15-18 мая 2021 г. в Санкт-Петербурге прошел XVII Съезд психиатров России «Интердисциплинарный подход к коморбидности психических расстройств на пути к интегративному лечению». В рамках очно-заочного мероприятия, организованного Министерством здравоохранения Российской Федерации и Российским обществом психиатров, обсуждались вопросы терапии, профилактики и реабилитации в сфере психического здоровья, междисциплинарные проблемы психиатрической науки и практики, актуальные аспекты детской психиатрии, особенности психического здоровья женщин, а также лиц пожилого и старческого возраста, темы сексологии и сексопатологии.
Вопросам женского психического здоровья был посвящен сателлитный симпозиум: «Как понять женщину? Взаимовлияние психологических соматических и сексуальных аспектов на здоровье и эмоциональное благополучие», прошедший при поддержке компании ООО «ЭГИС-РУС» 15 мая.
Симпозиум открыла Васильева Анна Владимировна, д.м.н., главный научный сотрудник отделения неврозов и психотерапии, ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, докладом «Тревоги женщины: избы, кони, пандемии».
Анна Владимировна напомнила, что тревожно-когнитивные расстройства определяются как универсальная реакция, возникающая в ситуации реальной или воображаемой потери витального источника, и потому интерес к тревожным расстройствам с началом пандемии в значительной мере возрос. Чрезвычайная ситуация, в которой мы находимся с 2020 г., серьезно повышает риск потери материального дохода, исключения из референтной группы, и потому создает почву для развития тревожно-депрессивных расстройств.
Изучение реакции на стресс еще в первую волну пандемии привели к выводу, что женщины демонстрируют высокую корреляцию между восприятием безнадежности будущего и выраженностью стресса. Если мужчины после окончания локдауна, вероятно, достаточно быстро выйдут из своих стрессовых переживаний, то у женщин высокий уровень стресса и тревоги сохранится. Пока, однако, еще стоит вопрос, связано ли это с особенностями женского реагирования или с более трезвым взглядом женщин на реальность.
Большие эпидемиологические когортные исследования показали, что уровень стресса и эмоциональной нестабильности в последнее время растет, и наиболее уязвимой группой являются молодые люди, и особенно женщины. На стресс, вызванный пандемией, женщины, тем не менее, реагируют сложно и противоречиво. Так, при всей очевидной пользе вакцинации, которая может защитить от инфекции, к прививкам женщины относятся скептически, что подтверждено и изучением российской выборки. Отчасти это может быть связано со страхом негативных последствий вакцинации в отношении репродуктивной функции и потенциально неблагоприятным влиянием на детей. Но с появлением все новых научных данных и при все более активном информировании Минздрава о безопасности вакцин, тенденция сохраняется.
Если рассматривать пандемию как ситуацию стресса, вполне закономерно, что она приводит к развитию либо субсиндромальных, либо клинически очерченных тревожных расстройств, которые переходят в смешанные состояния, где тревога является реакцией на дефицит информации, а депрессивная реакция связана с переживанием потери: близких, социального статуса или иллюзии собственной неуязвимости.
Исследования показывают, что частота тревожных расстройств у женщин значительно выше. Примечательно, что у женщин значительно чаще наблюдаются выраженные вегетативные компоненты, антиципаторная тревога, яркая реакция не только на негативные, но и на положительные события. Поэтому, в ряде случаев имеет смысл прибегать к краткосрочной стресс-протекции, назначая тофизопам, 1-2 таблетки однократно, в канун особо значимого события. Такая профилактика дает возможность получить достаточно быстрый клинический эффект с хорошим снижением тревожного напряжения, в отличие от отсроченного действия антидепрессанта.
Профессор Васильева обратила внимание коллег, на необходимость учитывать социально-психологический аспект при сборе анамнеза у женщин. Важно определить некоторые узловые моменты, где повышается риск развития тревожных переживаний, причем причиной их может стать не только какое-то событие, но и отсутствие каких-либо событий, если они желаемы.
Большой проблемой в разрезе женского психического здоровья является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), так как женщины чаще являются объектами насилия. Сейчас, в период пандемии, нередко наблюдается развитие ПТСР после переживания угрозы жизни при тяжелой коронавирусной инфекции или после смерти близкого по этой же причине.
У женщин также часто отмечаются проблемы, связанные с недовольством собственной внешностью: нервная анорексия, психогенное переедание и ассоциированные с ним тревожные переживания, а также разнообразные нехимические аддикции. Яркий пример такой аддикции, навязчивое стремление к модификации собственной внешности, представляет серьезную проблему, так как такие пациентки не обращаются к врачам по поводу своей тревоги.
Вспомогательные репродуктивные технологии, которые с одной стороны дали женщинам с теми или иными заболеваниями возможность иметь детей, с другой стороны тоже служат поводом для развития разнообразных тревожных расстройств. Анна Владимировна выразила сожаление, что врачи-психиатры и психотерапевты недостаточно участвуют в работе полипрофессиональных бригад и не помогают женщинам справиться со страхом неудачной процедуры. Она отметила, что назначение тофизопама в достаточно широком диапазоне на весь стрессогенный период, может существенно облегчить состояние пациенток.
Сложная гормональная регуляция женского организма обеспечивает существование целого набора аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом. В частности, синдром предменструального напряжения, и особенно его тяжелая форма, предменструальное дисфорическое расстройство, отмечающееся в 3-8% случаев, для многих женщин является труднопереносимым состоянием и нуждается в коррекции. В число возможных проявлений предменструального дисфорического расстройства входят психические нарушения, связанные с тревожно-депрессивными состояниями, нарушение сна, вегетососудистые проявления. Назначение тофизопама, например, короткими циклами на весь период синдрома предменструального напряжения может помочь в значительной степени справиться с эмоциональными расстройствами, болевым синдромом, нормализует сон.
Еще одной, пока нерешенной, проблемой женского психического здоровья являются послеродовые депрессии. Это опасное состояние склонно к быстрому усугублению, когда имеющееся сниженное настроение дополняется самоупреками и развитием депрессии по поводу депрессии. Лечение послеродовой депрессии в идеале требует применения препаратов из группы А, протестированных на беременных женщинах с последующими исследованиями детей на возможность тератогенного эффекта, но в наши дни подобные исследования вряд ли будут разрешены какими-либо этическими комитетами, и потому специалистам приходится ориентироваться на препараты группы В.
Следующий сложный этап в репродуктивной жизни женщины – это период перименопаузального перехода с развитием климактерического синдрома. Климактерический синдром встречается часто, субъективно тяжело переносится и может дополнительно осложняться социофобическими переживаниями из-за страха публичного обнаружения приливов. Отношение женщин к гормональной заместительной терапии во многом схоже с их отношением к вакцинации и осложнено распространенностью субъективных представлений о крайне неприятных побочных эффектах. Учитывать же убеждения женщин очень желательно во имя хорошего комплаенса. В данном случае грандаксин может быть как раз тем препаратом, который с одной стороны дает хороший терапевтический эффект, и с другой – не вызывает предубеждений и позволяет добиться сотрудничества с пациентками. Кроме того, вегетостабилизирующий эффект тофизопама приводит к нормализации артериального давления, особенно если в артериальной гипертензии есть выраженная эмоциогенная составляющая.
С возрастом все больше увеличивается количество коморбидных патологий, и отношение к своим заболеванием также может выходить за рамки психического здоровья. Одна крайность – это анозогнозия, представляющая серьезную проблему для кардиологов и терапевтов, пациенты которых отказываются принимать терапию вне приступов. Другая крайность – это принятие болезни как образа жизни. Пандемия подарила психиатрам новую нозофобию – коронафобию, развитию которой способствуют сообщения в сети об атипичном течении инфекции. Такая информация позволяет трактовать любое физическое ощущение как начало коронавирусной инфекции. Cтресс-протекторная функция грандаксина может помочь и в таких случаях: назначение его на время ожидания результатов анализов поможет пациентам выйти из стрессовой ситуации с наименьшими потерями.
Еще одной темой, требующей внимания специалистов, является увеличение соматизации, фиксация пациентов на соматических ощущениях тревожно-депрессивных расстройств. В частности, у женщин соматизация нередко протекает под видом гормональных расстройств, которые не подтверждаются лабораторными данными. В подобных случаях и не только, профессор Васильева порекомендовала коллегам использовать разработанный при ее непосредственном участии инструмент Невросканер для быстрой дифференциальной диагностики, скрининга тревожно-депрессивных нарушений. Пациент может заполнить опросники для выявления тревожно-депрессивных жалоб, пока ждет врача. С одной стороны, это сэкономит время приема, а с другой, занятый пациент не будет нервничать в ожидании. Анкеты быстро сканируются, и приложение позволит сразу получить заключение и обоснование постановки диагноза, а также посмотреть возможные варианты лечения. Пациенты, как правило, любят тесты, чувствительны к формулировкам и цифрам, поэтому для них определенное количество баллов и результат, например, «соматоформная вегетативная дисфункция» будут гораздо убедительнее, чем вывод «у вас отсутствуют сердечно-сосудистые заболевания». Хороший комплаенс, полученный таким образом, упростит назначение правильного лечения. Невросканер можно использовать и для повторной оценки состояния, отслеживания динамики симптомов.
Если тревожное расстройство выделено как основной диагноз, основными препаратами для лечения становятся анксиолитики. У большинства бензодиазепинов, которые являются золотым стандартом, имеется ряд недостатков, что затрудняет их выписку. Грандаксин, который не вызывает зависимости и привыкания, благодаря уникальной химической формуле, имеет широкие показания к применению нормализует психоэмоциональный фон, обладает позитивным вегетотропным эффектом, а также не требует строгой учетности, становится сегодня препаратом выбора для лечения тревожных расстройств.
В заключение, Анна Владимировна напомнила, что задачей психиатров является купирование патологической тревоги при сохранении сигнальной ее функции. Поэтому нужно тщательно титровать дозу во избежание избыточной седации. Идеальной является комбинация фармакотерапии и психотерапии.
Продолжила тему женского психического здоровья Федорова Анна Игоревна, акушер-гинеколог, врач-сексолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии СЗГМГ им. И.И. Мечникова МЗ России, прочтя доклад «Женские хронические болевые синдромы: психосоматический подход».
Профессор Федорова подчеркнула, что женские хронические болевые синдромы, так или иначе, связаны с женской половой системой. К ним относятся, в частности, диспареуния – боль, связанная с половым актом, органическая или психогенная, вульводиния – боль в наружных половых органах, не имеющая объективной причины, вагинизм, синдром тазовых болей, синдром болезненного мочевого пузыря и др. Женские хронические болевые синдромы очень широко распространены. Согласно статистическим данным, диспареунию отмечают 23% общего женского населения США, вульводинию, связанную или не связанную с сексуальными контактами, — 15% пациенток гинекологических клиник, синдром тазовых болей – 15% общей популяции женщин. Примечательно, что эти синдромы могут переходить один в другой.
Рассматривать эти синдромы необходимо с точки зрения биопсихосоциальной парадигмы, то есть в тесной связи с соматическими, психическими и социальными факторами. Хроническая боль отличается тем, что, проходя через сложноорганизованную иерархию восходящих структур, воздействует на ощущения, эмоции, мотивацию, память, и каждый из этих компонентов вносит вклад в хронизацию боли. Важно также понимать, что женская хроническая генитальная боль может возникать без какой-либо афферентной стимуляции при различных аффективных состояниях, и ее можно рассматривать как универсальный коррелят любого тягостного и мучительного состояния. Поскольку боль локализуется в половых органах, чаще всего она связана с женскими поло-ролевыми проблемами, которые в современном мире, где роль женщины далеко не ясна, совсем не редкость.
