Лечение морбидного ожирения у пациентов с СД2, при отказе от проведения бариатрической операции, представляет сложности. Для таких больных следует рассматривать возможность использования персонифицированных программ, включающих современную фармакотерапию ожирения и методы физической терапии.
Целью представления клинического случая является описание опыта комплексного лечения СД2 в сочетании с морбидным ожирением с использованием терапии лираглутидом и немедикаментозных методов.
Описание клинического случая: В ФГБУ «НМИЦ РК» МЗ РФ для проведения реабилитационного лечения обратилась пациентка Ж. в возрасте 40 лет, с диагнозом: СД2 (индивидуальный целевой уровень HbA1c<6,5%). Морбидное ожирение.
Жалобы: на повышенную утомляемость, периодически появляющуюся сухость во рту, повышение уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л.
Анамнез: Ожирение диагностировано в подростковом возрасте, и далее наблюдалась ежегодная прибавка веса. При достижении в 2006 году массы тела 126 кг начала активно снижать вес с помощью низкокалорийной диеты и терапии сибутрамином, что привело к значительным циклическим колебаниям массы тела. В 2010 году весила 130 кг, на фоне чего диагностирован СД2, назначена терапия метформином в дозе 2000 мг/сут. От проведения бариатрической операции отказалась.
Клинический осмотр: общее состояние удовлетворительное, рост 165 см, масса тела 152 кг, ИМТ 55,8 кг/м2, окружность талии 139 см, бедер 143 см, отеков нет, ЧСС 89 ударов в минуту, артериальное давление (АД) 158/98 мм рт.ст.
При первичном обследовании: клинический анализ крови, общий анализ мочи – без патологических изменений. Уровень HbA1c 7,9%, глюкозы натощак 9,7 ммоль/л, общего холестерина (ОХ) 7,4 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) 3,08 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 4,8 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 1,2 ммоль/л, лептина 92,14 нг/мл, 25(ОН)D3 14,6 нг/мл в сыворотке крови. Биоимпедансометрия: жировая масса (ЖМ) 81,6 кг, тощая масса (ТМ) 69,4 кг, скелетно-мышечная масса (СММ) 30,1 кг.
Пациентка прошла амбулаторную программу реабилитационного лечения: низкокалорийная диета, лечебная гимнастика в бассейне с занятиями на подводной беговой дорожке №15, общая магнитотерапия №10, лечебная физкультура в зале №15, занятия на горизонтальном велотренажере №15. На фоне приема метформина начата терапия лираглутидом в дозе 0,6 мг/сут., с последующей повышением суточной дозы на 0,6 мг каждую неделю; назначен колекальциферол в дозе 50 000 МЕ в неделю (общая курсовая доза 400 000 МЕ). Нежелательных явлений терапии не отмечено.
Данные обследования после завершения курса лечения: масса тела 145 кг, ИМТ 53,3 кг/м2, окружность талии 132 см, бедер 140 см, АД 128/88 мм рт.ст. Уровень глюкозы 5,3 ммоль/л, ОХ 6,9 ммоль/л, ТГ 3,03 ммоль/л, ЛПНП 4,4 ммоль/л, ЛПВП 1,22 ммоль/л в сыворотке крови. Биоимпедансометрия: ЖМ 73,4 кг, ТМ 70,6 кг, СММ 31,8 кг. Рекомендовано продолжить диетическую и медикаментозную терапию с увеличением дозы лираглутида до 3,0 мг в день.
Данные обследования через 3 месяца: вес 139 кг, ИМТ 51,1 кг/м2, окружность талии 128 см, бедер 132 см, АД 125/75 мм рт.ст. Уровень глюкозы 5,1 ммоль/л, ОХ 5,9 ммоль/л, ТГ 3,01 ммоль/л, ЛПНП 3,52 ммоль/л, ЛПВП 1,36 ммоль/л, лептина 36,7 нг/мл, 25(ОН)D3 31,1 нг/мл в сыворотке крови. Биоимпедансометрия: ЖМ 69,3 кг, ТМ 68,7 кг, СММ 31,0 кг.
Вывод: клинический случай демонстрирует возможности комплексного лечения с использованием немедикаментозных методов и фармакотерапии лираглутидом при СД2 в сочетании с морбидным ожирением.
В.А. Васильева, Л.А. Марченкова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва
