экспертов, опытных и молодых специалистов, которые делятся новейшими данными, обсуждают наиболее важные проблемы и результаты последних исследований.
В этом году в рамках тематических тренингов, симпозиумов и дискуссий в онлайн и оффлайн-форматах особенно акцентировались вопросы сотрудничества неврологов, психиатров, терапевтов и других смежных специалистов в целях углубления персонализированного подхода и актуализации терапии неврологических и психиатрических заболеваний в эру COVID-19 и пост-ковида.
Симпозиум «Больше, чем ковид» – от психоковида к нейроковиду и наоборот» был посвящен последствиям коронавирусной инфекции, связанным с ней когнитивным и аффективным нарушениям, особенностям течения и лечения неврологических расстройств в постковидный период. Модератор симпозиума Левин Олег Семёнович, д.м.н., профессор, заведующий кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАПО, член исполнительного комитета Европейской секции Movement Disorders Society, Член Правления Всероссийского общества неврологов, член Президиума Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, в своей вступительной речи обратил внимание слушателей на то, что пандемия новой коронавирусной инфекции заставила научное сообщество пересмотреть не только знания об инфекционных процессах, но и фундаментальные основы неврологии и психиатрии. Оказалось, что имеющиеся представления о течении инфекций и воздействии их на нервную систему во многом взяты из прошлого века и совершенно не подходят для нынешних времен. В результате, специалистам пришлось многому учиться, собирать и обрабатывать информацию, в том числе о неврологических аспектах заболевания, в режиме реального времени. Благодаря новым данным появился и укоренился термин «нейроковид», и, вероятно, скоро и «психоковид» получит свое определение и войдет в широкую практику.
Первый спикер, Васильева Анна Владимировна, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, начала свой доклад «Постковидный синдром, к чему быть готовыми, рекомендации ВОЗ и международный опыт» с того, что подчеркнула важность междисциплинарного альянса между неврологами и психиатрами. В последнее время растет число пациентов с расстройствами психиатрического характера, связанными с постковидным синдромом, и чаще всего с ними приходится иметь дело именно неврологам.
Специалисты в области психического здоровья говорят о том, что сейчас все мы походим через коллективную травму. Стресс, вызываемый пандемией, приводит к развитию расстройств адаптации, связанных, в частности, с социально-экономическими трудностями. По оценкам экспертов, после окончания пандемии неврологов и психиатров ожидает волна новых пациентов, которым будет необходимо помочь справиться с потерями, пережитыми за время пандемии, с помощью адекватной противотревожной терапии.
По скорости распространения вспышку новой коронавирусной инфекции значительно обгоняет так называемая «инфодемия» — волна противоречивой информации о коронавирусной инфекции, часто катастрофического содержания. Масштаб проблемы привел к тому, что в июле 2020 г. ВОЗ организовала первую мультидисциплинарную конференцию по инфодемиологии. Напрямую с инфодемией связана и новая разновидность нозофобии – коронафобия, которую сегодня можно считать массовым невротическим расстройством. Коронафобию характеризует боязнь заразиться COVID-19, вплоть до развития панических атак. Переболевшие COVID-19 испытывают страх перед постковидным синдромом, и пациенты со склонностью к ипохондрии могут приписывать любой неприятный симптом этому состоянию.
6 октября 2021 г. ВОЗ опубликовала определение постковидного синдрома, согласно которому он описывается как состояние, развивающееся у лиц с анамнезом вероятной или подтвержденной коронавирусной инфекции, как правило, в течение 3 месяцев от момента дебюта COVID-19, и которое характеризуется наличием симптомов на протяжении не менее 2 месяцев, а также невозможностью их объяснения альтернативным диагнозом. К числу постковидных симптомов отечественные и зарубежные специалисты относят ряд неприятных неврологических последствий. Так, в журнале The Lancet была опубликована оценка психиатрических и неврологических исходов более 230 тыс. пациентов, перенесших COVID-19, по данным 6-месячного катамнеза. Проведенный анализ показал значительный рост числа инсультов, повышенный риск деменций и тревожно-депрессивных состояний.
В списке симптомов, относящихся к постковидному синдрому, согласно МКБ-10 и МКБ-11 (U09.9 – состояние после COVID-19, необязательный код), фигурируют тревога, депрессия, нарушения сна, болевой синдром, астения и др. В посковидный период также часто отмечаются соматовегетативные нарушения в рамках соматоформной вегетативной дисфункции. Наиболее типичными являются жалобы на сердечно-сосудистые, вегетативные и респираторные симптомы, соматические мышечные и гастроинтестинальные нарушения. Примечательно, что именно респираторные нарушения несут очень высокий риск развития тревожности в связи со страхом возврата заболевания.
