В своей клинической практике невролог нередко сталкивается с расстройствами, обусловленными преимущественно психогенными факторами. Их клиническая картина может быть весьма разнообразной – пациенты могут отмечать эпизодические или хронические головные боли, головокружения, слабость и утомляемость, нарушения сна, одышку, потливость, болевые ощущения за грудиной, перебои в работе сердца, диспепсию... При доминировании тех или иных жалоб диагноз может формулироваться как «головная боль напряжения» или «гипервентиляционный синдром», «конверсионная истерия» или «депрессия»1. Еще А.М. Вейн и его соавторы доказали2, что у подобных больных за яркими вегетативно-соматическими жалобами могут скрываться эмоционально-аффективные расстройства (тревожные, депрессивные, ипохондрические и др.). Современная неврология дает этим клиническим формам общее название – «психовегетативный синдром».
Психовегетативный синдром (ПВС) может являться первым признаком или сопровождать различные соматические и неврологические заболевания: сосудистые, дегенеративные заболевания ЦНС, нейропатии, эпилепсию, рассеянный склероз и т.д. Причем нередко именно выраженность ПВС, а не симптомов основного заболевания, определяет тяжесть состояния пациента и его качество жизни. Именно поэтому от эффективности терапии ПВС зависит успех лечения в целом, а иногда и прогноз жизни.
Трудности терапии психовегетативного синдрома
Подбор адекватного препарата для лечения ПВС может представлять трудность для невролога по объективным причинам: пациенты могут отказываться признавать эмоциональную составляющую своего недомогания и принимать антидепрессанты. К тому же отсроченный эффект (3-4 недели) этих средств нередко заставляет пациента бросить терапию, не дождавшись результата, что приводит к хронизации заболевания и подрыву доверия к врачу и лечению как таковому.
Основными лекарствами для терапии больных с комплексной психогенной симптоматикой являются сосудистые, метаболические, ноотропные и витаминные средства. Применение психотропных препаратов, в частности транквилизаторов из группы бензодиазепинов, также показано, но весьма ограничено из-за их серьезных побочных эффектов, самыми неприятными из которых, пожалуй, являются:
- гиперседация, или "поведенческая токсичность";
- привыкание и зависимость;
- феномены отмены и отдачи.
Так, седуксен, феназепам, клоназепам, альпразолам и другие типичные бензодиазепины могут вызвать зависимость при длительном применении, уже после выписки из стационара, а при резкой отмене чреваты обострением симптоматики.
В России бензодиазепины достаточно популярны. В то время как в мировой практике, применения бензодиазепинов стараются избежать не только для курсового приема, но также и для лечения острого стресса. Всемирная организация здравоохранения в своих рекомендациях при ПТСР строжайше не рекомендует прибегать к бензодиазепинам после травмирующего события в течение месяца, так как это замедляет восстановительный период.
В связи с указанными обстоятельствами, сегодня крайне актуален поиск препарата, эффективно купирующего психовегетативные расстройства, но при этом не обладающего классическими недостатками бензодиазепинов3. Таким препаратом может служить атипичный транквилизатор Грандаксин.
Грандаксин. Механизм действия и преимущества препарата
Грандаксин (тофизопам) в середине 70-х годов выпустил венгерский фармацевтический завод EGIS4.
Главной особенностью тофизопама, которая обуславливает его уникальные свойства, является место расположения нитрогенной группы. Если у традиционных бензодиазепинов она находится в положении 1–4, то у тофизопама она расположена в положении 2–3. Действие Грандаксина, как и всех транквилизаторов бензодиазепинового ряда, базируется на увеличении сродства ГАМК, неспецифического тормозного медиатора, к рецептору. Это обусловливает широкий спектр тормозящих влияний как на эмоциональную сферу (уменьшение тревожности и беспокойства), так и на вегетативные функции организма (вегетостабилизирующий эффект). В то же время, являясь нетипичным, 2-3 транквилизатором, тофизопам обладает следующими свойствами, благодаря которым он имеет столь широкую область применения:
- к нему не развивается физическая зависимость;
- он не обладает седативными и миорелаксирующими эффектами;
- не потенцирует действие алкоголя;
- не ухудшает внимание, память и другие когнитивные функции;
- не обладает кардиотоксическим эффектом (даже, наоборот, доказано его благоприятное влияние на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде);
- оказывает умеренное стимулирующее действие (благодаря чему был отнесен к группе «дневных» транквилизаторов, которые можно принимать в любое время суток) 5.
Сегодня Грандаксин активно применяется неврологами и врачами общей практики. В частности, его назначают при психовегетативных расстройствах невротического генеза6 (особенно сопровождающих тревогу), при их сочетании с цереброваскулярными заболеваниями, в том числе и у пожилых пациентов с соматическими и когнитивными расстройствами. В амбулаторной практике его применяют при лечении стрессовых расстройств, расстройств адаптации. Используется Грандаксин и в гинекологии для лечения климакса и предменструального синдрома, а также для купирования тревоги и улучшения качества жизни при хронических соматических заболеваниях. Мягкость действия препарата позволяет назначать его активным пациентам, которым необходимо продолжить лечение без отрыва от профессиональной деятельности, а благоприятный профиль переносимости позволяет не бояться серьезных побочных эффектов и избежать регулярного контроля физиологических показателей.
