Гемолитико-уремический синдром у детей Оренбургской области

Гемолитико-уремический синдром у детей Оренбургской области

Проведен анализ структуры и клинико-параклинических показателей 51 случая гемолитико-уремического синдрома (ГУС) у детей Оренбургской области за период с 2000 г. по 2015 г. Обследованы дети в возрасте от 3 месяцев до 13 лет на момент заболевании. Тяжесть




Hemolytic uremic syndrome in children in Orenburg region

The analysis of the structure and clinical and paraclinical indicators in 51 cases of hemolytic uremic syndrome (HUS) in children in the Orenburg region for the period from 2000 to 2015 was done, the study included children aged 3 months to 13 years old at the time of the disease. The severity of the disease with the risk of death and unfavorable long-term prognosis requires attention of physicians of all expertise, timely diagnosis of HUS and placement to a specialized hospital for the provision of high quality care.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) у детей характеризуется триадой симптомов: микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией, острым почечным повреждением (ОПП) [1, 2]. ГУС привлекает внимание специалистов разных специальностей: педиатров, нефрологов, терапевтов, инфекционистов, акушеров-гинекологов, клинических генетиков в связи с тем, что остается основной причиной ОПП в детском возрасте и имеет неблагоприятный прогноз формирования хронической болезни почек (ХБП) у 18% больных [3, 4]. У 25% детей после перенесенного типичного ГУС отмечаются остаточные изменения в виде снижения скорости клубочковой фильтрации, формирования артериальной гипертензии и (или) протеинурии [5]. Несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения ГУС у детей, сохраняется высокий риск летального исхода, особенно при ГУС, ассоциированным с диареей, — 8–12%, при атипичном ГУС до 25% [6–9].

С момента первого описания ГУС были исследованы роль шиготоксина в его инициации, расшифровка его структуры, механизма патологического воздействия шиготоксина на эндотелий сосудов, описаны специфические рецепторы к шиготоксину (глоботриаозилцерамид), выявлена роль системы комплемента в развитии атипичного ГУС, обнаружены мутации в генах, кодирующих белки системы комплемента. По данным С. В. Байко в остром периоде типичного ГУС отмечается снижение уровня С3 фракции комплемента у 80% детей, отражая активацию альтернативного пути системы комплемента [10]. Имеются работы, посвященные роли ингибиторов комплемента в лечении ГУС, генетических аспектах формирования ГУС у детей, опыту трансплантации почек при этой патологии. Современные научно-практические исследования проводятся в отношения изучения избыточной активации системы комплемента, разработки методов диагностики, профилактики и лечения ГУС.

Пересмотрены прежние представления о тромбоцитопенической пурпуре (ТТП). Ранее ГУС и ТТП рассматривали как единое заболевание. В связи с обнаружением и внедрением в педиатрическую практику определения активности протеазы ADAMTS 13 эти патологии стали разделять на две отдельные нозологические формы [11, 12]. Опубликованы работы, посвященные изменению активности протеазы ADAMTS 13 при типичном ГУС, выявлен умеренный дефицит активности ADAMTS 13 и прямая корреляционная связь с тяжестью течения типичного ГУС [13].

Внедрены методы выделения основного возбудителя кишечной инфекции, приводящей к инициации ГУС, E. coli О157:Н7, обнаружение шиготоксина в кале с помощью полимеразной цепной реакции или в сыворотке крови, выявление антител в сыворотке крови к липополисахариду наиболее распространенного в данном регионе серотипа E. coli, появились экспресс-методы диагностики шиготоксина в кале. Существуют методы определения активности протеазы ADAMTS 13, уровня основных белков системы комплемента, наличия антител к фактору Н, генетическое исследование на выявление мутаций основных белков системы комплемента. Применение этих методов принципиальным образом улучшило диагностику ГУС у детей, в том числе грудного возраста.

Выявление роли системы комплемента в развитии ГУС у детей способствовало разработке и внедрению новых лечебных методов, таких как плазмотерапия и плазмообмен [14, 15]. Накапливаются данные по эффективному применению ингибитора комплемента — препарата экулизумаб при атипичном ГУС.

Вместе с тем остаются недостаточно изученными причинно-значимые факторы, обусловливающие рост ГУС у детей в последние годы. Отсутствуют сведения о региональных особенностях ГУС у детей. Таким образом, ГУС остается одной из актуальных проблем современной педиатрии и нефрологии.

Материалы и методы исследования

Цель исследования — определить особенности гемолитико-уремического синдрома у детей Оренбургской области. Проведен ретроспективный анализ 51 истории болезни детей, госпитализированных с ГУС в анестезиолого-реанимационное отделение Государствен­ного бюджетного учреждения здравоохранения «Оренбургская областная детская клиническая больница» за период с 2000 г. по 2015 г.

