Проблема тревожных и депрессивных расстройств, ассоциированных с коронавирусной инфекцией, приобретает все большую актуальность в связи с ее сложностью и увеличивающимся количеством пациентов, переболевших COVID-19. О распространенности психоневрологических нарушений на фоне пандемии, основах патогенетического действия вируса и методах коррекции депрессивных и тревожных расстройств рассказала в своей лекции Табеева Гюзяль Рафкатовна, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова.
Гюзяль Рафкатовна отметила, что проявления COVID-19 отличаются большим многообразием, но нейропсихиатрические симптомы привлекают повышенное внимание специалистов в связи с существенным влиянием на уровень адаптации и качество жизни пациентов.
В 2020 г. в широкую клиническую практику вошло понятие постковидного синдрома, объединяющее стойкие физические, соматические, эмоциональные и когнитивные последствия коронавирусной инфекции, сохраняющиеся через 12 и более недель после перенесенного заболевания. Согласно имеющимся данным, 87.4% пациентов, перенесших COVID-19, сообщают о сохранении, по крайней мере, одного симптома в последующем периоде. К числу наиболее стойких проявлений относятся утомляемость (92%), потеря концентрации внимания или памяти (74%), слабость (68%), головная боль (65%) и головокружение (64%). Примечательно, что анализ данных 1208 клинических исследований выявил, что нарушения настроения, тревога, когнитивные и болевые расстройства наиболее характерны для пациентов именно в постковидном периоде, так же как расстройства остроты зрения и миалгии обычно регистрируются в остром периоде заболевания.
Крупные исследования установили корреляцию симптомов, связанных с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), тревогой и депрессией, с большей степенью тяжести других постковидных проявлений и их ассоциацию с высокой предполагаемой угрозой жизни и низкой эмоциональной поддержкой. По канадским данным, каждый третий пациент, перенесший эпизод коронавирусной инфекции год назад, сообщил о значительном ухудшении психического здоровья. Основные проблемы были связаны со стрессогенным влиянием социальной стигматизации, изоляцией, потерей близких, страхом за свое физическое состояние. Даже в очень отдаленном периоде прослеживается отчетливая связь между COVID-19 и психоневрологическими нарушениями. Так, спустя 31-50 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции отмечается значимое увеличение частоты психических расстройств: ПТСР – 55%, депрессии – 39%, болевого синдрома – 36%, панического расстройства – 33%, обсессивно-компульсивного расстройства – 16%.
Согласно данным статистики, в период пандемии COVID-19 распространенность депрессии, тревоги и их комбинации составила 43.7%, 37.4% и 31.3% соответственно, причем с начала 2019 года по конец 2020 года наблюдалась тенденция к увеличению числа установленных случаев. В частности, в 2020 году в мире было выявлено уже 53.2 млн новых случаев большого депрессивного расстройства (увеличение на 27.6%) и 76.2 млн новых случаев тревожных расстройств (увеличение на 25.6%). Интересно, что высокая частота тревоги во время пандемии наблюдалась как в группах пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию (39.6%), так и среди тех, кто не болел COVID-19 (27.3%).
Говоря о тревожных расстройствах, спикер выделила два наиболее распространенные – генерализованную тревогу и ПТСР. В данном контексте ПТСР имеет особое клиническое значение, так как пандемия в общем и заболевание COVID-19, в частности, оказывают выраженное стрессогенное воздействие. Распространенность ПТСР среди больных с коронавирусной инфекцией достигает 20-30%, а среди госпитализированных пациентов – 96.2%. Немаловажно, что COVID-19 и ПТСР имеют общие факторы риска: ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, сердечно-сосудистые и аутоиммунные заболевания.