Тревожные и вегетативные нарушения, возникающие после перенесенного заболевания, значительно снижают качество жизни пациентов. На данный момент уже выработаны рекомендации по терапии постковидных психоневрологических расстройств, имеющие под собой доказательную клиническую базу. В частности, наблюдательное исследование, проведенное Александровой Е.А., показало, что прием тофизопама (Грандаксин®) на протяжении 4 недель у пациентов, перенесших ковид, приводит к снижению тревожных расстройств в 2 раза и вегетативных нарушений – в 3 раза. Частота соматических проявлений тревоги, которые часто беспокоят пациентов больше, чем сама тревога, на фоне приема тофизопама уменьшилась в 2,5. Снижение тревожности уменьшает выраженность и когнитивных нарушений, так как улучшается концентрации внимания и способность к переключению.
Преимуществом тофизопама является его уникальная химическая формула, обеспечивающая селективность действия. Благодаря ей, препарат оказывает выраженный анксиолитический эффект при отсутствии седативного и миорелаксационного воздействия. Тофизопам может назначаться самым разным группам пациентов, включая тех, которые для снятия тревоги ранее прибегали к злоупотреблению алкоголем. Умеренно стимулирующее действие оказывает благотворный эффект на пациентов с астеническим синдромом. Препарат не вызывает зависимости и привыкания, и потому может назначаться на длительный, срок, например, пациентам с ипохондрической фиксацией. Кроме того, немаловажно, что Грандаксин® отличается широким терапевтическим окном, поэтому вместо подключения второго препарата достаточно увеличить дозировку тофизопама. Дополнительный плацебо-эффект для тревожных пациентов может иметь и факт, что препарат производится в Евросоюзе.
Тему постковидных расстройств и их лечения продолжила в своем выступлении «Постковидные когнитивные и аффективные расстройства: после или вследствие» Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО.
Когнитивные нарушения и аффективные расстройства прочно вошли в структуру последствий перенесенной коронавирусной инфекции. В качестве основного последствия чаще всего обсуждается именно когнитивная дисфункция, и именно с ней ассоциируется термин «нейроковид». Согласно современным эпидемиологическим данным, после разрешенного эпизода COVID-19 субъективные жалобы, которые определяют инвалидизацию и ограничивают работоспособность и нормальную бытовую адаптацию, отмечаются у 80% пациентов. Помимо жалоб, у 60% пациентов наблюдаются и отклонения объективных показателей нейропсихологической оценки в специальных тестах, и в первую очередь это касается переключения и удержания внимания, рабочей памяти.
На данный момент доказано, что новый коронавирус проникает в центральную нервную систему. Предполагается, что он оказывает нейротоксическое действие, однако, прямых данных, подтверждающих его негативное влияние на клетки мозга, получено пока не было. В то же время имеется множество других причин, которые могут лежать в основе когнитивных нарушений, включая гипоксию при тяжелом респираторном дистресс-синдроме, декомпенсацию соматических расстройств, астению и связанную с ней когнитивную утомляемость. Следует также учитывать, что когнитивный дефицит может быть связан с коронавирусной инфекцией весьма опосредованно и проявиться в результате декомпенсации уже имевшихся ранее состояний.
Предшествующий анамнез, возраст и особенности психики имеют определяющее значение в оценке риска когнитивных нарушений после COVID-19. Исследование, которое проводилось на пациентах с наиболее «стойкой психикой» – на врачах, показало отсутствие достоверной разницы результатов нейропсихологических тестов у врачей, перенесших и не перенесших ковид. Однако в том же исследовании было показано более чем значительное отличие в плане представленности аффективных расстройств – тревоги, депрессии, нарушений сна. Таким образом, можно сделать вывод, что то, что сейчас вкладывается в термин «нейроковид», во многом является «психоковидом». Отдаленные аффективные расстройства более однозначны, чем когнитивное снижение, и согласно данным мета-анализа, депрессия в постковидном периоде отмечается у 45% пациентов, тревога – у 47% и нарушения сна – в 34%. Когнитивные нарушения во многом являются результатом аффективных расстройств. Тем не менее, именно когнитивный дефицит часто является основной жалобой пациентов, так как он более объективно оценивается пациентом, отражается на его работоспособности и приводит к инвалидизации.
