Модификация рисков как метод профилактики онкологических заболеваний: зарубежный опыт

Злокачественные онкологические заболевания являются одной из ведущих причин смерти в мире, что, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году привело к гибели почти 10 млн человек. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями являются рак молочной железы, легких, предстательной железы, ободочной и прямой кишки [1].

Факторы риска онкологических заболеваний

Примерно треть случаев смерти от онкологических заболеваний вызвана модифицируемыми факторами риска, в число которых входит избыточный вес, чрезмерное потребление алкоголя, табакокурение, нерациональное питание и низкая физическая активность. Согласно теории Мелвина Гривза, британского онколога, многие факторы риска возникли из-за развития цивилизации. Сегодня в развитых странах мира наблюдается абсолютно иной стиль жизни, нежели был 100 лет назад: изобилие продуктов, возможность перемещаться в разные климатические зоны, табакокурение, контроль рождаемости. Появление антибиотиков и лекарств для лечения хронических неинфекционных заболеваний привели к двукратному увеличению продолжительности жизни.

На сегодняшний день около 2 млрд людей не имеют проблем с доступом к продуктам, что привело к избыточной массе тела у лиц среднего возраста. Кроме того, среди населения распространено нездоровое питание и избыток молочных продуктов в рационе, которые могут содержать большое количество гормонов и биологически активных веществ, что может способствовать развитию рака молочной железы, простаты и толстой кишки.

Также одним из важных факторов риска онкологических патологий является светлый цвет кожи в сочетании с избытком ультрафиолета. Благодаря индустриализации, моде на загар и появлению регулярных авиарейсов в жаркие страны риск развития меланомы у светлокожего населения значительно возрастает.

Одним из главных модифицируемых факторов риска считается табакокурение. Сигаретный дым содержит более 60 известных канцерогенов и вызывает онкологические заболевания различных локализаций: легких, полости рта, глотки, гортани, пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря, почки, носа и носовых пазух, желудка, печени, шейки матки, ободочной и прямой кишки, яичника, уретры, кроветворной системы [1, 2].

Табакокурение как главный фактор развития онкопатологий

ВОЗ приводит следующие способы профилактики развития онкологических заболеваний [1]:

• отказ от употребления табака;
• поддержание нормальной массы тела;
• здоровый рацион питания, включающий фрукты и овощи;
• регулярная физическая активность;
• прекращение или ограничение употребления алкоголя;
• вакцинация представителей определенных групп населения против ВПЧ и гепатита В;
• исключение ультрафиолетового облучения (прежде всего, в результате воздействия солнечных лучей или аппаратов для искусственного загара) и/или использование средств защиты от солнечных лучей;
• обеспечение безопасного и целесообразного использования ионизирующего облучения в медицине (в целях диагностики или терапии);
• снижение воздействия ионизирующего облучения в контексте профессиональной деятельности;
• снижение воздействия таких факторов, как загрязнение атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений, в том числе радоном (радиоактивным газом, который является продуктом естественного радиоактивного распада урана и может накапливаться внутри зданий (жилых помещений, школ, предприятий)).

Давид Хаят, французский онколог, профессор Университета Пьера и Марии Кюри в Париже, по просьбе занимавшего тогда пост президента Франции Жака Ширака в период с 2002 по 2006 годы руководил Национальным планом борьбы с онкологическими заболеваниями. В связи с тем, что в начале 2000-х Франция была страной с самой большой долей курильщиков среди всех 27 европейских государств, французская программа по борьбе с раком во многом была ориентирована на сокращение доли курильщиков в стране. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в рамках программы была увеличена стоимость пачки сигарет с 3 до 5 долларов, что позволило снизить продажи с 80 до 55 млрд сигарет в год и уменьшить число курильщиков на 1,8 млн человек. Кроме этого, был издан закон о запрете курения в общественных местах, однако, по словам Давида Хаята, этих мер оказалось недостаточно: многие курильщики вернулись к своей вредной привычке.

Табакокурение несет ответственность примерно за 30% случаев возникновения рака. Наибольшую долю при этом занимает рак лёгких: 9 из 10 случаев злокачественных новообразований легких у мужчин и 8 из 10 у женщин связан с курением. Согласно последним данным ВЦИОМ, последние пять лет доля курильщиков в России остается неизменной и держится на уровне 33% населения [3]. «С учетом того, что в стране проживает более 145 млн человек, из 45–50 млн курильщиков каждый третий заболеет раком, что в результате может привести к 5-6 миллионам смертей», – отмечает Давид Хаят.

