Вегетативные симптомы и ностальгия по неврозам

Возможно, пришло время разрешить интернистам диагностировать и лечить психические расстройства с вегетативными симптомами. В ожидании реформ для лечения вегетативных симптомов может быть использован тофизопам (Грандаксин).




Резюме

Статья содержит данные о связи вегетативных симптомов, стресса и психических расстройств с активностью различных типов нейронов. Показано, почему больные с вегетативными симптомами обращаются не к психиатрам, а к интернистам. В настоящее время интернистам трудно лечить вегетативные симптомы, которые относят к психическим расстройствам. На эффективные транквилизаторы требуются особая форма рецепта, а для назначения антидепрессантов требуется консультация психиатра. Многие интернисты вспоминают о времени неврозов, когда они могли сами лечить вегетативные симптомы. Возможно, пришло время разрешить интернистам диагностировать и лечить психические расстройства с вегетативными симптомами. В ожидании реформ для лечения вегетативных симптомов может быть использован тофизопам (Грандаксин).

Summary

The article contains data on the connection of autonomic symptoms, stress and mental disorders with the activity of different neurons. It is shown why patients with vegetative symptoms do not apply to psychiatrists, but to internists. Currently it is difficult for internists to treat vegetative symptoms. They are referred to as mental disorders. Effective tranquilizers require a special form of recipes. Consultation with psychiatrists is required to prescribe antidepressants. Many internists remember the time of neurosis, when they themselves could treat the vegetative symptoms. Perhaps it is time to allow internists to diagnose and treat mental disorders with vegetative symptoms. Pending reforms for the treatment of vegetative symptoms, you can use tofizopam (Grandaxin).

Выраженные вегетативные симптомы1 длительное время рассматривались в качестве проявлений неврозов (ипохондрического, истерического, тревожного и др.) (1). Такой диагноз был вполне приемлем для пациентов. Он указывал на нервное происхождение их симптомов и не ассоциировался с психическими расстройствами (заболеваниями, например, шизофренией). Иными словами, диагноз был приближен не к «психиатрии», а к «неврологии» (невропатологии) – медицинской специальности, представители которой традиционно лечили больных в обычных поликлиниках или клинических больницах. В результате пациенты могли обращаться за помощью в «привычные» для себя учреждения здравоохранения, избегая контактов с психиатрической службой.

К тому же, если больного пугал даже такой диагноз, как «невроз», его можно было легко «облагородить». Для вегетативных симптомов практически во всех терапевтических специальностях существовали «свои» термины – синдромы (2):

  • гипервентиляционный (пульмонология),
  • вегетативной дистонии (неврология),
  • нейроциркуляторной дистонии и да Коста (кардиология)
  • раздраженного кишечника (гастроэнтерология),
  • психогенной боли в голове, шее, спине (неврология) и т.д.

Такое положение длительное время устраивало всех. Вплоть до того, что «неврозы» стал исчезать из отечественной психиатрии, поскольку пациенты с вегетативными симптомами все реже обращались за помощью в психиатрические учреждения. Само поступление такого больного в психиатрический стационар нередко рассматривалось в качестве признака крайней тяжести состояния и невозможности удерживаться в рамках «обычной» медицины. Исходя из этого, состояние такого пациента нередко квалифицировалось не как «невроз», а как «шизофрения», пускай малопрогредиентная или вялотекущая (3-4).

Сложившаяся ситуация стала меняться после полного исчезновения «неврозов» из Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (2). Вегетативные симптомы, согласно новой классификации, стали диагностическим признаком иных психических расстройств. Все они вошли в рубрику «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (НСССР). Эти диагнозы были новыми и не могли вызывать неприятных ассоциаций у кого бы то ни было. Однако их названия (например, паническое расстройство, социальные фобии, агорофобия и т.д.) было уже трудно связать с «нервами». Напротив, они прямо указывали, что больной страдает психическим расстройством.

Одновременно перечисленные выше «терапевтические» синонимы неврозов стали рассматриваться как устаревшие и неправильные. Лишившись «удобных» и «благозвучных» диагнозов, пациенты с вегетативными симптомами стали «чужими» для поликлиник и клинических больниц, хотя и продолжали обращаться туда за помощью. Не смогли больные НСССР «обрести новый дом» в отечественной психиатрии. Ведь «новые» диагнозы, аналогичные прежним «неврозам», устанавливаются чрезвычайно редко (5).