Есть различные теории механизмов возникновения хронических женских болей, но доподлинно выявлено, что продукция айкогенных субстанций может повышаться в результате стрессовых процессов, без патологических изменений в половой сфере. Аффективная реализация боли затрагивает и таламус, где болевое возбуждение приобретает характер тягостного чувства, и лимбическую систему, которая дает ей негативную эмоциональную окраску, и префронтальную кору, в которой сознательно обрабатываются эмоциональные аспекты боли. Поэтому большая часть этих болей относится к категории нейропатических.
Для нейропатической боли характерна более активная проработка любых болевых сигналов, которые обычно находятся ниже порога болевой чувствительности. При этом состоянии боль возникает от стимулов, не являющихся болезненными в обычных условиях, от прикосновения, сексуального контакта, что нередко приводит к полному отказу от секса. В современных условиях, когда сексуальность женщине не только не запрещается, но и предписывается, такой конфликт часто сопровождается выраженной тревогой. Важно также, что нейропатическая боль характеризуется частой коморбидностью с другими нейропатическими болевыми симптомами. Нередко женщины, которые лечатся по поводу сексуальных болей, наблюдаются и у других профильных специалистов.
В последнее время уделяется много внимания феномену катастрофизации как важному фактору в нарушении ноцицептивной системы. Уровень катастрофизации в значительной степени является предиктором боли. В нем выделяется три компонента: постоянные размышления о своей боли, преувеличение тяжести заболевания и оценка своей ситуации как безнадежной. У этого феномена есть своя биологическая основа, в которую входят нейротрансмиттерные нарушения, нейроэндокринные и иммунологические механизмы, а также генетические причины, поскольку нередко феномен наблюдается у нескольких представительниц семьи.
Все женские хронические болевые синдромы жестко связаны с сексуальной функцией, и врачи часто видят соединение болевых и сексуальных симптомов. Примечательно, что при сочетании, например, хронической тазовой боли и сексуальной дисфункции, наблюдается большая катастрофизация боли и большее недовольство собой.
При женских болевых синдромах психический и соматический компоненты присутствуют в разных сочетаниях, что позволяет разделить их на три группы:
- соматизированные психические реакции, при которых нет объективных симптомов, а ощущения обусловлены депрессивными или другими психиатрическими состояниями,
- нозогении, когда соматическое заболевание есть, но гипертрофированная выраженность симптомов ему не соответствует, и после излечения симптомы нередко остаются.
- психосоматические расстройства, возникающие обычно в ситуации стресса.
Профессор Федорова подчеркнула, что при диагностике и лечении нозогении в первую очередь необходимость оценивать не столько длительности и выраженность боли, сколько значимость заболевания для жизни и репродуктивного здоровья. Репродуктивная функция – ярко стрессо-заряженная область, и часто рассматривается женщинами как основное предназначение, независимо от того, готовы ли они его реализовывать. В область матки проецируются различные ожидания, сложности сексуального взаимодействия, страх перед сексом из-за социальных и родительских установок. Именно здесь происходит конфликт противоположных представлений.
Стресс – связующее звено между психологической и соматической сферой. И к хроническим болям в современном мире приводят в основном даже не макро-стрессоры, но незаметные со стороны стрессоры, связанные, например, с тем, что ожидания в личной жизни, браке или сексе не соответствуют реальности. Доказана связь между психическим стрессом и иммунологическим нарушениями, хроническим воспалением. Известно, в частности, что стресс может лежать в основе изменений пластичности клеток заднего рога спинного мозга, следствием чего становится и усиленная проработка болевой информации. Со стрессом может быть связана и аллодиния, восприятие неболевых стимулов как болевых. Омоложение эндометриоза, одной из наиболее широко распространенных женских патологий, при котором тяжесть патологического процесса редко реально коррелирует с болевым синдромом, тоже связывают с усилением стрессовых реакций, которые испытывают молодые девушки в условиях мегаполиса.
Большая часть женщин с хроническим болевым синдромом тазового или генитального характера лечатся у врачей соматического профиля и слишком поздно, только через 2-3 года получают направление к психотерапевтам. Диагностика болевого синдрома, однако, обязательно должна начинаться с вопроса, с чего все началось (ответом, как правило, является какой-либо кризис), изучения всех сопутствующих симптомов, сбора сексуального анамнеза. У женщин с хроническим болевым синдромом очень часто выявляется разочарование в половой жизни, отсутствие желаемых сексуальных реакций, недовольство своей половой ролью, проблемы с отношениями, низкое половое влечение и т.д. О включении психогенного компонента может говорить несоответствия болей клиническим проявлениям, излишне яркие, эмоциональные определения боли, нехарактерная динамика болевого синдрома, зависимость болей от жизненных коллизий и неэффективность стандартной терапии.
Эффективность терапии хронического болевого синдрома во многом зависит от своевременного начала лечения соматических компонентов болей. Более раннее излечивание органического заболевания снижает риск присоединения психогенного компонента. Наблюдения после оперативного лечения эндометриоза показывают, что у 70% пациенток хронический болевой синдром исчезает, а у 30% боли вновь возвращаются, даже при отсутствии рецидива основного заболевания.
Бремя хронических болей усиливает болевую симптоматику, поэтому терапия должна включать определенные стратегии снижения уровня стресса. Очень важна психотерапевтическая работа по разъяснению пациенткам природы их заболевания, причем это должен делать соматический врач, чаще всего акушер-гинеколог. Женщины с хроническим болевым синдромом обычно приходят к специалисту за универсальной таблеткой, которая окажет немедленный эффект. Необходимо сформировать реалистичные ожидания, объяснить, что быстрого результата ждать не стоит, боль будет уходить постепенно. В то же время стоит постоянно обращать внимание пациенток на положительные изменения, которые сами они могут не замечать, с помощью, например, визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).
Три кита, на которых стоит терапевтический подход при хронических болевых синдромах – это психофармакотерапия, психотерапия и коррекция сексуальных дисфункций.
Хронические болевые синдромы часто сочетаются с тревожными, тревожно-депрессивными расстройствами и различными вегетативными проявлениями. Для коррекции легких психоэмоциональных расстройств на ранних стадиях развития болевого синдрома врач соматического профиля, даже без привлечения психиатров, может назначить грандаксин. Препарат обладает свойствами дневного анксиолитика, не мешает управлению автотранспортом, не вызывает зависимости, привыкания и синдрома отмены, и широко востребован женщинами в любых стрессовых ситуациях. Результаты изучения применения тофизопама при хроническом болевом синдроме в гинекологических клиниках демонстрируют его способность повышать работоспособность, устранять боли, в частности, связанные с предменструальным синдромом, снижать число болевых абдоминальных кризов. Эффективнее всего грандаксин оказывает свое стрессо-протекторное влияние при наиболее раннем назначении. Профессор Федорова рассказала, что в 2020 г. победой психиатров стало включение нейромодуляторов в новые рекомендации по ведению эндометриоза.
Вторым важнейшим компонентом терапии хронического болевого синдрома является психотерапия, а именно, когнитивно-поведенческая терапия, эффективность и стойкость терапевтического эффекта которой, в сравнении с другими психотерапевтическими методиками, при данном состоянии была доказана Кохрейновским обзором. В рамках когнитивно-поведенческой терапии необходимо, в частности, выявлять катастрофические автоматические мысли и работать с ними, критиковать, замещать реалистичными мыслями.
Те же рекомендации 2020 г. включили также необходимость обращения женщин с хроническим сексуальным болевым синдромом к врачу-сексологу и медицинскому психологу. При работе с такими пациентками рационально делать акцент на анальгезирующем влиянии удовольствия и сексуального возбуждения, так как болевые и приятные ощущения конкурируют друг с другом на мю-рецепторах.
В заключение профессор Федорова отметила, что в терапии хронических болевых синдромов особенно важна кооперация, междисциплинарный биопсихосоциальный подход, без которых сейчас невозможна работа с психосоматическими состояниями. Не менее важной является и психофармакотерапия, в которой грандаксину отведена значимая роль, и делегирование ее назначения врачами соматического профиля.
Продолжил тему женского психического и физического здоровья и психофармакотерапии Обрезан Андрей Григорьевич, доктор медицинских наук, главный врач Международного медицинского центра СОГАЗ, заведующий кафедрой госпитальной терапии Медицинского факультета СПбГУ, своим докладом «Особенности сердечно-сосудистых заболеваний женщины: как учесть при терапевтической курации».
Доктор Обрезан отметил, что учитывать особенности женщин важно при терапии не только психических, но и кардиологических заболеваний.
Несмотря на устоявшееся мнение, что сердечно-сосудистыми заболеваниями страдают преимущественно мужчины, статистика говорит об обратном. Согласно европейским данным, среди пациентов с ИБС, инсультами и другими цереброваскулярными заболеваниями больше женщин, чем мужчин, причем заболеваемость у женщин значительно увеличивается с наступлением менопаузы. Этот гендерный деморфизм можно объяснить тем, что женщины более склонны к переживаниям и психосоматическим расстройствам.
Таким образом, согласно статистике, женщины болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще, но мужчины от них чаще умирают. Андрей Григорьевич обратил внимание коллег на то, что классическая система коронарной оценки рисков дает женщинам в 2 раза меньше баллов, что категорически неправильно, а значит, система не работает.
Среди важных конституциональных и функциональных особенностей женщин доктор Обрезан выделил меньший размер сердца, более высокую частоту сердечных сокращений, больший процент жировой ткани, которая является эндокринным органом, в том числе обеспечивающим гиперэстрогению, а также особенности метаболизма лекарственных препаратов, связанные с более низким уровнем гломерулярной фильтрации. Немаловажным обстоятельством является и меньшая продолжительность сердечного цикла, чем у мужчин, большая продолжительность корригированного интервала QT, что обуславливает большую уязвимость женщин к нарушениям сердечного ритма, ассоциированными как с органическими, так и психоэмоциональными расстройствами.
Факторы риска сердечно-сосудистой патологии также по-разному влияют на мужчин и женщин, и это необходимо учитывать в курации пациентов. Так, курение для женщин является более опасным фактором, чем для мужчин, частота сахарного диабета и артериальной гипертензии у них выше, и атеросклероз наблюдается чаще. Дис- или гипоэстрогенемия, возникающие соответственно репродуктивном возрасте и менопаузе, приводят к повышению уровня холестерина, артериального давления и активному тромбообразованию. Доктор Обрезан отметил, что к повышенному тромбообразованию приводит и гормональная заместительная терапия, поэтому для купирования неприятных ощущений при климактерическом синдроме кардиологическим пациенткам нельзя назначать гормональные препараты, и требуется альтернативная терапия.
Особенности пола можно и нужно учитывать в терапии. Например, известно, что до менопазы у женщин гипертония связана с ЧСС и повышенным сердечным выбросом, после – с общим периферическим сопротивлением, а значит, выбор терапии после менопаузы должен сужаться до вазодилататоров, средств, снижающих объем циркулирующей плазмы. Регуляция артериального давления у мужчин и женщин происходит по-разному: у мужчин в первую очередь имеют значение объем циркулирующей крови, сила сердечного выброса и периферическое сопротивление, у женщин же прежде всего – объем циркулирующей плазмы, а значит для них при артериальной гипертензии лучше работают мочегонные препараты. Примечательно также, что при хронической сердечной недостаточности мужчины больше страдают от ИБС, а женщины – от артериальной гипертензии и пороков, поэтому оптимальным подходом для терапии таких пациенток будет влияние на артериальное давление, и в частности, с помощью психокорригирующих препаратов. Немаловажно, что перипроцедурные осложнения у женщин встречаются чаще. Меньший размер сердца и сосудов плохо сказываются на прогнозе, а следовательно, при проведении чрескожных вмешательств и аорто-коронарного шунтирования женщинам требуется особый подход, а возможно, и особый инструментарий, и руки.
