Железная леди, где ты? Обзор симпозиума Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»

С 5 по 8 сентября 2025 года в Сочи прошел 19-й Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Вопросам профилактики и терапии железодефицитных состояний в свете последних научных данных был посвящен симпозиум «Железная леди, где ты?». Симпозиум прошел под председательством Алины Викторовны Соловьевой, д.м.н., профессора кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации ФГБОУВПО Российский университет дружбы народов. Профессор А.В. Соловьева открыла симпозиум докладом «Дефицит железа и ЖДА – мировая пандемия: что может акушер-гинеколог?», в котором поговорила о роли, возможностях и ответственности врача акушера-гинеколога в ведении пациенток с железодефицитом. Николай Игоревич Стуклов, д.м.н., профессор, врач-гематолог, профессор кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики медицинского факультета РУДН, главный научный сотрудник отделения высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала НМИЦ радиологии, рассказал о важности профилактики и современных подходах к терапии железодефицитных состояний на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности с позиции врача-гематолога в докладе «Проблема дефицита железа у женщин в РФ: подходы к лечению». Завершила симпозиум Екатерина Викторовна Шапошникова, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, выступив с докладом «Запасы железа в организме беременных: оценка и коррекция дефицитов».

Железодефицит: состояние проблемы в России и в мире

По разным оценкам, каждая третья женщина и каждая вторая беременная в мире страдают анемией. В развивающихся странах этот показатель достигает 47% в общей популяции и 59% – среди беременных. У детей показатели анемии также остаются высокими: от 37% до 43% во всем мире и от 46% до 51% – в развивающихся странах. В развитых странах эти значения значительно ниже: 7–12% среди детей, 11% среди всех женщин и 14% – среди беременных.

В 2023 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделила анемию во время беременности как серьезную и масштабную проблему общественного здравоохранения, с которой сталкиваются 35.5% женщин. Эта цифра подтверждается данными Росстата: уже более 10 лет анемия остается одним из ведущих состояний, влияющих на исход родов. Согласно мировой статистике, беременные пациентки, женщины в послеродовом периоде и в репродуктивном возрасте в России относятся к группе высокого риска. В частности, в рейтинге ВОЗ по распространенности анемии у Российской Федерации отмечаются значительные проблемы общественного здравоохранения: 20–39.9% населения страдает анемией. В Красноярском крае каждая третья беременная женщина страдает анемией, что приводит к осложнениям течения родов и послеродового периода. С 2014 года этот показатель вырос с 27.6% до 31.8%.

У детей одной из причин дефицита железа является преждевременное рождение. Это объясняется тем, что железо активно запасается в последний месяц беременности, и, если ребенок рождается раньше, – в том числе вследствие дефицита железа у матери – он появляется на свет с врожденным дефицитом. В дальнейшем, в период активного роста, этот дефицит будет только усиливаться.

Среди основных причин дефицита железа у взрослых женщин – аномальные маточные кровотечения, беременность и роды, травмы, рвота кровью или мелена, кровохарканье и гематурия, а также состояния, связанные с нарушением всасывания железа или его недостаточным поступлением. Потеря железа во время беременности, родов и кормления грудью может достигать 1000 мг, менструальные кровопотери составляют примерно 1 мг железа в день, а при гемодиализе потери достигают 2 г в год. Все это может привести к дефициту железа, если не принимать дополнительные добавки. Регулярные кровопотери на протяжении всего репродуктивного возраста женщины постепенно снижают запасы железа. Поэтому все женщины репродуктивного возраста относятся к группе риска дефицита железа. Важно помнить, что в нее также входят девочки-подростки 15–18 лет. Факторы риска развития дефицита железа у женщин в репродуктивном возрасте, особенно в период беременности и повышенной потребности в железе, становятся ключевыми предикторами развития железодефицитной анемии (ЖДА, рис. 1).

Рисунок 1. Наиболее распространенные причины дефицита железа в репродуктивном возрасте.

И хотя у женщин дефицит железа связан с физиологическими кровопотерями, это не объясняет столь выраженный разрыв в распространенности анемии в развитых и развивающихся странах.

