Венозные тромбоэмболии у пациентов с злокачественными новообразованиями: обзор лекции

Венозные тромбоэмболические осложнения повышают риск летального исхода у онкологических пациентов. В последнее время специалисты отдают предпочтение пероральным антикоагулянтам, позволяющим снизить риск кровотечений и частоту рецидивов тромбозов.




Помимо угрозы для жизни, которую представляют любые злокачественные новообразования сами по себе, онкологического заболевания значительно повышают риск возникновения венозных тромбозов, также приводящих к летальным исходам. Так, сегодня нередко встречается ситуации, когда пациенты боятся трагического исхода по причине своего основного онкологического заболевания, тогда как сопоставимый риск жизни у пациентов с раком несут тромбоэмболические осложнения.

Именно теме венозной тромбоэмболии у пациентов с злокачественными новообразованиям посвятил свою лекцию в рамках онлайн школы флебологии «Актуальные вопросы флебологии» 10 апреля Леонтьев Станислав Геннадьевич, д.м.н., главный научный сотрудник отдела фундаментальных и прикладных исследований в хирургии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, Москва.

Станислав Геннадьевич обратил внимание слушателей на то, что особенностью канцерассоциированных венозных осложнений являются мигрирующие, распространенные тромбозы поверхностных и глубоких вен, которые плохо поддаются лечению и имеют тенденцию к частому рецидивированию. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – наиболее частое осложнение у онкологических пациентов и вторая наиболее распространенная причина смерти у пациентов с активным раком.

До 40% всех ВТЭО наблюдаются более чем через 21 день после операции по поводу рака, что, по мнению доктора Леонтьева, является побудительным мотивом назначения длительной послеоперационной антикоагулянтной терапии. Он также подчеркнул, что по данным исследований, у онкобольных намного выше частота фатальной ТЭЛА и фатального кровотечения, чем у пациентов без злокачественного процесса (2,6% против 1,4%, и 1% против 0,3%, соответственно).

На примере клинического случая 55-летней пациентки Станислав Геннадьевич разобрал основные ошибки в диагностике и ведении больных с тромбоэмболическими осложнениями у пациентов с раком, и подробнее остановился на вопросах современного подхода к терапии ВТЭО.

Долгое время различные клинические рекомендации указывали в качестве приоритетной терапии низкомолекулярные гепарины (НМГ). Для начального лечения в течение первого месяца предпочтительно использование терапевтических доз НМГ. Затем, для продленной терапии, по меньшей мере, в течение 3 месяцев, рекомендуются промежуточные дозы (50-75% лечебной), также допускается применение антагонистов витамина K с целевыми значениями МНО от 2 до 3. В последнее время в клинических рекомендациях все большая роль отдается пероральным антикоагулянтам (ПОАК).

Последние исследования ПОАК, а в частности, апиксабана (Эликвис), показали, что по своей эффективности и безопасности отдельные препараты этой группы сопоставимы со стандартной терапией ВТЭО (эноксапарин/варфарин). Эликвис, мощный прямой ингибитор FXa, в исследовании реальной клинической практики продемонстрировал лучшую эффективность по сравнению с варфарином и НМГ по предотвращению рецидива ВТЭО у пациентов с активным раком, а также показал снижение риска большого кровотечения на 31% и клинически значимых небольших кровотечений на 19% по сравнению с НМГ у той же группы пациентов.

Доктор Леонтьев привел примеры клинических исследований, свидетельствующих о том, что апиксабан может быть удобным вариантом лечения пациентов с ВТЭО на фоне рака.

Одно из таких испытаний, ADAM VTE Trial, было посвящено изучению эффективности и безопасности апиксабана исключительно у онкологических пациентов, в том числе получавших химиотерапию. Препаратом сравнения в этом исследовании выступал дальтепарин, рекомендуемый сегодня в качестве приоритетного средства из группы НМГ для онкобольных. Применение апиксабана у онкобольных в рамках данной работы не привело к развитию больших кровотечений (0 случаев против 1,4% на фоне приема дальтепарина), и частота рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений, по сравнению с группой дальтепарина, была также значительно меньше (0,7% против 6,3%). Летальных исходов по причине тромбоэмболических осложнений в обеих группах не было.

Еще одно сравнение эффективности и безопасности апиксабана и дальтепарина (в стандартной дозировке 200 мг/кг массы тела в течение суток) было проведено в масштабном исследовании CARAVAGGIO (n=1155). В результате было выявлено недостоверное, но снижение частоты рецидивов венозного тромбоза в группе апиксабана (5,6% пациентов против 7,9%). Во время лечения апиксабаном не наблюдалось увеличения риска больших кровотечений, в том числе желудочно-кишечных, по сравнению с дальтепарином, что позволило авторам работы прийти к выводу, что апиксабан не уступал в эффективности и безопасности подкожному дальтепарину для лечения ВТЭО, связанных с раком.

Доктор Леонтьев отметил, что с 2018 года новые пероральные антикоагулянты активно занимают свое место в многочисленных западных рекомендациях (ASCO, SSC, NCCN). Совсем свежее руководство Американской Ассоциации гематологов (2021) для краткосрочного (в первые 3-6 месяцев) лечения больных с активным раком советуют применять не НМГ, а ПОАК, и, в частности, апиксабан. Рекомендации европейского общества сосудистых хирургов 2021 года также прописывают ПОАК и, в частности, апиксабан как средство лечения пациентов с венозным тромбозом и онкологией. Важно, однако, что ПОАК у больных с раком ЖКТ следует назначать с осторожностью из-за повышенного риска желудочно-кишечных кровотечений.

В заключение Станислав Геннадьевич обратил внимание слушателей на необходимость длительного применения антикоагулянтов у больных с канцерассоциированными тромбозами. Если тромбоз развился на момент излечения больного, антикоагулянты следует назначать на срок не менее 6 месяцев, тогда как при активном раке пациент должен находиться на профилактической антикоагулянтной терапии постоянно, до момента излечения.

 

Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007, ЛП-001475

Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru

Copyright 2021 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.

OOO «Пфайзер Инновации»
123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С), 22 этаж
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00
PP-ELI-RUS-1311 17.05.2021


Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт