Наряду с аффективными и когнитивными расстройствами астенические расстройства составляют часть симптомокомплекса лонг-ковида, в связи с чем вызывают большой интерес у специалистов. На проблеме астении в клинической практике – терминологии, этиологии, симптоматических проявлений и диагностики – остановилась Елена Евгеньевна Васенина, д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ. В статье по материалам цикла лекций эксперта мы рассказываем о биологической роли и механизмах патогенеза астенического синдрома и проблеме коморбидности астенических, аффективных и когнитивных расстройств.
Главная проблема дифференциальной диагностики астении заключается в схожести клинических проявлений различных форм астении и других неврологических и психических нарушений. Первичная астения (физиологическая) – синдром, который выполняет функцию «сигнального» механизма, указывающего на истощение энергетических ресурсов организма. Характерные симптомы астении – слабость, утомляемость, непереносимость нагрузок – уменьшаются даже после непродолжительного отдыха, что подчеркивает ее предупредительный характер. Принимая во внимание естественную, физиологическую природу идиопатической астении, данный синдром не является патологическим: прогрессирование и переход астении в патологическую форму сопровождается невозможностью реверсии симптомов после отдыха и их непропорциональность степени нагрузки. Таким образом, первичная астения – естественное следствие любых энергодефицитарных состояний, а потому должна рассматриваться как физиологическая норма. Частный случай астенического синдрома – постинфекционная астения, которая развивается в результате перенесенной инфекции и регрессирует по мере восстановления.
Схожая с астеническим синдромом клиническая картина характерна для синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) – первично-аффективного расстройства, развивающегося на фоне повышенного стресса и тревоги. Вторичная астения является частью симптомокомплекса СЭВ, но не имеет первично-астеническую природу.
Синдром хронической усталости/миалгический энцефаломиелит (СХУ/МЭ) – распространенное следствие длительной астении. СХУ/МЭ представляет собой отдельную нозологическую форму и проявляется высокой утомляемостью, не проходящей даже после продолжительного отдыха.
Идиопатическая и постинфекционная астения, СЭВ и СХУ/МЭ – разные патофизиологические состояния, требующие дифференциального диагностического и терапевтического подходов, однако схожая клиническая картина и наличие общих звеньев патогенеза у различных форм астении, аффективных и когнитивных расстройств все еще остаются главными препятствиями к постановке корректного диагноза.
Синдром эмоционального выгорания
Стресс – ключевой пусковой фактор развития астенических расстройств. В ходе биологической эволюции в животном мире стресс выполнял роль сигнала опасности и приводил к активации физиологических механизмов, направленных на мобилизацию энергетических резервов организма (увеличение секреции инсулина и доставки глюкозы к мышцам, ускорение обмена вещества, торможение моторики и секреции в органах желудочно-кишечного тракта, повышение тонуса нервных центров и обеспечения тканей кислородом). Одним из следствий повышения активности симпатоадреналовой системы и увеличения секреции адреналина в условиях хронического стресса является гиперактивация иммунной системы и индукция провоспалительного ответа – главные пусковые механизмы развития астении. Хотя в современном обществе стресс не всегда требует повышенной мобилизации энергетических ресурсов и физической активности, физиологический ответ на стресс реализуется за счет высококонсервативных эволюционных механизмов. Кроме того, длительное воздействие стрессогенных факторов, выброс инсулина и гиперактивация иммунной системы являются независимыми факторами риска развития инсулинорезистентности, аутоиммунных и неврологических заболеваний.
Другой механизм ответа на хроническое стрессогенное воздействие реализуется за счет активации анаболических процессов и снижения иммунной реактивности и направлен на восстановление стресс-индуцированных физиологических изменений. В его основе лежит повышение активности гипоталамо-гипофизарной системы и высвобождение кортизола, известного как «гормон стресса», хотя данное определение не является вполне корректным: действие глюкокортикостероидов (ГКС) как классических анаболиков направлено на восстановление резервов организма.
В условиях длительного стресса у человека закономерно развивается астенический синдром, а именно первичная астения, не связанная с неврологическими нарушениями или инфекционной патологией. Посредством активации рецепторов ГКС и минералокортикостроидов в миндалине кортизол запускает «переключение» активности гиппокампа на стриатум – гиппокампально-стриарный «шифт», обеспечивающий более быстрый ответ на стресс.
В гиппокампе, системе медленной обработки, осуществляется длительное – до 1-2 суток – хранение, обработка и дальнейшая «сортировка» новой информации – встраивание в автобиографическую память или удаление. Эволюционно гиппокамп отвечал за целеполагание (добыча крова, пищи) и освоение нейтральной или положительной информации.
Быстрая обработка информации в условиях стресса осуществляется через вторую структуру лимбической системы – миндалину – систему «быстрого» реагирования. Смещение баланса активности гиппокампа в сторону миндалины в ответ на стрессогенное воздействие приводит к функциональной деактивации гиппокампа и гиперактивации миндалины. В результате меняется «вектор» восприятия новой информации и происходит снижение когнитивных функций – человек не может эффективно запоминать любую новую информацию, кроме «угрожающей». Как следствие, на фоне прогрессирования симптомов астении – истощаемости, утомляемости и невозможности удержать внимание – у пациентов снижается способность к адекватному когнитивному функционированию. У молодых пациентов когнитивная дисфункция часто развивается на фоне аффективных нарушений и является наиболее распространенной причиной обращений к врачу.