Независимо от того, планирует ли женщина беременность, контроль анемии и депонирование железа обязательны, чтобы она всегда была готова к беременности. Другими словами, согласно тактике ВОЗ, препараты железа требуются всем людям в группах риска.

ЖДА является ведущей причиной анемии, обуславливающей более 60% случаев во всем мире. При этом важно учитывать, что на истинный железодефицит приходится только 30% причин анемии, 27% – на хронические болезни, 9% – на гемолиз и по 17% – на острое кровотечение и другие причины. Истинный железодефицит – это форма дефицита железа, которая может быть скорректирована препаратами железа. Однако в случаях, когда терапия железом неэффективна и анемия сохраняется, это может говорить об анемии хронической болезни, которая, хоть и требует дополнительного источника железа, полностью им не лечится. Например, при гинекологических заболеваниях частота анемии не всегда ассоциирована с кровопотерей. Так, миома матки вызывает гиперполименорею только в 17.5% случаев, а анемию – в 65%. То есть причина анемии при миоме матки – не кровотечение и не обильная кровопотеря (Рис. 2).

Рисунок 2. Частота патологической кровопотери и анемии при гинекологических заболеваниях.

Безопасная кровопотеря – 400–450 мл (сопоставимо с уровнем донорской кровоотдачи), после которой гемоглобин не снижается, поэтому однократная нормальная менструальная кровопотеря не может вызывать значимого снижения уровня гемоглобина. Проблема возникает тогда, когда постоянные обильные менструации сочетаются с хроническим заболеванием, подавляющим кроветворение. Миома матки – это пролиферативная болезнь, подавляющая кроветворение, поэтому ассоциированная анемия связана не с кровотечением и не с дефицитом железа, а с нарушением продукции эритроцитов. Таким образом, миома матки формирует отдельную группу риска по дефициту железа. Аналогично, любое хроническое заболевание нарушает кроветворение, а если оно сопровождается пролиферативными и воспалительными процессами, интоксикацией – это дополнительно повышает риск (Рис. 3).

Рисунок 3. Причины развития анемии у гинекологических больных. АХБ – анемия хронических болезней.

С дефицитом железа и нарушением образования гемоглобина связана гипохромная микроцитарная анемия. При нормохромной нормоцитарной анемии эритроциты имеют нормальный размер (MCV) и нормальный цвет (цветовой показатель) с нормальным содержанием гемоглобина, однако их общее количество в крови снижается. Гиперхромная макроцитарная анемия характеризуется нарушением функции кроветворения, т.е. деления клеток, и чаще всего является следствием дефицита витамина B12 и фолата.

По данным ВОЗ, при распространенности анемии 40% и выше частота дефицита железа достигает 100%, что требует «тотального» назначения препаратов железа. Эти выводы подтверждаются и российской статистикой: по данным Росстата за 2019/2021 гг., около 36% беременных женщин в стране страдали анемией во время беременности, а распространенность дефицита железа составляла 70–100%. Такое состояние связано с увеличением материнской и младенческой смертности, снижением либидо и репродуктивной функции, ростом инфекционной заболеваемости, а также с падением физической работоспособности, производительности труда и общего качества жизни. Таким образом, данные ВОЗ находят прямое подтверждение в реальной клинической практике. Отечественное исследование показателей ферритина сыворотки, проведенное в России в 2022 году, выявило, что доля лиц с уровнем ферритина ниже 30 мкг/л составила 12% среди мужчин и 61% среди женщин. Это означает, что каждая вторая женщина на приеме будет нуждаться в медикаментозной коррекции железодефицита.

Результаты исследований на основе популяции США также показывают, что у женщин моложе 50 лет уровень ферритина в среднем ниже 50 мкг/л. Эти данные согласуются с отечественными наблюдениями: у женщин молодого и среднего возраста уровень ферритина сыворотки в 3–5 раз ниже, чем у мужчин, во всех возрастных группах. В то же время после 50 лет уровень ферритина может значительно варьировать, поэтому назначение препаратов железа пациенткам в менопаузе и перименопаузе без предварительного определения уровня ферритина не рекомендуется. Напротив, практически в 100% случаев следует рассмотреть назначение препаратов железа при любом визите женщин до 45 лет. Экстраполяция данных на женщин репродуктивного возраста 20–45 лет показала, что 76% из них не достигают целевых показателей ферритина 40 мкг/л. Иными словами, три из четырех пациенток должны уходить от врача с рецептом или рекомендацией приема препаратов железа.