Одновременно с этим врачам терапевтических специальностей стало труднее лечить вегетативные симптомы с помощью психотропных средств в поликлиниках и клинических больницах. Во времена «неврозов» и их синонимов можно было свободно назначать транквилизаторы. Их «успокаивающее» название вполне соответствовало представлениям врачей и пациентов о «нервном» происхождении вегетативных симптомов. Не встречала данная практика противодействия и со стороны организаторов здравоохранения. Однако затем основные транквилизаторы, названные бензодиазепинами по химической структуре их молекулы, стали обвиняться в частом формировании лекарственной зависимости (6). В России, в отличие от других стран мира, эти препараты оказались в списке лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету (7). Уже длительное время большинство бензодиазепинов необходимо выписывать на особом бланке рецепта, и это сказалось на частоте назначения препаратов. Бензодиазепины вне психиатрии назначают все реже и реже.

Ситуацию могли бы спасти антидепрессанты, которые достаточно часто используются за рубежом для лечения НСССР, прямых наследников «неврозов» (8). Однако в нашей стране это не произошло по нескольким причинам. Так, в инструкциях антидепрессантов их показания формулируются в соответствии с МКБ-10 (9). Между тем выше уже отмечали, что в этой классификации вегетативные симптомы рассматриваются в качестве проявлений психических расстройств. В результате каждое назначение антидепрессантов оказывается равносильно установлению «психиатрического» диагноза, свидетельствующего о том, что у больного нарушена психика.

К тому же многие отечественные специалисты в области здравоохранения длительное время утверждали, что любые психотропные препараты может назначать только психиатр (10). В результате для лечения вегетативных симптомов требовалась консультация этого специалиста. Но ведь об этом необходимо было предварительно договориться с больным. Ему надо было объяснить, зачем нужна консультация психиатра и назначение антидепрессанта при вегетативных симптомах. И это при том, что само название таких препаратов указывает, что они должны применяться при депрессии – достаточно тяжелом психическом расстройстве, обладающем собственными диагностическими критериями.

Еще большую путаницу в ситуацию внесли рекомендации по использованию некоторых антипсихотиков (11). Тут уж вполне закономерные вопросы могли задать не только пациенты, но и врачи терапевтических специальностей, которые выявили вегетативные симптомы. Например, почему «неврозы» (пускай и бывшие) должны лечиться так же, как и психозы? Как объяснить пациентам, что при их состоянии помогают препараты, использующиеся при шизофрении? Как совместить антипсихотики с наблюдением пациента в условиях поликлиники?

Резкое сокращение арсенала средств, направленных на лечение вегетативных симптомов, наблюдающихся вне психиатрии, способствовало своеобразной идеализации ушедшего времени «неврозов». Врачи терапевтических специальностей с неподдельной теплотой вспоминали, что в прошлом могли сами оказывать помощь таким больным, хотя бы с помощью транквилизаторов-бензодиазепинов. Впрочем, утраченные диагнозы уже не вернуть. Да и в новой Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) «неврозы» вновь отсутствуют (12). Возможно, пришло время разрешить врачам терапевтических специальностей самостоятельно диагностировать и лечить многочисленные психические расстройства, в структуре которых наблюдаются вегетативные симптомы.

Однако такая перспектива пока представляется слишком туманной. Для ее реализации необходимо решить множество вопросов, связанных с созданием национальных рекомендаций, разработкой и внедрением соответствующих приказов. Требуется оценить, насколько представленный подход будет соответствовать имеющейся законодательной базе, например, закону о психиатрической помощи (13) и т.д.

Гораздо проще найти и использовать все еще имеющиеся возможности для лечения вегетативных симптомов в условиях поликлиник и клинических больниц. В первую очередь такая возможность связана с использованием двух транквилизаторов-бензодиазепинов: бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама) и тофизопама (Грандаксина). Оба препарата выписываются на «обычных» рецептах, хотя у первого из них отмечается способность вызывать лекарственную зависимость при длительном приеме в больших дозах (более 4 мг/сут.) (14). Соответственно, назначение бромдигидрохлорфенилбензодиазепина и тофизопама (15) не связано с предметно-количественным учетом и не должно вызывать особых затруднений у врачей терапевтических специальностей. К тому же, оба препарата сохранили прежние формулировки показаний, позволяющие назначать их при вегетативных симптомах (вегетативных дисфункциях, вегетативной лабильности, вегетативных расстройствах, кардиалгиях). В результате причины назначения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама) и тофизопама (Грандаксина) должны быть вполне понятны пациентам.