«Очевидно, что в этой ситуации необходим полный отказ от курения, – подчеркивает профессор Хаят, – однако это не всегда легкий процесс». Исследования показывают, что в 1990 году главной причиной развития онкологических заболеваний являлось курение, однако через 30 лет после всех введенных запретов и ограничений данная вредная привычка все так же остается ведущей причиной рака [4]. Более того, заболеваемость раком легких выросла среди женщин на 30% с 2009 по 2019, при этом доля курящих женщин осталась на прежнем уровне [3]. Таким образом, несмотря на принимаемые государствами директивные меры, число курильщиков в мире продолжает расти – или в лучшем случае стоит на месте. Для решения проблемы необходимо искать новые пути для борьбы с распространением табакокурения.

Концепция снижения вреда: мнение европейского онколога

По мнению Давида Хаята, альтернативой для тех, кто не может отказаться от вредных привычек, является концепция снижения вреда (harm reduction), которая нацелена на уменьшение вредных последствий и изменение поведения на более безопасное. Данная концепция сегодня успешно применяется для модификации различных факторов риска развития онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Например, для снижения риска развития меланомы рекомендуется загорать дозированно, а также использовать солнцезащитный крем. Для снижения риска развития рака предстательной или молочной железы можно снизить потребление молочных продуктов. Для снижения рисков развития ожирения в 2019 году Роспотребнадзором была внедрена добровольная маркировка продуктов питания «Светофор», благодаря которой потребители могут осознанно выбирать более безопасные и полезные продукты, исходя из цветовых обозначений на упаковке. Кроме того, в июле этого года в России был введен акциз на сладкие напитки, что позволяет снизить их потребление и уменьшить факторы риска развития сахарного диабета второго типа.

Подобная практика применима и для борьбы с табакокурением. Следует помнить, что никотиновая зависимость – заболевание, характеризующееся патологическим влечением к курению, синдромом отмены, развивающимся при прекращении курения, и целым рядом побочных эффектов, поэтому людям с диагностированной табачной зависимостью отказаться от курения достаточно сложно. По данным профессора Хаята, более 60% курильщиков в России и Франции продолжают курить даже после обнаружения у них онкологической патологии. Для курильщиков, которые не мотивированы на отказ от курения возможно рассмотреть применение концепции снижения вреда, что подразумевает переход на менее вредные способы доставки никотина.

Известно, что никотин – это алкалоид, который концентрирует внимание и одновременно обладает успокаивающим свойством, но при этом вызывает зависимость. Никотин не упоминается в списке канцерогенов, содержащихся в табачном дыме [6]. При курении сигарет главными главный вред организму наносят продукты сгорания табака в сигаретном дыме, которые представляют собой смесь твердых углеродных частиц, а также огромное количество токсикантов и канцерогенов. В процессе работы электронной бездымной продукции процесс горения исключен, а нагревание табачного листа не превышает 350 градусов – при такой температуре количество выделяемых вредных веществ снижено на 90-95%, по сравнению с дымом традиционных сигарет [7]. Оценка данных о содержании токсинов позволяет предположить, что риск развития онкологических заболеваний снижается при использовании ЭСНТ по сравнению с обычными сигаретами [8].

Опыт других стран

Концепция снижения вреда для борьбы с распространением табакокурения применялась уже в Советском Союзе. Так, в 1988 году Министерство здравоохранения СССР ввело предельно допустимую концентрацию смолы в сигаретах, производимых и импортируемых в страну. В результате количество смолы в табачной продукции снизилось с >30 мг/сиг до 10 мг/сиг, что позволило предотвратить смерть от рака легких у более 500 тысяч человек в стране [10].

