Васильева А.В.
Главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководитель международного отдела ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
В последние десятилетия отмечается рост тревожных расстройств, которые вносят существенный вклад в общее бремя заболеваний. Высокий темп жизни, большие потоки часто противоречивой информации, необходимость принимать важные решения в короткий промежуток времени, многозадачность, слабая прогнозируемость будущего, интенсивная конкуренция, рост эмоционального напряжения, уменьшение свободного времени – это и многое другое способствует увеличению общего уровня тревожности и является почвой для формирования тревожных психических расстройств. На практике до сих пор остаются существенные проблемы со своевременной диагностикой тревожных расстройств, что, с одной стороны, связано с недостаточной подготовкой специалистов и их ограниченной осведомленностью о клинических проявлениях тревожных расстройств невротического уровня и, с другой стороны, с тем, что пациенты чаще жалуются на соматовегетативные проявления тревоги – сердцебиение, диспноэ, приливы жара и холода, головокружение несистемного характера, считая аффективные нарушения вторичными по отношению к соматическому дискомфорту. Это может увеличивать обращаемость пациентов за медицинской помощью, и в ряде случаев они становятся так называемыми «больными врачебного лабиринта», что, в свою очередь, может существенно увеличивать затраты на их лечение. В проведенном в 2014 г. исследовании по изучению распространенности тревоги в различных регионах Российской Федерации ЭССЕ-РФ было включено 16 877 человек и была использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression scale – HADS) в качестве основного скринингового инструмента, имеющего высокую дискриминантную валидность в отношении определения риска тревожных и депрессивных расстройств и высокую корреляцию с другими психометрическими шкалами. Следует отметить, что психометрические шкалы позволяют минимизировать затраты на скрининг психических нарушений, а их дополнительным преимуществом является то, что для интерпретации результатов не требуется специальной подготовки по психиатрии. Ряд работ продемонстрировал, что использование шкалы HADS позволяет эффективно выявлять эмоционально-поведенческие симптомы тревожно-депрессивных состояний как у пациентов первичного звена медицинской помощи, так и в общей популяции. Результаты исследований показали среднюю повышенную распространенность уровня депрессии, который составил 46.3%, при этом более 30% из них составляли люди с клиническим уровнем тревожных проявлений. Средний уровень тревоги составил 7.5±0.06. Накопленная на сегодняшний день научная база исследований с использованием этой шкалы подтверждает ее высокую чувствительность и специфичность. Имеется многолетний опыт ее использования для скрининга тревожных расстройств в общей популяции в крупных клинико-эпидемиологических исследованиях. Тревожные нарушения встречаются во всех социальных слоях, и эпидемиологические данные указывают, что женщины страдают аффективной патологией как минимум в два раза чаще, чем мужчины. Также продемонстрировано наличие возрастных особенностей: среди пожилых людей отмечается большая выраженность сопутствующих когнитивных нарушений, что делает актуальным применение достаточно простых таргетных методов диагностики.
Согласно классификации МКБ-10, тревожные расстройства делятся на тревожно-фобические и на другие тревожные расстройства, включающие паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, обсессивно-компульсивные расстройства и реакции на тяжелый стресс, а также расстройства адаптации, в том числе посттравматическое стрессовое расстройство. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что женщины практически в два раза чаще мужчин страдают всеми видами аффективной патологии. Адаптационные расстройства, как правило, связаны с тяжелыми жизненными обстоятельствами, являющимися пусковым фактором манифестации нарушений. Следует учитывать, что таковым также является диагноз тяжелого или жизнеугрожающего заболевания, а неблагоприятный прогноз в отношении социального функционирования и эффективности лечения может вызвать нозогенные тревожные расстройства различной интенсивности.
Пациентов с тревожными расстройствами отличают особенности мышления, в первую очередь перцептивно-когнитивный синдром (сognitive-attentional syndrome), манифестирующий из избыточной концептуальной обработки, принимающей формы беспокойства и руминирования, составляющие длинные цепочки преимущественно вербального мышления. Этот конструкт состоит из специфического негативного персевирирующего когнитивного стиля, сочетающего тревожные руминации, беспокойные мысли и катастрофические сценарии, дезадаптивные копинг-стратегии с мета-убеждениями о пользе поддержания беспокойства и настороженности, негативные мысли, связанные с невозможностью полностью контролировать свой мыслительный процесс, а также с постсобытийным когнитивным процессингом. Значимым элементом этой системы является негативное селективное восприятие, сосредоточенное на мониторинге возможных внешних и внутренних угроз, при этом снижается произвольность внимания. Именно благодаря этому конструкту формируется самоподдерживающаяся система, устойчивое патологическое состояние, лежащее в основе эмоциональных нарушений.
Тревожно-фобические расстройства (F40) – группа расстройств, в клинической картине которых преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), в том числе таким объектом может выступать диагноз соматического заболевания (нозофобия), но в данном случае речь идет о чисто гипотетической вероятности постановки диагноза. К примеру, противоречивая информация в интернете и ярко эмоционально окрашенные сообщения о большой вариабельности клинической картины новой коронавирусной инфекции послужили появлению коронафобии у части населения, что можно отнести к новому варианту нозофобий. В результате больной избегает ситуаций, ассоциирующихся с фобическими переживаниями, или переносит их, преодолевая чувство страха, проводя значительную часть времени в тревожных размышлениях и выстраивании катастрофических сценариев, связанных с фобическими переживаниями. Следует помнить, что фобическая тревога физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги; может быть различной по интенсивности: от легкого дискомфорта до ужаса; не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей; даже представление о попадании в фобическую ситуацию обычно вызывает антиципационную тревогу и вторгающиеся пугающие представления по типу флэшфорвард.
Социальные фобии представляют собой распространенную форму тревожно-фобического расстройства, в основе которого лежит страх публичного фиаско при выполнении тех или иных действий от публичных выступлений, вплоть до приема пищи в присутствии других людей. Страх осуждения со стороны других людей в большинстве случаев носит иррациональный характер и формируется на фоне выраженной личностной тревожности в подростковом возрасте, когда человек особо чувствителен к отношению к нему референтной группы, а самооценка крайне неустойчива. Пациент боится отвержения со стороны окружающих, публичного провала и фиксирован на повторном прокручивании сценариев негативного межличностного взаимодействия. Даже в ситуациях, когда другие люди объективно нейтральны и не обращают на пациента внимания, ему кажется, что все на него смотрят и негативно оценивают, презирают, смеются. Для пациента также характерна негативная постсобытийная переработка личного опыта, когда положительные моменты нивелируются вплоть до полного отрицания, а незначительным промахам придается чрезмерное значение. Отличительной чертой этого расстройства является его одинаковая распространенность у мужчин и у женщин. На фоне тревожных переживаний возникают вегетативные симптомы, которые еще больше усугубляют состояние пациента. Расстройство обычно сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, что приводит к постановке диагноза вегетососудистой дистонии и обращению в первую очередь к неврологу. Часто диагноз ставит сам пациент. Типичными симптомами являются покраснение лица, дрожание рук, голоса, усиленное потоотделение. Пациенту кажется, что вегетативные проявления очень заметны окружающим и вызывают осуждение с их стороны, что усугубляет тревогу, возникает замкнутый круг. К типичным симптомам также относятся тошнота, страх рвоты, позывы или страх мочеиспускания или дефекации. Для планирования терапии целесообразно оценить интенсивность вегетативных нарушений, для чего может использоваться шкала А.М. Вейна, разработанная одним из наиболее известных в нашей стране специалистом в области вегетативных нарушений.
Страх может быть изолированным (например, только страх приема пищи в присутствии других людей, публичных выступлений, встреч с определенным кругом знакомых) или диффузным, включающим почти все социальные ситуации вне семейного круга. Очевидно, что в таком случае возникает существенное нарушение социального функционирования, мешающие строить личные отношения, общаться, учиться, заниматься профессиональной деятельностью. Появление симптомов тревоги возникает только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них. Обычно страху предшествует заниженная самооценка и боязнь критики.
Существуют случаи одновременного развития фобической тревожности и депрессии. Выбор кодирования двух диагнозов (тревожно-фобическое расстройство и депрессивный эпизод) или только одного осуществляется с учетом степени преобладания одного расстройства над другим, а также последовательности их возникновения. Если симптоматические признаки депрессивного расстройства присутствовали еще до того, как впервые появились симптомы фобии, тогда первое расстройство диагностируют как основное.
Особую трудность представляет собой диагностика соматоформных расстройств (F.45) – психической патологии, проявляющейся разнообразными соматовегетативными нарушениями функционального характера; в ряде случаев могут выявляться органические нарушения, которые по своей тяжести и динамике не соответствуют предъявляемым жалобам. Фиксация на физических проявлениях психического неблагополучия и фабулирование тревоги, как беспокойства о своем здоровье, определяет их первичное обращение к врачам соматического профиля.
Правильная диагностика тревожных расстройств позволяет своевременно и прицельно подобрать терапию, избежать негативных социальных последствий аффективных нарушений, таких как ограничительное поведение, потеря трудоспособности. Затяжное течение тревожной патологии может негативно влиять на разные сферы жизни пациента – профессиональную деятельность, семейные отношения, социальное функционирование. Отмечается значительное снижение качества жизни по всем показателям общего и соматического здоровья, наличие болевого синдрома различной локализации, ощущение общего нездоровья, выраженное нарушение ролевых и социальных функций. Значимым для планирования лечения этапом является определение, ограничивается ли тревога временным, ситуативным, даже если и генерализованным тревожным синдромом, что позволяет начать с использования простых психотерапевтических методов, которые может осуществлять врач общей практики, или же имеет место выраженная тревожность, как черта личности, что, в свою очередь, требует привлечения для лечения специалиста в области психотерапии. Для решения данной задачи может использоваться методика, созданная C.D. Spielberger (1972), и затем адаптированная в нашей стране Ю.Л. Ханиным (1976). Это психодиагностический инструмент, позволяющий оценить степень выраженности тревоги (как эмоционального состояния) и тревожности (как свойства личности), а также их соотношения у конкретного пациента.
Использование этой методики в психоневрологической и психосоматической практике позволяет быстро и надежно получить количественную оценку выраженности тревоги/тревожности и оценить изменение состояния в процессе терапии. В ее основе лежит предложенное автором разграничение двух параметров тревоги – как преходящего эмоционального состояния (реактивная тревога) и как устойчивой личностной особенности, определяющей предрасположенность человека реагировать на стресс состоянием тревоги (личностная тревожность). Методика включает две шкалы – реактивной тревоги и личностной тревожности, каждая из которых состоит из 20 пунктов. В зависимости от задач исследования любая из шкал может использоваться самостоятельно. Если применяются обе шкалы, то в начале оценивается реактивная тревога.
При высокой личностной тревожности пациенты склонны к чрезмерной оценке жизненных ситуаций как угрожающих и реагируют на них усилением тревоги. При этом часто нейтральным стимулам придается чрезмерное значение угрозы либо самооценке, либо здоровью индивида. Затем собственно тревожное состояние интерпретируется как подтверждение существования угрозы, что способствует формированию порочного круга.
Подтверждение диагноза осуществляется при помощи клинико-психопатологического метода, который направлен на описание психической патологии, выделение основных признаков заболевания (симптомов), выявления их структуры (синдромов) и динамики (синдромокинеза), а также определение отношения больного к своему заболеванию и к отдельным его проявлениям. Тщательно анализируется психический и неврологический статусы с учетом характерных особенностей, присущих больным с тревожными расстройствами. Учет клинической симптоматики проводится с помощью заполнения клинических карт, анализа истории болезни, клинического интервью, соматического обследования пациента, использования метода включенного наблюдения за состоянием и поведением пациента в момент общения с медицинскими работниками, психологами, другим персоналом. Для объективизации полученных данных целесообразно проводить беседы с родственниками и близкими пациента. На основании анализа совокупности симптомов, базирующихся на едином патогенетическом механизме, и соотнесения их с конкретными клиническими единицами выделяются ведущие (доминирующие) синдромы, отражающие основную направленность клинических проявлений. Для дифференциальной диагностики могут использоваться инструментально-лабораторные методы – электроэнцефалографический, биохимический, нейропсихологический, методы лучевой диагностики, магнитно-резонансная томография головного мозга. Большая часть пациентов в первую очередь обращается к врачам общей практики и другим специалистам, в зависимости от преобладающего характера соматовегетативных проявлений тревожно-депрессивных расстройств. Это определяет необходимость налаживания междисциплинарного диалога, более внимательного отношения к коморбидной психической патологии у соматических больных. Помимо учета индивидуальных генетических особенностей в процессе выбора терапии развитие персонализированного подхода в медицине требует также одновременно делать акцент на личностные особенности пациента, их вклад в модель внутренней репрезентации заболевания, развитие нозогенных реакций, страх прогрессирования заболевания, приверженность лечению. Значимым является учет социального контекста, в котором развилось заболевание.
Подробная психопатологическая оценка требует времени и специальных профессиональных навыков, поэтому мы хотим предложить нашим коллегам вариант операционализированной скрининговой диагностики тревожно-депрессивных расстройств с использованием мобильного приложения «Невросканнер». Приложение содержит получившие признание как в клинической, так и научной практике шкалы для диагностики и оценки динамики состояния пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Шкалы самооценки для пациентов позволяют получить информация об эмоциональном состоянии еще до начала приема: врачу достаточно просканировать бланк опросника, после чего на экран «Невросканера» будет выведен результат с заключением. После проведения оценки по шкале тревоги Спилбергера-Ханина и по шкале госпитальной тревоги и депрессии HADS в «Невросканере» на экране появится результат в баллах и его интерпретация. Полученные данные являются предварительными, и диагноз требует дополнительной верификации, однако результаты операционализированной диагностики могут существенно помочь врачу в диалоге с пациентом относительно причины его жалоб. Существенным плюсом «Невросканера» является возможность использовать результаты тестирования в ведении медицинской как электронной, так и бумажной документации, а все результаты исследования легко отправляются на печать в условиях стационара и в амбулаторной сети, что позволяет объективизировать первичный осмотр и нетрудоспособность, динамику состояния пациента и ответ на терапию, принять решения об изменении дозы или смене препарата.
В ХХI веке Мобильное здравоохранение (mHealth) уже стало неотъемлемой частью современной медицины. Разработаны устройства для ношения (браслеты, умные очки и другие), мобильные приложения для смартфонов, которые используются как для диагностики, так и для улучшения приверженности терапии, модификации образа жизни пациента, мониторинга состояния, а также как средство самопомощи. Телемедицина и электронное здравоохранение (eHealth) заняли свое место и среди профессионалов в области психического здоровья, а пандемия COVID 19 дала новый толчок к их развитию и внедрению в практическое здравоохранение. Мобильные приложения стали частью нашей жизни, и, конечно, они должны помогать нам в нашей профессиональной жизни.
С более подробной информацией можно ознакомиться на сайте Neuroscanner.ru.
#neuroscanner #невросканнер
