15-18 мая 2021 г. в Санкт-Петербурге состоялся XVII Съезд психиатров России «Интердисциплинарный подход к коморбидности психических расстройств на пути к интегративному лечению». В рамках одного из наиболее значимых для сообщества психиатров, психотерапевтов и неврологов мероприятия были рассмотрены важнейшие вопросы терапии, коморбидности, генетики и фармакогенетики психических и наркологических расстройств, а также проблемы правового регулирования психиатрической помощи, профилактики и реабилитации в сфере психического здоровья.
На открывающем съезд симпозиуме с лекцией «Современные технологии в психиатрии: первые результаты, проблемы и перспективы» выступил профессор Николай Григорьевич Незнанов, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, президент Российского общества психиатров, главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора, президент Всемирной ассоциации динамической психиатрии.
Николай Григорьевич напомнил, что Минздрав поставил перед психиатрическим сообществом стратегические задачи, ориентированные на раннюю диагностику психических заболеваний, лечение и реабилитацию психических больных и разработку технологий, которые бы поддерживали состояние здоровья граждан. Он отметил, что во многом это коррелирует с задачами, которые стоят перед практическим здравоохранением, в которые входит деинституализация, гуманизация и улучшение качества психиатрической помощи, ее сближение с общей медициной.
Профессор Незнанов остановился на тех технологиях, которые уже широко используются в диагностике, в изучении этиологии и патогенеза психических расстройств, для терапии и реабилитации психических больных. В последнее время в медицине стали активно использоваться мобильный интернет, автоматизация интеллектуального труда, облачные технологии, продвинутая робототехника, геномика нового поколения. Многие инструменты электронного здравоохранения, такие как медицинские информационные сети, электронные карты, мобильные диагностические комплексы, медицинские информационные порталы, хорошо известны психиатрам, и широко ими используются. Спикер отметил, что большинством аудитории применяются и такие технологии, как дистанционное обучение, телефонное и онлайн консультирование для оказания экстренной помощи, специализированные приложения для мобильных телефонов, видеоконференции, носимые сенсоры и даже инструменты виртуальной, дополненной реальности.
Одной из наиболее активно развивающихся технологий является телемедицина, которая становится неотъемлемой частью практики. Недавний анализ позволил определить ее преимущества и недостатки. В число первых вошли улучшение доступа к медицинской помощи, расширение ее объемов и снижение стоимости, большие возможности для сбора информации. Проблемы же связаны преимущественно с межперсональным общением, когда отсутствие живого контакта создает ощущение отсутствия обратной связи.
Николай Григорьевич поделился результатами статистического исследования, выполненного ими совместно с Институтом им. Сербского, согласно которым за период 2019-2020 гг. его коллегами было проведено около тысячи телемедицинских консультаций, организованы самые различные дистанционные научно-практические мероприятия, от лекций до клинических разборов. Целесообразность применения телемедицинских технологий пока оценивается врачами не высоко – в 3,5 балла по 5-бальной шкале. Примечательно, что среди врачей, которые непосредственно принимали в них участие, оценка несколько выше – около 4 баллов. Преимущественно телеконсультирование осуществлялось в целях получения рекомендаций о дальнейшей тактике лечения (более 70%), а также для получения рекомендаций о тактике проведения диагностических исследований, получения второго экспертного мнения. За дистанционным консультированием обращались в основном по поводу расстройств невротического спектра, аффективных расстройств и расстройств личности. В меньшей степени удаленно решались проблемы, связанные с более серьезными психическими заболеваниями, шизофренией, биполярным расстройством.
Телемедицина позволяет быстрее и с меньшими затратами проводить скрининг в целях диагностики, профилактики и контроля лечения. В определенной степени диагностика психических заболеваний, коррекция лечения и проведение когнитивно-поведенческой психотерапии также могут быть осуществлены с помощью телемедицинских технологий. Опыт, особенно зарубежный, показывает, что телемедицина особенно актуальна в отдаленных регионах стран. Так, например, в северных районах Швеции, где практически нет психиатров, психиатрические пациенты получают только дистанционную помощь.
Активно применяются современные технологии и для изучения такого серьезного и сложного вопроса как этиология и патогенез психических расстройств. Акцент делается на исследования в области геномики человека, развитии прогноза и оценки заболевания. Новые открытия стали причиной целой волны биологических исследований процессов, происходящих в головном мозге, нейрофизиологических изменениях при психических заболеваниях. Изучение нейросетей возможно позволит моделировать некоторые психические расстройства, в первую когнитивные нарушения, нарушения памяти, шизофрению.
В наши дни чрезвычайно бурно за рубежом развивается идея связи психических заболеваний и микробиома кишечника. Изучением этой темы занялись и в Национальном центре психического здоровья. По словам многих авторов, кишечник является дополнительной эндокринной железой. Можно считать доказанным его эндокринное, иммунное, нейрогумональное воздействие, в первую очередь, на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, которая регулирует секрецию кортизола и модулирует иммунный ответ. Состояние микробиоты влияет на фармакокинетику, скорость всасывания и метаболизм препаратов. Известно также и влияние ряда препаратов на микробиоту кишечника, вызывающее массу побочных эффектов. Ряд микроорганизмов кишечника синтезирует важные вещества, такие как серотонин, индол и другие, поддерживающие нормальный статус, и критичные изменения микробиоты приводят и к изменениям в психической сфере. В данном случае, речь идет не только о функциональных психических заболеваниях, относящихся к расстройствам невротического спектра, но и о серьезных нейроденеративных заболеваниях, включая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, а по некоторым данным, и расстройства аутического спектра, рассеянный склероз и др. В качестве возможного способа коррекции таких нарушений предлагаются микробиотики, которые сегодня получили высокую популярность. С нарушениями микрофлоры связывают и риск возникновения шизофрении, так как у больных с этим диагнозом наблюдается характерный профиль микробиоты.
Занимаясь этой проблемой, Николай Григорьевич с коллегами сформулировали гипотезу кластерной генетической коморбидности. Они предположили, что коморбидность в определенной степени запрограммирована, генетически детерминирована. Например, в отдельных случаях сначала возникает психическое заболевание, к которому, в силу метаболических нарушений, присоединяются соматические заболевания, а в ряде случаев коморбидность возникает в обратном порядке.
При изучении психических расстройств складывается впечатление, что существует генетическое перекрытие между клинически описанными психиатрическими синдромами, что возможно подтверждает концепцию единого психоза. У большинства психических расстройств имеется некоторое количество общих генетических вариантов, что можно обозначить как генетическое ядро большой психиатрии. Ядро создает базовый уровень, но конкретные формы или нозологии, как клинический фенотип болезни, индивидуальны и будут определяться случайными внешними факторами, создающими условия для развития психических заболеваний.
Еще одной областью приложения современных технологий в психиатрии, безусловно, является терапия психических заболеваний. В частности, профессор Незнанова и его коллеги занимаются исследованием фармакокинетического тестирования, важность которого при резистентных состояниях и непереносимости лекарственных средств, чрезвычайно велика. Кроме того, сегодня бурно развиваются и внедряются различные варианты векторной доставки лекарственных средств с помощью наноконтейнеров, белковых комплексов, для терапии дегенеративных заболеваний и эпилепсии.
Николай Григорьевич отметил, что технологии существенно расширили спектр немедикаментозных методов лечения расстройств пограничного спектра, депрессии, тревоги и других психических заболеваний. Так, для коррекции поведения пациентов с шизофренией используется аватар-терапия, другие виртуальные технологии показали свою эффективность при ПТСР, фобически-тревожных расстройствах и расстройствах пищевого поведения, а носимые сенсоры помогают работать с фобиями. Отметил профессор Незнанов и приложение Нейросканер, созданный при его непосредственном участии, который позволяет своевременно выявлять тревожно-депрессивные расстройства.
Таким образом, несмотря на некоторый скепсис специалистов, современные технологии все теснее внедряются в научную и клиническую психиатрию, облегчая врачам повседневную работу и позволяя сделать новые шаги в разработке терапии и улучшении качества жизни больных.