Доля пациенток с уровнем ферритина сыворотки <15 мкг/л и <30 мкг/л составляет 39% и 64% соответственно, и лишь 0.4% женщин имеют уровень ферритина выше 300 мкг/л, то есть им не показаны препараты железа. В целом до 96% женщин до 45 лет имеют уровень ферритина ниже 100 мкг/л, что означает их принадлежность к группе высокого риска дефицита железа при беременности и необходимость терапии железом. Эти данные подтверждаются результатами обезличенного исследования анализов ферритина сыворотки у женщин в Москве за 2017–2024 гг., представленными Н.И. Стукловым. В нем ферритин сыворотки <100 мкг/л был выявлен у 89.5% пациенток до 45 лет и у 57.3% – после 45 лет. В то же время уровень ферритина >300 мкг/л у женщин до и после 45 лет составил 1.3% и 10.3% соответственно. Таким образом, 9 из 10 женщин репродуктивного возраста будут находиться в группе риска дефицита железа во время беременности, и только одной железо не будет показано. После 45 лет ситуация меняется: увеличивается доля случаев, когда препараты железа не назначаются, и снижается доля, когда они необходимы. Поэтому акцент профилактики и лечения смещается на женщин, которые могут забеременеть.

Последствия дефицита железа

Железо является важнейшим элементом клеточного дыхания и транспорта кислорода. Оно участвует в синтезе ДНК, росте клеток и поддержании иммунной защиты. Недостаток железа может подавлять бактерицидную активность нейтрофилов, а также приводить к снижению количества и активности естественных киллерных T-лимфоцитов и уменьшению выработки антител B-лимфоцитами.

ЖДА во время беременности достоверно связана с повышением риска отслойки плаценты в 3 раза, тяжелого послеродового кровотечения и развития шока у матери – почти в 15 раз, а также с увеличением вероятности поступления матери в отделение интенсивной терапии – в 3 раза. В клинической практике низкий уровень ферритина у молодых пациенток (до 10 мкг/л) может быть ключевым фактором нарушения фертильности, тогда как коррекция уровня ферритина до 30–40 мкг/л часто способствует наступлению беременности. Анемия также является значимым фактором риска перинатальных осложнений, включая преждевременные роды (повышение риска в 1.4–4 раза), перинатальную смертность (в 3 раза), низкую массу при рождении (в 1.6 раза), задержку развития плода (в 1.6–6.1 раза) и маловесный плод (в 1.4–2.6 раза). Частота этих осложнений прямо коррелирует со степенью анемии, причем тяжелая ЖДА третьей степени увеличивает показатели в 3–6 раз.

ЖДА может быть причиной повышенной уязвимости беременных к вирусным инфекциям, включая коронавирус. Поэтому акушеру-гинекологу критически важно не только своевременно диагностировать анемию, но и лично убедиться в ее коррекции, контролируя уровень гемоглобина через четыре недели. Назначение препаратов железа регламентировано клиническими рекомендациями, а при отсутствии достижения целевых значений необходимо направить пациентку к гематологу для выяснения причин низкой усваиваемости или повышенной потери железа.

Данные отечественных и зарубежных исследований убедительно показывают, что низкий уровень ферритина имеют 20–30% беременных женщин уже в первом триместре. При отсутствии лечения к третьему триместру этот показатель превышает 80%, что свидетельствует о значительном расходе микроэлемента в период гестации и переходе женщины в состояние ЖДА.

Взаимосвязь между статусом железа и репродуктивной функцией у женщин была подтверждена в исследовании, посвященном случаям необъяснимого бесплодия. В работе было выявлено значительное увеличение доли пациенток с аутоантителами к щитовидной железе и уровнем ферритина ниже 30 мкг/л. На фоне приема препаратов железа, назначенных для лечения выпадения волос, фиксировались случаи наступления беременности, что позволило предположить связь между железодефицитным статусом и способностью к зачатию. У 84 женщин с привычным невынашиванием беременности отмечались значительно более низкие уровни ферритина в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (39.9 мкг/л против 62.2 мкг/л). Кроме того, в этой группе достоверно чаще встречался низкий уровень железа, определяемый как ферритин <30 мкг/л (35.7% против 13.7%) [1,2].

Исследование, проведенное на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, показало, что дефицит железа во время беременности оказывает необратимые последствия как для ребенка, так и для матери. Все участницы были разделены на три группы: 1-я группа – беременные, у которых во II или III триместрах была выявлена ЖДА и проводилась антианемическая терапия препаратом Сорбифер Дурулес по 1 таблетке (100 мг) два раза в день; 2-я группа – беременные с ЖДА (диагноз установлен во II триместре), которые не принимали препараты железа; 3-я группа – контрольная, женщины с нормальными показателями гемоглобина во время беременности и в родах [3].

Результаты работы показали, что во второй группе в первом триместре у трети пациенток был выявлен угрожающий выкидыш. Во втором триместре у половины пациенток этой группы диагностированы гестационный сахарный диабет, отеки, протеинурия и гипертензионные расстройства. В третьем триместре более чем у трети пациенток второй группы отмечены нарушения биоценоза влагалища, которые могут являться следствием иммуносупрессии, вызванной дефицитом железа. Все эти показатели статистически значимо превышали частоту аналогичных нарушений в группе терапии препаратом железа и в контрольной группе. Средний объем кровопотери составлял 343 мл или 0.46% от массы тела, что также статистически значимо превышало показатели в группе терапии и группе плацебо.

Антенатальный дефицит железа и низкий уровень гемоглобина матери могут приводить к нарушениям развития мозга ребенка, включая уменьшение объема хвостатого ядра, путамена левого полушария и общего объема мозолистого тела – структур, отвечающих за когнитивные функции и двигательную активность. Дети, рожденные от матерей с умеренной анемией, имеют значительно меньшие региональные объемы мозга по сравнению с детьми, чьи матери имели легкую анемию. Примечательно, что эта связь, выявленная в возрасте 2–3 лет, сохраняется и в 6–7 лет. Российские исследования также подтверждают, что первые годы жизни являются критическим периодом уязвимости к дефициту железа. В дальнейшем это состояние повышает риск психических расстройств в 3–6 раз, отставания в умственном развитии – в 3 раза, а также увеличивает частоту депрессии, апатии и тревожности – в 2 раза, а синдрома дефицита внимания с гиперактивностью – в 1.7 раза.

Диагностика железодефицитных состояний

Поскольку клинические проявления железодефицита неспецифичны, необходимо обращать внимание характерные симптомы. Так, при снижении активности железосодержащих ферментов развивается сидеропенический синдром, для которого характерны:

• пигментация кожи цвета кофе с молоком / «заеды» в углу рта;
• ломкость волос, раздваивание кончиков, алопеция;
• гипотония (мышечная, артериальная);
• изменение обоняния (пристрастие к запахам лака, красок);
• изменение вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).

Основными проявлениями анемического синдрома, обусловленного развитием анемической гипоксии, являются:

• слабость, головная боль, головокружение;
• плохая переносимость физических нагрузок;
• снижение аппетита;
• снижение работоспособности, внимания, обучаемости;
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• тахикардия, систолический шум.

Согласно клиническим рекомендациям 2024 г., лечение железодефицита следует начинать незамедлительно. Врач должен учитывать содержание железа в безрецептурных добавках, так как многие содержат недостаточно элементарного железа для терапии.

Для диагностики ЖДА и латентного железодефицита первым шагом является выявление возможных причин кровопотерь, в частности аномальных маточных кровотечений по классификации PALM COIN. Если при УЗИ обнаруживается миома матки (категория PALM), она требует удаления. При нормальной структуре матки речь идет о функциональном нарушении, и тогда необходимо восстановить менструальный цикл. Для этого применяются различные методы – контрацептивы, гестагены, внутриматочные системы с левоноргестрелом и другие. Например, оральные комбинированные контрацептивы позволяют значительно снизить объем кровопотери и повысить вероятность наступления беременности после их отмены.