В Великобритании с 2014 года, когда впервые появилась электронная бездымная продукция, количество людей, использующих такой способ доставки никотина, к 2018 году увеличилось с 3,7% до 6,3%, что привело к снижению доли курильщиков и подтвердило использование ЭСНТ как альтернативу курению. Кроме того, согласно британской статистике, бездымные продукты помогают бросить курить сигареты от 50 тыс. до 70 тыс. британцев каждый год. Из 2,8 млн пользователей электронных табачных изделий в Англии 1 млн продолжают курить, а 1,5 млн полностью отказались от вредной привычки. При этом среди тех англичан, кто бросил курить, около 1,3 млн использовали электронные сигареты или электронные системы нагревания табака, и в конечном итоге смогли отказаться и от них [11]. В результате в 2021 году распространенность курения в Англии составила 13% – это самый низкий показатель за всю историю. Этого результата страна смогла достичь благодаря таким мерам, как удвоение пошлины на сигареты с 2010 года, продолжающееся финансирование местных служб по прекращению курения и гибкий подход к антитабачной кампании, основанный на концепции снижения вреда и самых современных научных данных.

Кроме того, с инициативой, призывающей курильщиков со стажем отказаться от курения или перейти на электронную никотинсодержащую продукцию, выступили министерства здравоохранения Новой Зеландии и Канады [12, 13]. Еще одним успешным примером применения бездымной никотинсодержащей продукции является опыт Японии: в результате перехода злостных курильщиков на электронные системы нагревания табака в 2014 году продажи традиционных сигарет упали, а частота госпитализаций в связи с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца снизилась [14, 15].

Выводы

Треть онкологических заболеваний, которые развиваются вследствие модифицируемых факторов риска, возможно профилактировать.

Курение остается главным и самым агрессивным из всех модифицируемых факторов риска злокачественных новообразований. Существующие программы по борьбе с курением недостаточно эффективны, поэтому медицинское сообщество находится в поиске новых путей решения этого вопроса. Исходя из опыта других стран, одним из наиболее эффективных вариантов может стать применение концепция снижения вреда, которая сегодня уже активно применяется для модификации таких факторов риска, как избыток ультрафиолета (решение – умеренное дозированное пребывание на солнце и использование солнцезащитных кремов) и несбалансированный рацион (решение – маркировка продуктов питания, повышение акцизов на сладкие напитки).

Используемая литература:

1. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cancer
2. Hecht, S. Tobacco carcinogens, their biomarkers and tobacco-induced cancer (англ.) // Nature Reviews Cancer: journal. — Nature Publishing Group, 2003. — October (vol. 3, no. 10). — P. 733—744. — doi:10.1038/nrc1190. — PMID 14570033.
3. https://wciom.ru/analytical-reviews/analiticheskii-obzor/kurenie-v-rossii-monitoring-2022
4. Beaglehole R., Bonita R. Tobacco control: getting to the finish line //The Lancet. – 2022. – Т. 399. – №. 10338. – С. 1865.
5. David R. Gibson, Neil M. Flynn, Daniel Perales. Effectiveness of syringe exchange programs in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users // AIDS. — 2001-07. — Т. 15, вып. 11. — С. 1329–1341. — ISSN 0269-9370. — doi:10.1097/00002030-200107270-00002
6. Smoke T., Smoking I. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans //IARC, Lyon. – 2004. – Т. 1. – С. 1-1452.
7. McGrath TE, Wooten JB, Geoffrey Chan W, Hajaligol MR. Formation of polycyclic aromatic hydrocarbons from tobacco: the link between low temperature residual solid (char) and PAH formation. Food Chem Toxicol. 2007 Jun;45(6):1039-50. doi: 10.1016/j.fct.2006.12.010. Epub 2006 Dec 24. PMID: 17303297.
8. Murkett R., Rugh M., Ding B. Nicotine products relative risk assessment: a systematic review and meta-analysis [version 1; peer review: 1 approved] //F1000Research. – 2020. – Т. 9. – С. 1225.
9. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331297/WHO-HEP-HPR-2020.2-rus.pdf
10. Заридзе Д. Г., Мукерия А. Ф. Профилактика ассоциированных с курением форм рака: концепция снижения вреда // Практическая онкология. 2020. Т. 21. № 3. С. 197–229.
11. Cornish D. et al. Adult smoking habits in the UK: 2018 //Office For National Statistics: Office For National Statistics. – 2019.
12. https://www.odt.co.nz/news/national/new-ministry-health-site-launched-promote-vaping
13. https://www.canada.ca/en/health-canada/services/smoking-tobacco/vaping/quit-smoking.html
14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28177498/
15. https://tobaccocontrol.bmj.com/content/29/4/381.info