Таким образом, несмотря на то что когнитивные симптомы доминируют в структуре жалоб, с которыми пациенты обращаются к неврологу, необходимо помнить, что у когнитивных нарушений имеется множество причин: астения, постгипоксическая энцефалопатия, побочные эффекты лекарственных препаратов, прямая нейроинвазия, аутоиммунные, воспалительные процессы, и, конечно, аффективные расстройства. Так, например, тревога чаще всего провоцирует трудности первичного запоминания новой информации, а при длительной депрессии присоединяется дизрегуляторный дефицит. Причину когнитивных нарушений необходимо учитывать при выборе терапии, так как неверная тактика может усугубить состояние пациента. Например, назначение классических ноотропных препаратов может способствовать усилению дисбаланса и прогрессированию нарушений.
Учитывая высокую частоту встречаемости, коррекция аффективных нарушений должна быть неотъемлемой частью лечения лонг-ковида. Оптимальной тактикой представляется выбор анксиолитиков без седативного и холинолитического действия и антидепрессантов только универсального и сбалансированного действия без стимулирующего эффекта, но с выраженным противотревожным компонентом. Антидепрессанты с преимущественным серотонингергическим действием будут дополнительно способствовать стимуляции нейрогенеза, а препараты с дополнительным норадренергическим действием уменьшат проявления астении и будут благотворно отражаться на концентрации внимания. Таким образом, к препаратам выбора можно в первую очередь отнести ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, ярким представителем которых является венлафаксин (Велаксин®). Дополнительным преимуществом препарата является его пролонгированное действие, что немаловажно для молодых, работающих пациентов. Елена Евгеньевна подчеркнула, что при сочетании аффективных и когнитивных нарушений Велаксин дает правильный этиотропный эффект.
Следующий спикер, Иллариошкин Сергей Николаевич, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе и руководитель отдела исследований мозга ФГБНУ НЦН, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ президент Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств, посвятил свой доклад теме «COVID-19 как вызов современной системе помощи пациентам с болезнью Паркинсона». В условиях пандемии врачи, безусловно, столкнулись с множеством новых вызовов, и одним из них стала необходимость радикальных изменений в системе помощи и наблюдения за пациентами с хроническими неврологическими заболеваниями, особенно тех, в лечении которых и так имелось достаточное количество вариантов и сложностей. Одним из таких заболеваний является болезнь Паркинсона.
Ухудшение состояния пациентов с болезнью Паркинсона в условиях пандемии COVID-19 может быть связано как с социально-обусловленными факторами, такими как изоляция, ограничение мобильности и хронический стресс, так и непосредственно с перенесенной инфекцией. COVID-19, как напрямую, так и опосредованно ухудшает моторные и немоторные симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона, что ассоциируется с ухудшением церебрального метаболизма дофамина, изменениями на уровне рецепторов и прямым повреждающим эффектом эндотоксинов. В острой стадии инфекции у половины больных развивается диарея, что ухудшает фармакокинетику дофаминергических препаратов и в значительной степени объясняет часто наблюдаемое усугубление моторных флуктуаций. Не случайно 30-50% пациентов с болезнью Паркинсона, перенесших COVID-19, нуждаются в коррекции схемы базовой противопаркинсонической терапии. Примечательно также, что у части пациентов коронавирусная инфекция может манифестировать именно в виде быстрого ухудшения проявлений паркинсонизма, что затрудняет диагностику инфекции и требует усиления терапии основного неврологического заболевания.
COVID-19 может способствовать проявлению латентной нейродегенеративной патологии «паркинсонического» или «альцгеймеровского» типа. Нейродегенеративные процессы обладают длительной латентной фазой, которая может занимать до 25 лет. Однако, гипоксия и другие факторы, сопряженные с COVID-19, могут сократить этот срок, вызвав более раннее появление первых симптомов. Недавние работы показывают, что спайковый S1-белок вируса вступает во взаимодействие с патологическими амилоидными белками, что ускоряет процесс фибриллогенеза в веществе мозга и развитие нейродегенеративного процесса. Обсуждается также возможность коронавирусной инфекции непосредственно вызывать развитие болезни Паркинсона и других нейродегенеративных заболеваний. Пока, однако, описано только 4 клинических случая, косвенно подтверждающих такую теорию.
Спикер подчеркнул, что приведенные данные заставляют оптимизировать ведение пациентов с болезнью Паркинсона в период пандемии. Система мер должна включать развитие телемедицинских технологий и широкое внедрение дистанционных видов помощи, оказание психологической поддержки, увеличение комплаентности пациентов и, конечно, использование препаратов, потенциально влияющих на течение болезни.
Фактор комплаентности пациента напрямую связан с количеством назначаемых лекарственных средств. Так, один препарат может обеспечить практически 100%-ную приверженность терапии, тогда как назначение каждого следующего препарата снижает ее на 20%. К числу противопаркинсонических средств первого ряда, наряду с леводопой, относятся агонисты дофаминовых рецепторов. Среди преимуществ данной группы препаратов можно выделить антиоксидантный и нейропротективный эффекты, что крайне востребовано при сочетании болезни Паркинсона и COVID-19. Препарат ропинирол пролонгированного действия (Синдранол®) отличается стойким 24-часовым эффектом и необходимостью приема только 1 раз в день, причем вне зависимости от приема пищи, удобным режимом дозирования, что позитивно сказывается на комплаентности пациентов.
Клинические исследования показали, что ропинирол обладает действием, модифицирующим течение болезни: по данным ПЭТ скорость нейродегенерации на фоне приема ропинирола достоверно ниже, чем на фоне приема левадопы. Изучение влияние ропинирола 24-часового действия на развитие лекарственных дискинезий, проведенное на 208 пациентах, показало, что добавление ропинирола к леводопе вместо повышения дозы леводопы снижает количество дискинезий с 17% до 3% при эквивалентном достижении контроля двигательных симптомов. Сравнение эффективности ропинирола с плацебо в рамках других исследований показало значимое преимущество первого в отношении влияния на основные двигательные домены: брадикинезии, тремора покоя, ригидности. Зарубежные работы демонстрируют, что длительность «выключения» на ропинироле была существенно ниже, чем в группе плацебо, и показатели отклонения от базового значения пропорции времени, проведенного в состоянии «выключения» при пробуждении, также были в пользу ропинирола.
Благодаря доказательствам, полученным крупных в клинических исследованиях, ропинирол был включен в рекомендации EFNS/MDS-ES в качестве препарата для симптоматического контроля паркинсонизма, предотвращения двигательных осложнений, улучшения качества сна, в режиме монотерапии или в сочетании с леводопой.
В своем заключительном докладе «Постковидная деменция и Болезнь Альцгеймера» Левин Олег Семёнович согласился с коллегами, что частота, тяжесть и будущее постковидных нарушений являются весьма тревожащей проблемой.
Связь COVID-19 с когнитивными нарушениями прослеживается на всех этапах инфекционного процесса. К числу неврологических осложнений острой фазы ковида относят инсульт, энцефалит и энцефалопатии, которые часто становятся причиной серьезных когнитивных нарушений. Для подострого периода COVID-19 характерен более широкий спектр когнитивных дисфункций, связанных преимущественно с энцефалопатией, аутоиммунными процессами, а также нередко носящих ятрогенный характер. Расстройства когнитивных функций, развившиеся на фоне коронавирусной инфекции, в большинстве случаев регрессируют в течение нескольких недель или месяцев. Однако у пожилых пациентов некоторые неврологические изменения приобретают стойкий характер, и такие случаи требуют дополнительной диагностики и выявления причин.
Олег Семенович отметил, что несмотря на то, что когнитивные дисфункции после COVID-19 действительно нередко становятся следствием аффективных расстройств, может быть верно и обратное, и возникновение тревоги или страха может явиться реакцией на первичную когнитивную дисфункцию. В любом случае, оба варианта диктуют необходимость наблюдения за переболевшими коронавирусной инфекцией с контролем двигательных и когнитивных функций. Особенно пристального внимания требуют больные с цереброваскулярными, нейродегенеративными и нейровоспалительными заболеваниями. Систематическая физическая и когнитивная реабилитация, включающая применение препаратов с нейропротективными и нейрорепаративными свойствами позволит избежать прогрессирования патологического процесса и/или ускорить регресс имеющихся симптомов.
COVID-19 действительно имеет тенденцию подогревать развитие нейродегенеративных заболеваний, что может быть связано с усилением нейровоспалительных процессов, в частности, на фоне цитокиновой бури. В большинстве случаев, когда COVID-19 становится «проявителем» деменции, речь идет о болезни Альцгеймера. Спикер подчеркнул, что препаратом выбора для лечения болезни Альцгеймера, как и смешанных деменций, может являться донепезил (Алзепил®), который не раз успешно показал свои положительные эффекты и благоприятный профиль безопасности, как в рамках клинических исследований, так и в широкой клинической практике.