Постинфекционная астения
Постинфекционная астения и астения на фоне COVID-19 – частный вариант астенических расстройств, который не ограничивается влиянием вируса SARS-CoV-2 на нервную систему. Причинами развития идиопатической астении и СХУ может служить хроническое воздействие стресогенных факторов – изоляции, тревоги, переживания за близких и друзей, выраженный стресс у медицинских работников. На фоне общего истощения энергетических ресурсов вирусная инфекция выступает в качестве триггера активации ответа на стресс, но не идиопатической астении, СХУ и когнитивных расстройств как таковых.
Длительная гипоксия, побочные эффекты лекарственной терапии, декомпенсация соматической (сердечно-сосудистые нарушения, печеночная и почечная недостаточность) и цереброваскулярная патология могут вызывать развитие вторичной астении как физиологического механизма, сигнализирующего об истощении энергетических ресурсов организма. В некоторых случаях астения развивается как вторичный симптом вирусной патологии: в связи с высокой иммунотропностью SARS-CoV-2 вызывает быструю активацию провоспалительного ответа и развитие цитокинового шторма – ключевого фактора COVID-индуцированного повреждения внутренних органов, структур центральной нервной и сердечно-сосудистой систем (в т.ч. микро- и макроангиопатии).
Клинические проявления астении у пациентов, перенесших COVID-19, характеризуются высокой степенью гетерогенности и определяются комбинацией множества патогенетических факторов. В связи с высокой вариабельностью причин развития астении, при выборе тактики ведения пациентов с постковидным синдромом необходимо определять группу риска для каждого конкретного пациента.
Постинфекционная астения является закономерным следствием любой инфекции, обладающей высокой иммунотропностью, в т.ч. SARS-CoV-2 и вирусов герпеса. Степень проявления симптомов астении повышается по мере прогрессирования воспалительного процесса; в некоторых случаях астения развивается после вакцинации. В отличие от первичной астении, симптомы постинфекционной астении не всегда регрессируют с течением времени и после длительного отдыха. Группу высокого риска составляют больные, у которых на фоне высокого иммунного ответа коронавирусная инфекция протекала без выраженной симптоматики. Назначение иммуномодулирующей терапии также является независимым фактором, определяющим риск развития СХУ и астенических расстройств у пациентов, перенесших COVID-19.
При персистировании симптомов астении пациентам назначается симптоматическое лечение. Так, если астения развивается в результате стресогенного воздействия, эмоциональных расстройств или высокой тревожности, рекомендуется применение «дневных» транквилизаторов, обладающих слабым седативным и миорелаксирующим эффектами (напр., Грандаксин®).
Синдром хронической усталости/миалгический энцефаломиелит
Синдром хронической усталости/миалгический энцефаломиелит (СХУ/МЭ) часто развивается на фоне астении или СЭВ, однако является отдельной нозологической единицей. Ключевую роль в переходе астении в СХУ/МЭ играет нарушение иммуноопосредованных механизмов. На фоне хронического стресса, воспаления, нейродегенеративной или аутоиммунной патологии длительная активация про- и противовоспалительного ответа и хроническое повышение уровня кортизола способствуют развитию резистентности рецепторов к ГКС и снижению синтеза противовоспалительных цитокинов.
СХУ и фибромиалгия представляют собой первичные нозологические формы иммуноопосредованных состояний – самостоятельные аутоиммунные заболевания, в основе которых лежит длительное поддержание провоспалительного ответа при неэффективности противовоспалительных механизмов. Пациенты с СХУ/МЭ отмечают высокую утомляемость и постоянную усталость, которые не проходят даже после продолжительного отдыха. Помимо нарушения чувствительности к ГКС у больных выявляются нарушение регуляции B-лимфоцитов и дисбаланс цитокинов в сторону провоспалительной активации – преобладание ИЛ-1, ФНО-альфа и интерферонов и снижение секреции ИЛ-4 и ИЛ-10.
Непреходящая усталость и снижение работоспособности более чем на 50% в течение 6 месяцев – главные симптомы СХУ. Помимо этого, заболевание часто сопровождается соматическими, психологическими и когнитивными расстройствами – мышечной слабостью, быстрой утомляемостью, болями в горле, увеличением и болезненности шейных, затылочных и подмышечных лимфоузлов, повышение температуры тела, артралгией, нарушениями сна, снижением памяти и внимания.
На сегодняшний день единственным средством терапии идиопатического СХУ с доказанной клинической эффективностью являются моноклональные антитела. Так, по данным контролируемого клинического исследования, по сравнению с плацебо ритуксимаб (500 мг 2 инфузии; n=60) достоверно улучшал показатели когнитивного и аффективного статуса и снижал проявления усталости. Значимый клинический эффект наступал через 2-7 месяцев терапии и сохранялся в течение последующих 12 месяцев. Для профилактики прогрессирования астенических состояний в структуре СХУ пациентам назначается анксиолитическая терапия.
Целесообразность применения «дневных» транквилизаторов, в частности, тофизопама (Грандаксин®), обусловлена минимальным риском побочных явлений, доказанными противотревожным и вегетокоррегирующим эффектами. Анксиолитический эффект создает условия для коррекции когнитивных расстройств благодаря обратному «шифту» между миндалиной и гиппокампом. Возможность коррекции вегетативных нарушений способствует разобщению «порочного круга» с тревогой, снижению риска прогрессирования астенических расстройств и лимфатической дизрегуляции.
Пациентам в группе высокого риска – с тревожными, аффективными или когнитивными расстройствами – следует контролировать употребление кофеина и других «стимуляторов», поскольку дополнительная активация симпатоадреналовой системы может способствовать усугублению тревоги, усилению восприятия негативной информации и еще большему снижению когнитивных способностей.