Следующим этапом является лабораторная диагностика (Таблица 1). Развернутый анализ крови с определением уровня ферритина рекомендуется проводить как на этапе прегравидарной подготовки (однократно), так и во время беременности – при первой явке, на 28-й и 34-й неделях. В послеродовом периоде исследование показано на 2–3 сутки, а также в первые 24 часа и через 4–8 недель после родов при наличии жалоб (слабость, головокружение, учащенное сердцебиение) или при патологических кровопотерях во время родоразрешения (>500 мл при естественных родах и >1000 мл после кесарева сечения).

Таблица 1. Критерии диагностики железодефицитных состояний

В клинической практике дефицит железа устанавливается двумя основными способами: лабораторно – по уровню ферритина, либо через выявление причины, приведшей к его развитию. Например, хроническая кровопотеря, а также веганская или вегетарианская диета являются абсолютными факторами риска железодефицита. В таких случаях при планировании назначения пероральных препаратов железа дополнительная оценка ферритина не требуется, однако она обязательна при назначении внутривенных форм.

Для подтверждения ЖДА выполняется общий анализ крови с оценкой гематокрита, количества эритроцитов и ретикулоцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина (MCHC) и среднего объема эритроцитов (MCV). Для верификации дефицита железа дополнительно определяют сывороточные показатели обмена железа – уровень ферритина и трансферрина, общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), концентрацию железа в сыворотке и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ).

На наличие ЖДА указывают не только сниженный гемоглобин, но и изменения эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC). Снижение уровня ферритина, являющегося ранним маркером дефицита железа, до развития анемии свидетельствует о латентном железодефиците. В этой фазе гемоглобин и эритроцитарные индексы могут оставаться в пределах нормы, несмотря на истощение депо железа. Именно поэтому ферритин считается наиболее чувствительным индикатором латентного дефицита, и его определение включено в ключевые клинические рекомендации по ведению пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ЖДА и во время беременности.

Согласно критериям ВОЗ, низким уровнем ферритина в любом возрасте считается показатель <15 мкг/л, что отражает тяжелый абсолютный железодефицит. Уровень 15–30 мкг/л соответствует абсолютному дефициту, требующему восполнения; 30–40 мкг/л – дефициту ниже целевых значений; 40–100 мкг/л – нормальному состоянию депо железа. При интерпретации важно учитывать, что на уровень ферритина могут влиять воспалительные процессы, онкологические заболевания и длительный прием препаратов железа. У беременных восстановить уровень ферритина крайне сложно, поэтому ориентироваться на этот показатель целесообразно только в первом триместре. По критериям ВОЗ, анемия диагностируется при уровне гемоглобина <130 г/л у мужчин, <120 г/л у небеременных женщин и <110 г/л у беременных.

Поскольку препараты железа всасываются и усваиваются медленно, раннее начало терапии имеет решающее значение. Если лечение начинается в первом триместре, вероятность достижения целевых значений гемоглобина к моменту родов значительно выше. При старте терапии в третьем триместре шансы снижаются из-за ограниченного времени. Это подтверждают данные исследований: у пациенток, не получавших препараты железа, уровень гемоглобина снизился с 96.07 г/л перед родоразрешением до 88.97 г/л на третьи сутки после родов. Наиболее выраженный прирост гемоглобина перед родами наблюдался у женщин, у которых ЖДА была диагностирована во втором триместре – с 94.26 до 111.74 г/л, что, вероятно, с более длительным курсом терапии (Сорбифер Дурулес) – со второго триместра до родов.

Профилактика и лечения железодефицитных состояний в акушерской практике

Эффективность терапии железом напрямую зависит от исходного уровня гемоглобина. При назначении препаратов женщинам с уровнем выше 100 г/л в первом триместре ответ на лечение в большинстве случаев положительный. Однако после первого триместра при уровне гемоглобина ниже 90 г/л практически невозможно достичь целевых значений.