При назначении нужно учитывать выраженность побочных эффектов и различных ограничений при приеме рассматриваемых препаратов. Они представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сопоставление бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама) и тофизопама (Грандаксина) по переносимости (14,15).

  Феназепам Грандаксин
Побочные эффекты со стороны ЦНС и периферической нервной системы — в начале лечения (особенно у пожилых больных) — сонливость, чувство усталости, головокружение, снижение способности к концентрации внимания, атаксия, дезориентация, неустойчивость походки, замедление психических и двигательных реакций, спутанность сознания;
— редко — головная боль, эйфория, депрессия, тремор, снижение памяти, нарушения координации движений (особенно при высоких дозах), подавленность настроения, дистонические экстрапирамидные реакции (неконтролируемые движения, в т.ч. таз), астения, мышечная слабость, дизартрия, эпилептические припадки (у бальных эпилепсией);
— крайне редко — парадоксальные реакции (агрессивные вспышки, психомоторное возбуждение, страх, суицидальная наклонность, мышечный спазм, галлюцинации, возбуждение, раздражительность, тревожность, бессонница).
— могут наблюдаться головная боль, бессонница, повышенная раздражимость, возбуждение.
— иногда бывает спутанное сознание, могут возникать судорожные припадки у больных эпилепсией.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Грандаксин не оказывает существенного влияния на внимание и способность концентрироваться

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) переносится хуже. При его использовании приходится соблюдать определенные предосторожности, связанные с вождением автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Следовательно, для лечения вегетативных симптомов в условиях поликлиник и клинических больниц врачам терапевтических специальностей лучше всего использовать тофизопам.

Но можно ли лечить вегетативные симптомы тофизопамом «как раньше», не акцентируя внимание больного на том, что он болен психическим расстройством? Ответ на этот вопрос заключен в данных о механизмах их формирования. Считается, что симптомы НСССР напоминают изменения, происходящие в организме человека или животных при обыкновенной (приспособительной) реакции на стресс. Такая реакция формируется при участии разных нейрональных систем (16). Но две из них – ГАМКергическая2 (ГА) и серотониновая (С), по всей видимости, имеют определяющее значение. Роль первой из них в обычных условиях – обеспечивать быстрое торможение любых нейронов (дофаминовых – Д, норадреналиновых – Н, ацетилхолиновых – А, гистаминовых – ГИ, глутаматных – ГЛ и др.). Активность второй связана скорее с избирательным торможением тех нейронов, которые проявляют повышенную активность и выбиваются из общей «симфонии» жизнедеятельности нервной системы (17).

Под воздействием стресса активность ГА- и С-систем падает (таблица 2).

Таблица 2. Механизмы формирования различных проявлений стресса и НСССР (16,17).

активность нейронов проявления
стресса НСССР
↓ГА,С + ↑Д,Н,А,ГИ,ГЛ беспокойство тревога, фобии, связанные с широким кругом ситуаций
замирание ступор, хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, «оглушенность»
нецеленаправленные движения ажитация, психомоторное возбуждение
бегство или борьба избегающее или агрессивное поведение
↓ГА,С + ↑Д,Н активизация мышления страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия
↓ГА,С + ↑А активизация памяти навязчивые воспоминания, сны или кошмары
↓ГА,С + ↑ГИ повышение уровня бодрствования нарушения сна (бессонница)
↓ГА,С + ↑Н повышение АД, ЧСС, ЧДД панические атаки: 1) кардиальные с сердцебиением, болями в сердце, пульсацией сосудов, головокружением; 2) гипервентиляционные с учащенным дыханием, одышкой, чувством нехватки воздуха панические атаки
↓ГА,С + ↑ГИ,Д,А увеличение секреции желудочного сока, усиление перестальтики желудочно-кишечного тракта дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, позывы на рвоту или дефекацию
↓ГА,С + ↑ГЛ,Н повышение тонуса мышц моторное напряжение с суетливостью, головными болями напряжения, дрожью, невозможностью расслабиться