Результаты исследования

По данным госпитализированной заболеваемости за период c 2000 г. по 2015 г. в Оренбургской области зарегистрирован 51 случай ГУС у детей. В структуре заболевания 98% составлял типичный ГУС, у 1 ребенка был зарегистрирован атипичный ГУС. С 2008 г. отмечается ежегодный прирост пациентов с ГУС в Оренбургской области. С 2000 г. по 2007 г. было зарегистрировано 6 случаев ГУС, тогда как за период с 2007 г. по 2015 г. — 45 случаев (рис. 1).

Ежегодная заболеваемость ГУС у детей Оренбургской области

ГУС диагностировался во все сезонные периоды. Пик заболеваемости ежегодно приходится на май и июнь (рис. 2).

Возрастная характеристика детей с ГУС в Оренбургской областиВ половой структуре заболевания преобладали девочки — 53% (n = 27) по сравнению с мальчиками — 47% (n = 24). В возрастной структуре ГУС преобладали дети грудного и раннего возраста — 82,3% (n = 42) (табл. 1).

При анализе клинических показателей детей с ГУС установлено, что в продромальном периоде развитию заболевания у 98% больных (n = 50) предшествовал синдром диареи, у 40% из них развился гемоколит (n = 20). У 70,6% детей (n = 36) отмечалась рвота, у 62,7% детей (n = 32) повышение температуры тела. В 60% случаев (n = 31) наблюдался абдоминальный болевой синдром.

Клинические признаки в период разгара ГУС характеризовались классической триадой: неиммунная гемолитическая анемия (с присутствием в мазке крови шизоцитов), тромбоцитопения, ОПП. В большинстве случаев анемия носила тяжелый характер с симптомами гипоксемии, что в 90% случаев (n = 46) требовало переливания эритроцитарной массы. У 100% пациентов диагностировался отечный синдром различной степени выраженности: от пастозности век до генерализованых отеков.

Степень повреждения почек у детей с ГУС была различной: в 62,8% случаев развилась олигурическая стадия ОПП (n = 32), а в 37,2% наступала анурическая стадия ОПП (n = 19).

Динамика купирования олигурии представлена в табл. 2. Более чем в половине случаев (56,2%) (n = 18) олигурия купировалась в течение 7 дней. Длительность олигурии до 2 недель наблюдалось у 1/4 детей (n = 8). У 1 ребенка (3,1%) олигурическая стадия ОПП длилась более 1 месяца. Динамика купирования стадии анурии ОПП представлена в табл. 3. Более чем у половины детей анурия купировалась в течение второй недели ОПП. У 21% детей (n = 4) длительность анурии составила до 7 дней. У 1 ребенка (5,3%) анурия длилась более 1 месяца.

В разгар ГУС у пациентов наблюдались экстраренальные синдромы: поражение желудочно-кишечного тракта, центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, системы гемостаза, синдром интоксикации.

Наиболее частыми клиническими проявлениями поражения нервной системы были: нарушения сознания у 32,4% детей (n = 16), судороги у 23,5% детей (n = 12), острое нарушение мозгового кровообращения по данным магнитно-резонансной томографии (n = 3).

Поражение гастроэнтестинальной системы проявлялось повреждением печени (60%) (n = 31) в виде гепатомегалии, повышения уровня АСТ, АЛТ. У одного ребенка по данным аутопсии развился панкреонекроз, клинически проявлявшийся некупируемой гипергликемией. У одного ребенка по данным эзофагогастродуоденоскопии обнаружены эрозии пищевода.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявлялось синдромом артериальной гипертензии в 33,3% случаев (n = 17). Артериальная гипертензия купировалась совместно с ОПП, что, вероятно, связано с явлениями гипергидратации в разгар заболевания.

У 8 детей (15,7%) на фоне общего тяжелого состояния развилась тяжелая дыхательная недостаточность, требовавшая проведения искусственной вентиляции легких.

Проявления нарушения гемостаза варьировались от незначительного кожного геморрагического синдрома до системных кровотечений. У 19 пациентов (37,2%) ГУС осложнился синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Развитие ОПП у большинства детей с ГУС (76,5%) (n = 39) требовало проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) (табл. 4). У 12 (23,5%) детей ОПП купировалось без ЗПТ. Более чем в половине случаев был осуществлен гемодиализ. На втором месте по частоте применения было сочетание гемо- и перитонеального диализа. Двоим детям был проведен только перитонеальный диализ. В 2 случаях совместно с гемодиализом применен плазмаферез.