В российских клинических рекомендациях не рекомендуется рутинно назначать препараты железа беременной пациентке при нормальном уровне гемоглобина (уровень убедительности рекомендаций – А, уровень достоверности доказательств – 2). Аналогично, не рекомендовано рутинное назначение поливитаминов или их комбинаций с минеральными веществами женщинам группы низкого риска гиповитаминоза (уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 1). Такой подход предполагает предварительное подтверждение дефицита железа, однако к моменту назначения препаратов у женщины может уже развиться ЖДА – тяжелый, запущенный дефицит, способный повлиять на исход беременности.

Данные зарубежных исследований подтверждают, что частота анемии возрастает по мере увеличения срока беременности: с 10% в первом триместре до 36% в третьем. При этом эффективность препаратов железа снижается, поскольку у значительной части пациенток анемия обусловлена не только дефицитом железа, но и физиологическими изменениями беременности – гипоксией и нарушением метаболизма железа. Такая форма анемии, известная как анемия беременных, часто не отвечает на стандартную терапию. В этой связи наиболее эффективным способом профилактики ЖДА у беременных является ее предупреждение еще до наступления беременности, с достижением целевого уровня ферритина выше 60–80 мкг/л. В США всем беременным с первого визита рекомендуется назначать 30 мг железа в сутки и питание, богатое железом, а при наличии анемии – 60–120 мг в сутки. Несмотря на то, что целевая группа по профилактическим службам США отметила недостаточность данных для таких рекомендаций, в реальной практике врачи продолжают назначать каждой беременной 30 мг железа в сутки. Согласно ВОЗ, всем беременным и кормящим женщинам рекомендуется 60 мг железа в сутки, а при анемии – 120 мг в сутки.

Профилактический прем железа для беременных, согласно ВОЗ, позволяет снизить риск анемии на момент родов, риск послеродовых инфекций у матери и частоту рождения маловесных новорожденных, а также повысить уровень гемоглобина у матери ближе к родам. Согласно российским клиническим рекомендациям, профилактический прием препаратов железа показан всем лицам из групп риска. Для выявления анемии скрининг проводится у всех небеременных женщин каждые 5–10 лет на протяжении всего детородного возраста, а женщины с факторами риска развития ЖДА подлежат ежегодному обследованию.

В рамках прегравидарной подготовки, если в течение последнего года пациентке не проводилось обследование обмена железа, и она не принимала препараты в дозах, рекомендованных ВОЗ, следует назначить 30–60 мг элементарного железа в день в течение трех месяцев до наступления беременности. Взрослым женщинам из группы риска развития железодефицитного состояния показана терапия препаратами железа для перорального применения в дозе 30–60 мг в сутки либо в ежедневном режиме, либо через день – под контролем сывороточных показателей метаболизма железа. С 2024 года в отечественных клинических рекомендациях появилось соответствующее уточнение о необходимости назначения пациенткам из группы риска 30–60 мг железа в сутки в ежедневном режиме или через день с обязательным контролем показателей крови.

Лечение анемии при заболеваниях эндометрия и миоме матки требует особого подхода. При обеих патологиях скорость прироста гемоглобина сходна, однако динамика ферритина различается. При аденомиозе и гиперплазии эндометрия к третьему месяцу терапии удается достичь значимого повышения уровня ферритина, тогда как при миоме матки он остается критически низким, что не позволяет завершить лечение. Это связано с тем, что миома матки может блокировать всасывание железа. В результате, даже при положительном эффекте во время терапии, прекращение приема препарата часто приводит к повторному развитию ЖДА уже через месяц после следующей менструации. Поэтому дефицит железа при миоме матки требует более длительного лечения. Как только уровень гемоглобина приближается к норме, дозу железа необходимо снижать, поскольку в лечебных дозах оно может становиться токсичным. Для этой группы пациенток рекомендуется переход на поддерживающую дозу, соответствующую профилактическим назначениям.

Особенности терапии железодефицитных состояний: выбор препарата

Профилактические стратегии и выбор оптимального препарата – ключевые аспекты в коррекции железодефицита и развернутой ЖДА. Пероральные препараты железа, особенно таблетированные формы, являются средствами первой линии. Таблетки доставляют железо в двенадцатиперстную кишку в полном объеме и необходимой дозе, содержат все элементы, обеспечивающие его всасывание, и высвобождаются именно в той части желудочно-кишечного тракта, где происходит абсорбция. Это происходит при переходе из кислой среды желудка в нейтральную среду кишечника, что обеспечивает постепенное высвобождение железа и контакт со слизистой.

Жидкие формы усиливают контакт железа со слизистой, повышая его всасывание, но одновременно увеличивают риск нежелательных явлений – привкуса во рту, потемнения эмали зубов, усиления побочных эффектов при заболеваниях желудка, а также ульцерогенного действия. Однако такие формы менее удобны в применении, требуют дополнительных манипуляций (разведение, вскрытие ампул), имеют более короткий срок хранения и, как правило, стоят дороже.

Инъекционные препараты назначаются только при неэффективности, непереносимости или невозможности пероральной терапии, при доказанном тяжелом железодефиците (например, при анемии, требующей госпитализации) и исключительно в стационаре, где есть доступ к реанимационным мероприятиям. Их применение противопоказано без определения уровня ферритина, при его высоких значениях, при анемии с перегрузкой железом, при анемиях, не связанных с дефицитом железа, а также до 14-й недели беременности, что делает эти препараты средством второй линии. Дозу рассчитывают индивидуально, исходя из тяжести анемии и массы тела.

Среди органических солей двухвалентного железа выделяют глюконат и фумарат. Среди неорганических солей предпочтение отдается комбинациям сульфата железа и аскорбиновой кислоты замедленного высвобождения. Трехвалентное железо выпускается в виде белковых комплексов (железа протеин сукцинилат) и небелковых форм (железа (III) гидроксид полимальтозат).

Биодоступность двухвалентного железа в три раза выше, чем трехвалентного – до 30–40% против 10%. В кишечнике через транспортер двухвалентных металлов всасываются только ионы Fe²⁺, поэтому препараты с трехвалентным железом требуют восстановления до двухвалентной формы, например, с помощью витамина C или медь-зависимой ферроредуктазы на мембране энтероцитов. Это замедляет эффект, и при назначении таких препаратов беременным возрастает риск не успеть достичь целевых значений гемоглобина к родам. Двухвалентное железо усваивается пассивно, без дополнительных затрат ресурсов, а для улучшения переносимости доступны пролонгированные формы с замедленным высвобождением (например, Сорбифер Дурулес). Высокая биодоступность двухвалентного железа обеспечивает более быстрое повышение уровня гемоглобина и насыщение депо железа: нормализация гемоглобина достигается за 2 недели – 2 месяца, насыщение депо – за 3–4 месяца. Для трехвалентного железа эти сроки увеличиваются до 2–4 и 5–7 месяцев соответственно.

Современные исследования показывают, что прием железа через день обеспечивает лучший баланс эффективности и переносимости, чем ежедневный прием. Это связано с регуляцией гепсидином – пептидным гормоном печени, который в ответ на повышение уровня железа и воспаление снижает его всасывание и высвобождение из депо. При ежедневном приеме оптимальным считается режим один раз в день, а при тяжелой анемии, требующей госпитализации, допустим кратковременный двукратный прием до достижения уровня гемоглобина выше 90 г/л, после чего следует переходить на однократный прием. Переносимость препарата всегда остается приоритетом терапии.

Отечественный препарат, соответствующий всем рекомендациям ВОЗ, – Сорбифер Дурулес. Благодаря замедленному высвобождению он вызывает меньше побочных эффектов, а входящая в состав аскорбиновая кислота повышает всасывание железа. Каждая таблетка Сорбифер Дурулес содержит 100 мг элементарного железа (320 мг сульфата железа) [4]. В инструкции к препарату указана возможность адаптировать схему терапии согласно локальным нормативным документам по лечению анемии, например клиническим рекомендациям.

Уникальная технология «Дурулес» обеспечивает постепенное высвобождение железа из матрицы таблетки в двенадцатиперстной и тощей кишке, а также равномерное поступление препарата в кровь, что улучшает переносимость и снижает раздражение слизистой ЖКТ [4]. Высвобождение действующего вещества в кишечнике исключает влияние pH желудка на активный компонент. Пиковая концентрация железа уменьшается за счет постепенного выхода ионов из пористого матрикса таблетки в течение 6 часов, что обеспечивает низкую частоту побочных эффектов по сравнению с другими формами, даже при использовании двухвалентного железа.

По данным исследований, обычный сульфат железа вызывает нежелательные явления у 18% пациентов, тогда как форма с замедленным высвобождением снижает этот показатель до 8%. Препарат также хорошо переносится беременными: прием сульфата железа с замедленным высвобождением снижает частоту побочных эффектов почти в 2.6 раза. Например, диспепсические расстройства легкой степени на фоне приема Сорбифер Дурулес (100 мг 2 раза в день) при лечении ЖДА первой степени у беременных отмечались лишь у 3% пациенток и не требовали отмены препарата.

При уровне ферритина ниже 40 мкг/л Сорбифер Дурулес назначается один раз через день с контролем прироста ферритина через месяц. При снижении гемоглобина и легкой степени анемии препарат назначают по одной таблетке (100 мг) ежедневно на старте терапии, с возможным переходом на альтернирующий режим через день. Контроль гемоглобина проводят через 4 недели, а при отсутствии прироста ферритина и гемоглобина пациентку направляют к гематологу. Для лучшей переносимости препараты железа рекомендуется принимать утром до 12 часов, когда уровень гепсидина минимален. Таблетку следует запивать стаканом воды, проглатывать целиком, избегая одновременного приема кофе, чая и молочных продуктов.

Аскорбиновая кислота в составе Сорбифер Дурулес играет ключевую роль в метаболизме железа: она стимулирует синтез ферритина, регулирует поступление железа в клетку и его внутриклеточный обмен, подавляет распад ферритина в лизосомах и снижает потери железа клетками. Кроме того, она улучшает усвоение железа, обладает выраженным антиоксидантным эффектом, восстанавливает трехвалентное железо до двухвалентного в просвете кишечника, нейтрализуя действие пищевых ингибиторов абсорбции (фитатов, полифенолов и др.).

Профилактическое назначение сульфата железа в дозе 100 мг в день в течение 1.5 месяцев позволяет поддерживать уровень гемоглобина в референсном диапазоне к моменту родов и после них, независимо от триместра начала терапии, а также связано с увеличением массы плода примерно на 500 г по сравнению с отсутствием профилактики. Сорбифер Дурулес способен обеспечивать достоверное повышение гемоглобина уже через 2 недели лечения (Рис. 4).

Рисунок 4. Динамика восстановления уровня гемоглобина (г/л) у 27 пациентов [5].

С точки зрения экономической эффективности, по данным исследования П.А. Воробьева, препарат оказался самым доступным из более чем 10 изученных по показателю «затраты-эффект». В 2022 г. Сорбифер Дурулес получил национальную премию Russian Pharma Awards в номинации «Лечение анемии у беременных и кормящих» по мнению более 430 тыс. врачей.

Источник: материал подготовлен на основе докладов, представленных в рамках заседания 19-го Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»: https://praesens.ru/events/all-R/aig/sochi/online/?conf_code=501-325-944

Список литературы:

1. Holzer I., Johannes O., Belli K. et al. Iron status in women with infertility and controls: a case-control study // Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1173100.
2. Gergeson M, Murphy AC, Korsholm AS et al. Serum ferritin level is inversely related to number of previous pregnancy losses in women with recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2021; 115(4):1009–1016.
3. Соловьева А.В., Алейникова Е.Ю., Гуленкова К.А. с соавт. Беременность, осложненная железодефицитной анемией: имеет ли проблема решение? Мс. 2023;5.
4. ОХЛП препарата Сорбифер Дурулес от 09.04.2025
5. Дворецкий Л.И. с соавт. Сравнительная эффективность железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией. Клиницист. 2007;1:1–8.