Психосоматические расстройства имеют огромное значение в кардиологической практике. У любого заболевания есть функциональная стадия, когда страдают только функции, и структурная, когда патологические изменения фиксируются, обретают нозологическую форму. На начальных, функциональных этапах многие заболевания, как например, гипертензия или ишемия, должны лечиться с помощью, в том числе, психофармакологических препаратов.
Оптимальная задача кардиолога – вылечить женщину с учетом гендерного деморфизма. На данный момент это задача непростая, так как в популяции анализа клинических исследований большинства кардиологических препаратов доля женщин очень мала, и получается, мы не знаем, как препараты действуют на женщин. Счастливым исключением является грандаксин, который был протестирован в равной степени на мужской и женской популяциях. Доктор Обрезан отметил, что в своей практике он назначает этот препарат в приоритетном порядке из-за его безопасности, мягкого эффекта дневного анксиолитика и вегетокорректора. Чаще всего он назначает грандаксин при нарушениях сердечного ритма. По его мнению, на данный момент нет безобидных антиаритмических препаратов, поэтому нарушения ритма лучше предотвратить или лечить наиболее бережными методами.
При назначении терапии в кардиологии следует также учитывать гендерные особенности в возникновении побочных эффектов. Так, некоторые антигипертензивые средства вызывают у женщин большие побочные эффекты, чем у мужчин. Диуретики у женщин могут привести к более существенному падению концентраций калия и натрия, тогда как у мужчин они в большей степени повышают содержание мочевой кислоты. У женщин чаще отмечается кашель на фоне приема ингибиторов АПФ, поэтому им предпочтительнее назначать сартаны.
Эффективность антигипертензивной терапии в целом у мужчин выше, чем у женщин, что нацеливает на терпимость по отношению к недостигнутому эффекту на первых этапах гипотензивной терапии у женщин. Причины этой неэффективности могут также быть связаны с недооценкой психосоматических компонентов, к этому также нужно быть готовым и учитывать это в терапии.
Исследования профессора Пасечникова показали эффективность добавления грандаксина к гипотензивной терапии ингибиторами АПФ у женщин. С включением грандаксина в терапию у пациенток снижается тревожность и выраженность вегетативных симптомов, в том числе кардиологических – гипертензии и аритмии. Доктор Обрезан поделился и личным позитивным опытом добавления грандаксина в тех случаях, если достичь антиаритмического эффекта на стандартной терапии не удается.
Ведущим компонентом и причиной ИБС у женщин является спазм коронарных артерий, поэтому такие вегетокорректирующие препараты, как грандаксин, дают хороший эффект снижения суммарного времени ишемии. Применение тофизопама позволяет и снизить количество экстрасистол более чем в 2 раза, но в первую очередь это актуально для пациентов, у которых структурные патологии не совсем объясняют экстрасистолию, и нарушения ритма связаны с функциональной напряженностью и центральным, мозговым, контуром регуляции сердечной деятельности.
Особенности женщин проявляются и в воздействии на них некоторых препаратов. Известно, в частности, что аспирин у мужчин больше профилактизирует инфаркты, а у женщин – инсульты. А антиатеросклеротические средства показывают незначительно, но большую эффективность у женщин, чем у мужчин. Доктор Обрезан выразил надежду, что в будущем кардиология, не в популяционном, а персонализированном смысле, придет к практическому применению таких знаний.
У мужчин и женщин разнится также снижение относительного риска сердечно-сосудистых событий. В большинстве случаев мужчины в снижении риска обгоняют женщин, что может быть связано с большим «послушанием» мужчин, особенно когда они находятся под надзором женщин. Таким образом, между мужчинами и женщинами есть различия в регуляции гемодинамики, в патогенезе сердечно-сосудистых патологий и их прогнозе, дифференциация клинической картины и полиморфизм в эпидемиологии. Наиболее важным представляется факт того, что отдельные препараты на женщин влияют лучше, и, в частности, это касается психо- и вегетокорректирующих средств, которые применяются не только в психиатрии, но и в кардиологии.