Условия пандемии накладывают тяжелый отпечаток на психический статус пациентов, вне зависимости от предшествующего анамнеза. У больных с ранее диагностированным психическим заболеванием повышается риск усугубления депрессивных симптомов, а среди лиц с неотягощенным анамнезом регистрируется трехкратное повышение распространенности депрессии по сравнению с показателями до 2020 года. Среди реконвалесцентов COVID-19 признаки клинически значимой депрессии наблюдаются в 31% случаев. При этом пациенты отмечают и когнитивные, и эмоциональные, и соматические симптомы, а представленность трех признаков – отсутствия интересов, нарушений сна и подавленности – выросла на 40%.
Взаимосвязь между COVID-19 и симптомов нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС) достоверно установлена и клинически, и статистически. На сегодняшний день существует несколько теорий, объясняющих патогенез психоневрологических нарушений в постковидном периоде. В частности, причиной возникающих симптомов исследователи называют активацию глиальных клеток в результате долгосрочного иммунного ответа и развивающееся на этом фоне хроническое повреждение нейронов. Возможно также и прямое влияние вируса на нервную систему: повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) приводит к увеличению его проницаемости, в результате чего дериваты крови и лейкоциты могут проникать в паренхиму мозга, а хроническое воспаление в стволе мозга может стать причиной вегетативных дисфункций. Кроме того, гипервоспалительные и гиперкоагуляционные состояния приводят к повышенному риску тромботических событий. Следует учитывать и способность цитокинового шторма поражать различные области головного мозга, включая миндалевидное тело, орбитофронтальную кору и гиппокамп, которые играют ключевую роль в регуляции эмоций, процессах обучения, памяти и других высших когнитивных функций.
Спикер подчеркнула, что на сегодняшний день проведено ограниченное число исследований, сосредоточенных на терапии постковидного синдрома. Одна из таких работ, посвященных коррекции психоэмоционального статуса в постковидном периоде, была проведена в России профессором Е.А. Александровой. Для участия в исследовании были отобраны пациенты, у которых спустя 4 недели после окончания лечения по поводу коронавирусной инфекции сохранялись выраженные соматовегетативные жалобы, указывающие на наличие тревожного расстройства. Пациентам была назначена терапия препаратом Грандаксин® (тофизопам), хорошо изученным и широко используемым в клинической практике для быстрого купирования тревожных симптомов. Изучение психоневрологического статуса пациентов через 6 недель приема препарата показало снижение тревожных симптомов в 2 раза и вегетативных – в 3. В частности, выраженность соматических мышечных нарушений уже через 2 недели уменьшилась на 30%, а через 6 недель – на 60%, выраженность сенсорных нарушений через 2 недели уменьшилась на 17%, и через 6 недель – на 50%. Частота желудочно-кишечных, урогенитальных, дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств в рамках соматоформной вегетативной дисфункции снизилась в 2 раза.
Спустя две недели терапии Грандаксином® пациенты отмечали уменьшение уровня тревожности на 18%, а через 6 недель – на 60%. Через 5 недель лечения у 27% больных наблюдалась полная редукция депрессивно-фобических нарушений, причем у всех участников исследования наблюдалось конструктивное изменение страха, который уже не оказывал влияния на качество жизни. Показатель «внутренней тревожности» и связанных с ним сенсорных нарушений снизился в 3.5 раза. В целом, пациенты отмечали исчезновение беспокойства, суетливости и раздражительности, улучшение сна (выраженность инсомнии уменьшилась в 3.33 раза) и уменьшение ассоциированных с тревогой когнитивных нарушений (снижение среднего балла на 78%).
Грандаксин® – атипичный транквилизатор, который к фармакологической группе бензодиазепинов, однако отличается от более высокой клинической эффективностью. Грандаксин действует только на омега-2 рецепторы, что обеспечивает исключительный анксиолитический и вегетокорригирующий эффекты на фоне низкого риска развития побочных реакций, характерных для «классических» бензодиазепинов: препарат не оказывает седативного и миорелаксирующего действия и не вызывает привыкания. Показания к приему Грандаксина® включают тревогу, неврозы, психосоматические расстройства, эмоциональное напряжение, вегетативные расстройства и другие, широко распространенные в неврологической и терапевтической практике состояния, также часто встречающиеся и у пациентов с постковидным синдромом.