При этом растормаживаются самые разные нейроны. Их быстрая и одновременная активизация сопровождается развитием беспокойства. Кроме того, блокируется любая целенаправленная деятельность. Так, на непродолжительное время жертва стресса может замереть, начать бессмысленно метаться. Но затем падение активности одних систем (↓ГА,С) и растормаживание других (↑Д,Н,А,ГИ,ГЛ) начинает работать на преодоление стрессовой ситуации. Жертва стресса при этом может попробовать спастись бегством или вступить в борьбу. Этому способствует и рост активности ГИ-нейронов, отвечающих за уровень бодрствования. Повышение «тонуса» Д-, Н-, и А-нейронов, которые «отвечают» за абстрактное мышление, скорость мыслительных процессов и память (соответственно), позволяет интенсивнее и быстрее обдумать степень и характер угрозы, привлекая для этого накопленный жизненный опыт.

Адаптация к стрессу достигается также за счет изменения состояния вегетативной нервной системы, которая регулирует функции мышц и внутренних органов. Например, Н-система повышает артериальное давление (АД), число сердечных сокращений (ЧСС) и их силу, а также количество (число) дыхательных движений (ЧДД). Соответственно, увеличение активности Н-нейронов ведет к росту АД, ЧСС и ЧДД. ГЛ- и Н-системы контролируют тонус поперечнополосатой мускулатуры, и при дополнительной активации этих нервных клеток мышцы сокращаются быстрее и интенсивнее. ГИ-нейроны влияют на уровень секреции желудочного сока. В результате при повышении активности этих нейронов ускоряется процесс пищеварения в желудке. Функции Д- и А-систем включают управление перистальтикой кишечника. Соответственно, высокая активность Д- и А-нейронов ускоряет процесс пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту.

Приспособительное значение описанных «вегетативных» процессов вполне понятно. Подвергшийся воздействию стресса организм готовится к активным действиям (например, к бегству или борьбе), которые потребуют мобилизации дополнительных сил. В рассматриваемой ситуации необходимо увеличить приток кислорода к различным органам, включая мышцы (Н-нейроны). Требуется ускорить переваривание пищи и/или быстро опорожнить кишечник (ГИ-, А-, Д-нейроны) для того, чтобы избавить от «лишней» нагрузки организм, переживающий стресс.

Проявления НСССР как бы продолжают симптомы нормальной реакции на стресс, но существуют и отличия. Например, активность нейронов при обыкновенной реакции на стресс изменяется только в связи с реальной психотравмирующей ситуацией. Более того, такие изменения ограничены во времени. По мере совладания со стрессом нормальная работа этих систем постепенно восстанавливается3. Между тем связь между стрессовой ситуацией и развитием НСССР характерна только для трех расстройств (острой реакции на стресс, посттравматического стрессового расстройства и расстройства адаптации (2)). Все остальные НСССР возникают сами по себе или в ситуациях, которые не являются опасными (2). В этом случае нарушения активности нейронов могут длиться довольно долго. Очень часто наблюдается т.н. волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения состояния.

Тем не менее, возможно, именно сходство НСССР с проявлениями нормального стресса заставляет пациентов сомневаться в принадлежности их жалоб к психическому расстройству, в особенности, если их беспокоят вегетативные симптомы, связанные с изменением тонуса мышц, уровня АД, ЧСС, ЧДД, перистальтики желудочно-кишечного тракта и т.д. Поэтому пациенты неохотно соглашаются на консультацию психиатра и предпочитают обращаться за помощью к врачам терапевтических специальностей. Если врачи назначат пациентам тофизопам (Грандаксин), то будут вправе рассчитывать на эффективное лечение не только вегетативных симптомов, но и остальных («психических») проявлений НСССР. Этот препарат, как и многие другие транквилизаторы-бензодиазепины, повышает активность ГА-системы за счет влияния на т.н. ГАМКА-рецепторы (16). И поскольку снижение «тонуса» этой системы (наряду с серотониновой) играет ключевую роль в патогенезе НСССР, тофизопам будет действовать на все их симптомы.

Что же касается преимуществ в переносимости препарата в сравнении с другими транквилизаторами-бензодиазепинами (например, бромдигидрохлорфенилбензодиазепином – Феназепамом), то это объясняется влиянием лекарства на ограниченное число ГАМКА-рецепторов, расположенных в базальных структурах головного мозга (18). Кроме того, тофизопам имеет на этих рецепторах собственное место прикрепления (связывания), которое отличается от тех, которые используют «обычные» бензодиазепины (19). В результате препарат не вызывает избыточного торможения центральной нервной системы, что особенно важно при лечении пациентов в терапевтической практике (15).

Конечно, полноценный арсенал психотропных препаратов для лечения вегетативных симптомов не может состоять только из тофизопама. Представленные данные о механизмах формирования указанных нарушений позволяют понять, почему в этой ситуации за рубежом с успехом используются некоторые транквилизаторы-бензодиазепины, антидепрессанты и антипсихотики. Первые активизируют основную тормозящую ГА-систему, а вторые (за исключением агомелатина) действуют аналогичным образом на С-систему. Что же касается антипсихотиков, то многие из них способны тормозить Д-, Н-, ГИ-, А-нейроны. Однако вопрос об использовании всех этих препаратов при лечении вегетативных симптомов в терапевтической практике по изложенным в начале статье причинам серьезно затруднен.

Список литературы.

  1. Список кодов МКБ-9: Раздел V. https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_кодов_МКБ-9:_Раздел_V
  2. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 — F99) Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации Москва 1998 http://psychiatr.ru/download/1320?view=1&name=МКБ-10+адаптированный+для+РФ+1998.pdf
  3. Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния, М., 1987.
  4. Смулевич А. Б. Особые формы шизофрении. Вялотекущая шизофрения. В кн. Эндогенные психические заболевания. Под ред. А.С. Тиганова. http://ncpz.ru/lib/54/book/29/chapter/9
  5. Калинина Е.В. Характеристика больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в чувашской республике (клинико-эпидемиологический и социально-демографический аспект). Дисс. … канд. мед. наук. Москва, 2006.
  6. Long-term use of benzodiazepines: Definitions, prevalence and usage patterns — a systematic review of register-based studies. Kurko TA, Saastamoinen LK, Tähkäpää S, Tuulio-Henriksson A, Taiminen T, Tiihonen J, Airaksinen MS, Hietala J. Eur Psychiatry. 2015 Nov;30(8):1037-47. doi: 10.1016/j.eurpsy.2015.09.003.
  7. Перечень Лекарственных средств, подлежащих ПКУ. http://www.ecopharmacia.ru/publ/organizacija_i_ehkonomika_farmacii/uchet_i_otchetnost_apteki/novyj_perechen_ predmetno_kolichestvennogo_ucheta_perechen_pku/11-1-0-852
  8. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Мачильская О.В. Кардиопсихиатрия. Проблемы перевода. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; 15 (4): 88-98.
  9. Рекомендации Всемирной Федерации Сообществ Биологической Психиатрии (WFSBP) по фармакотерапии тревоги, обсессивно-компульсивного и посттравматического расстройств. http://psychiatr.ru/download/2041?view=1&name=stpr_2011_03.pdf
  10. Краснов В.Н., Бобров А.Е., Довженко Т.В., Старостина Е.Г., Кузнецова М.В. Проблемы, предпосылки и необходимые мероприятия по улучшению взаимодействия психитарической (психотерапевтической) службы с врачами первичного звена здравоохранения. Психическое здоровье. 2011; 63 (8): 3-12.
  11. Тералиджен — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/teralidzhen_4065/
  12. 06 Психические и поведенческие расстройства. http://icd11.ru/psihicheskie-rasstroistva-mkb11/
  13. Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 19.07.2018) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4205/
  14. Феназепам таблетки — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/fenazepam-tabletki_9485/
  15. Грандаксин — официальная* инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/grandaksin_940/
  16. Stahl S.M. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. – 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. – 1117P.
  17. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Мачильская О.В. Кардиопсихиатрия. Проблемы перевода. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; 15 (4): 88-98.
  18. Horváth EJ, Horváth K, Hámori T, Fekete MI, Sólyom S, Palkovits M. Anxiolytic 2,3-benzodiazepines, their specific binding to the basal ganglia. Prog Neurobiol. 2000 Mar;60(4):309-42.
  19. Rundfeldt C1, Socala K, Wlaz P. The atypical anxiolytic drug, tofisopam, selectively blocks phosphodiesterase isoenzymes and is active in the mouse model of negative symptoms of psychosis. J Neural Transm. 2010 Nov;117(11):1319-25.

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России

Контактная информация – dmyu2001@mail.ru

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва



1 См. ниже

2 ГАМК – гаммааминомасляная кислота

3 Описание этих процессов выходит за рамки темы настоящей статьи.