Доказательство клинической эффективности
Эффективность Грандаксина регулярно проверяется при помощи мультицентровых плацебо-контролируемых исследований. Так, в недавней работе, посвященной применению препарата в неврологической практике, которую провели Г.М. Дюкова, Е.В. Саксонова, В.Л. Голубев и соавт.7 приняли участие 220 пациентов с психовегетативным синдромом. Их официальные диагнозы варьировались от расстройства вегетативной нервной системы, невротического и соматоформного расстройства, расстройства адаптации, до тревожного расстройства, эмоциональных нарушений.
У 35% больных наряду с ПВС были диагностированы и другие заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия, вертебробазилярная недостаточность, мигрень без ауры, цервикалгии и люмбалгии), и у 65% в клинической картине был только ПВС.
Исследование позволило установить, что добавление Грандаксина к стандартной терапии больных ПВС ноотропными, метаболическими и сосудистыми препаратами позволило достоверно быстрее и существеннее улучшить состояние больных. По итогам тестов нормализовался психовегетативный дисбаланс, улучшилось качество сна. Особенно отметили эффективность препарата пациенты с инсомническими нарушениями.
Грандаксин значительно улучшил физические показатели и качество жизни пациентов. Хорошая переносимость препарата и редукция возможных нежелательных явлений в ходе лечения позволяет рекомендовать его пациентам как с психовегетативным симптомокомплексом, так и с сопутствующей соматической и неврологической патологией.
Другие исследования показали результативность использования Грандаксина не только при перманентных тревожных расстройствах (которые протекают как ПВС), но и при пароксизмальной тревоге (“панических атаках” или “вегетативных кризах”)8. Использование транквилизаторов рекомендуется:
- в качестве вспомогательного средства для ускорения клинического эффекта;
- для усиления эффекта, когда доза антидепрессанта лимитирована побочными эффектами;
- для коррекции тревоги и панических расстройств, усиление которых спровоцировано началом приема антидепрессантов.
Таким образом, Грандаксин можно назвать незаменимым элементом при комплексной терапии у больных как с ведущим, так и с сопутствующим ПВС при хронических неврологических заболеваниях (сосудистых, дегенеративных, демиелинизирующих и др.).
Грандаксин отличается от типичных бензодиазепинов своим строением, что обуславливает отличие фармакологического действия. Этот препарат, как и типичные бензодиазепины, обладает анксиолитическим эффектом, однако, не вызывает седации, миорелаксации, снотворного эффекта.
Крайне важным моментом является раннее, по сравнению с классическими бензодиазепинами, наступление положительного эффекта лечения (уже на 2-й неделе), что повышает веру больного в выздоровление.
Грандаксин - быстрый дневной анксиолитик и вегетокорректор. Он существенно снижает выраженность эмоциональных расстройств, стабилизирует работу нервной системы, помогает вернуть полноценный крепкий сон. Безопасность препарата и хорошая его переносимость позволяют однозначно определить его как базовую составляющую схемы лечения значительной части неврологических больных.
1 Perkin G. An analysis of 7836 successive new outpatient referrals. J Neurol Neurosurg Psychiat 1989;52:447-448.
2 Вейн А.М. (ред.) Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. М 1998; 752.
3 Дюкова Г.М. Грандаксин в клинической практике. Леч нервн болезней 2005;2:16:25–29. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. Том 2. М: Медицина1991; 700. Мержеевски С., Домбровски Р. Анксиолитики (производные бензодиазепинов). Новости фармац и мед 1994;4:71-76. Мосолов С.Н. Основы психофармакологии. М: Восток 1996; 288.
4 Ронаи Ш., Орос Ф., Болла К. Применение Грандаксина в амбулаторной практике. Венгер фармакотер 1975;23:4-10. Szegi J., Somogyi M., Papp E. Excerpts from the clinical-pharmacologic and clinical studies of Grandaxin. Acta Pharm Hung 1993;63:2:91-98.
5 Bond A., Lader M.A. Сomparison of the psychotropic profiles of tofisopam and diazepam. Eur J Clin Pharmacol 1982;22:2:137-142.
6 Артеменко А.Р., Окнин В.Ю. Грандаксин в лечении психовегетативных расстройств. Леч нервн болезней 2001;2:1:24-27.
7 Дюкова Г.М., Саксонова Е.В., Голубев В.Л.Грандаксин в неврологической практике (Мультицентровое исследование). Журнал неврологии и психиатрии 2009;9:44-48
8 Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А. Б. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). 1997 Санкт-Петербург. С.304. Djukova G.M., Shepeleva J.P., Vorob'evа O.B. Treatment of vegetative crises (panic attaks). Neurosceince and Behavioral Physiology. 1992. V.22. №4. Р.343-345. Sheehan D.V. Raj A: Benzodiazepine treatment of panic disorder. In: Handbook of anxiety. Elsevier. Amsterdam. 1990. Р.169-206.