Летальность от ГУС в Оренбургской области за период с 2000 г. по 2015 г. составила 11,8% (6 детей).

Заместительная почечная терапия у детей с ГУС в Оренбургской области

Обсуждение

В Оренбургской области за период с 2000 г. по 2015 г. наблюдается рост заболеваемости ГУС у детей преимущественно грудного и раннего возраста. В клинической картине преобладает ГУС с тяжелой клиникой ОПП, требующей проведения заместительной почечной терапии. Экстраренальные повреждения чаще ассоциировались с вовлечением желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы. Таким образом, тяжесть течения заболевания с риском развития летального исхода и неблагоприятным отдаленным прогнозом требует настороженности врачей всех специальностей, ранней диагностики ГУС с направлением пациентов в специализированный стационар для оказания высококвалифицированной медицинской помощи.

Литература

  1. Gasser C., Gautier E., Steck A., Siebenman R., Oechslin R. Hemolytic-uremic syndrome: bilateral necrosis of the renal cortex in acute acquired hemolytic anemia // Schweiz Med Wochenschr. 1955. № 85. Р. 905–909.
  2. Ruggenenti P., Noris M., Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura // Kidney Int. 2001. № 60. Р. 831–846.
  3. Siegler R. L. The hemolytic uremic syndrome // Pediatr Clin North Am. 1995. V. 42. № 6. Р. 1505–1529.
  4. Scheiring J., Andreoli S. P., Zimmerhackl L. B. Treatment and outcome of Shiga-toxin-associated hemolytic uremia syndrome (HUS) // Pediatr Nephrol. 2008. № 23. Р. 1749–1760.
  5. Spinale J. M., Ruebner R. L., Copelovitch L., Kaplan S. Long-term outcomes of Shiga toxin hemolytic uremic syndrome // Pediatric Nephrology. 2013. V. 28. № 11. Р. 2097–2105.
  6. Гемолитико-уремический синдром как ведущая причина острой почечной недостаточности у детей раннего возраста // Нефрология и диализ. 2000. № 4 (2). С. 317–321.
  7. Garg A. X., Suri R. S., Barrowman N., Rehman F., Matsell D., Rosas-Arellano M. P., Salvadori M., Haynes R. B., Clark W. F. Long-term renal prognosis of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression // JAMA. 2003. V. 290. № 10. Р. 1360–1370.
  8. Noris M., Giuseppe R. Atypical hemolytic uremic syndrome // N Engl J Med. 2009. № 361. Р. 1676–1687.
  9. George J. N., Nester C. M. Syndromes of thrombotic microangiopathy // N Engl J Med. 2014. № 371. Р. 654–666.
  10. Байко С. В., Сукало А. В., Кильчевская Е. В., Бегун А. Н. Динамика изменений уровней белков системы комплемента С3 и С4, витамина Д у детей с постдиарейным ГУС // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Тезисы XIV российского конгресса «инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием. 2015. № 4. С. 199–200.
  11. Fujikawa K. et al. Purification of human von Willebrand factor-cleaving protease and its identification as a new member of the metalloproteinase family // Blood. 2001. V. 98. № 6. Р. 1662–1666.
  12. Zheng X. et al. Structure of von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13), a metalloprotease involved in thrombotic thrombocytopenic purpura // J. Biol. Chem. 2001. V. 276. № 44. Р. 41059–41063.
  13. Орлова О. М., Эмирова Х. М., Толстова Е. М., Панкратенко Т. Е., Абасеева Т. Ю., Музуров А. Л, Буров А. А., Авдонин П. В. Умеренный дефицит активности ADAMTS 13 — фактор риска микроциркуляторных тромбозов при гемолитико-уремическом синдроме, ассоциированным с SHIGA-toxin-продуцирующей E. coli (STEC-ГУС) / Мультидисципленарность и дифференциация направлений современной нефрологии: материалы 4-го Конгресса Ассоциации нефрологов новых независимых государств 29–30 сентября 2016. Минск: СтройМедиаПроект, 2016. С. 109–110.
  14. Dundas S., Murphy J., Soutar R. L. et al Effectiveness of therapeutic plasma exchange in the 1996 Lanarkshire Escherichia coli O157: H7 outbreak // Lancet. 1999. № 354. Р. 1327–1330.
  15. Tsai H. M. Is severe deficiency of ADAMTS-13 specific for thrombotic thrombocytopenic purpura? Yes. // J. Thromb. Haemost. 2003. № 1. Р. 625–631.

Е. В. Гунькова1
А. А. Вялкова,
доктор медицинских наук, профессор
И. В. Зорин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ, Оренбург

1 Контактная информация: k_pediatry@orgma.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: