Сахарный диабет и безболевая ишемия миокарда: молчаливая катастрофа со смертельным риском

Сахарный диабет (СД) по праву признан одной из неинфекционных пандемий XXI века, представляя собой не только эндокринную патологию, но и серьезную кардиоваскулярную угрозу. Одной из наиболее клинически значимых и прогностически неблагоприятных особенностей течения ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне нарушений углеводного обмена является высокая распространенность безболевой ишемии миокарда (БИМ). Частота развития инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти и нестабильной стенокардии у пациентов с безболевой ишемией миокарда намного выше, чем у пациентов с симптомной ИБС.

Автор: Гончарова Варвара Константиновна, врач-кардиолог «СМ-Клиника».

Как врач-кардиолог, я часто сталкиваюсь с ситуациями, когда отсутствие жалоб у пациента создает ложную иллюзию благополучия. Сегодня я хочу поднять критически важную тему, связанную с существованием такого состояния как безболевая ишемия миокарда (БИМ).

Под безболевой ишемией миокарда понимают клиническую форму ишемической болезни сердца (ИБС), при которой периоды нарушения кровообращения в коронарном русле не сопровождаются типичной клиникой стенокардии.

Механизм возникновения данного состояния не отличается от классической ИБС, в обоих случаях в основе приступов лежит дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Главенствующую роль в патогенезе «немого» характера ишемии играет нарушение болевой чувствительности. Причины последнего чаще всего связаны с наличием у пациентов сахарного диабета.

В настоящее время связь между наличием сахарного диабета и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений очевидна. Примерно у 50% пациентов с СД 2 типа к 50-летнему возрасту возникает как минимум одно из форм ИБС — нестабильная стенокардия, ИМ, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма.

По данным результатов исследования Euroaspire V (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events), проводившегося с включением пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) и/или операции реваскуляризации миокарда, отмечается достоверное увеличение числа больных с ожирением и СД. Было показано, что увеличение концентрации глюкозы крови на 1 ммоль/л при исходных значениях >9 ммоль/л способствует увеличению риска смерти на 10%.

Нередко в моей клинической практике встречаются пациенты с так называемым «немым» инфарктом миокарда. Обычно они узнают о грозившей им опасности при плановом выполнении электрокардиографии (ЭКГ) по наличию рубцовых изменений миокарда. Чтобы осознать всю важность наличия у пациента болевого синдрома в острой фазе сосудистой катастрофы, необходимо вспомнить о таком понятии как «золотой час», когда мы можем спасти миокард, минимизировав негативные последствия. Но что делать, если этот час проходит в «полной тишине»? Безболевая ишемия миокарда — это состояние, при котором кровоснабжение сердца нарушено, клетки испытывают кислородное голодание, но пациент не чувствует ни боли в груди, ни одышки, ни дискомфорта.

Приведу наглядный клинический пример, демонстрирующий опасность недооценки пациентов с безболевой формой ишемии миокарда.

Пациент А., 64 года, в плановом порядке госпитализирован в кардиохирургический стационар с целью выполнения диагностической селективной коронарографии для оценки состояния коронарного русла. На момент осмотра активных жалоб на боли за грудиной, одышку предъявлял. Из анамнеза известно, что пациент в течение длительного времени страдает сахарным диабетом 2 типа (целевой уровень HbA1c не достигался) со множественными дегенеративными осложнениями. За последний год перенес несколько последовательно проведенных чрескожных вмешательств (ЧКВ) со стентированием правой коронарной артерии (ПКА) в плановом порядке. При поступлении взят комплекс лабораторных анализов, включающий высокочувствительный тропонин I, который составил 4,9130 нг/мл. Также выполнена ЭКГ, по данным которой отмечалась элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Учитывая наличие изменений лабораторных показателей, тяжелый характер поражения коронарного русла и коморбидности, пациент в срочном порядке доставлен в рентгеноперационную. В ходе выполнения коронарографии выявлено значимое поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) — стеноз 90%, рестеноз ПКА 70%. Принято решение об одномоментном проведении ЧКВ с применением ротационной атерэктомии ПМЖВ с положительным эффектом.

Данный клинический случай является классической и крайне тревожной иллюстрацией того, насколько коварной может быть ишемия у коморбидных пациентов.

1. Полный разрыв между субъективным состоянием и реальной угрозой жизни. Пациент не предъявлял никаких жалоб (ни боли, ни одышки), в то время как данные лабораторных и инструментальных исследований (тропонин 4,9130 нг/мл и элевация ST) свидетельствовали об остром повреждении миокарда (инфаркте). Безболевая форма привела к тому, что катастрофа в сердце протекала скрыто.
2. Роль сахарного диабета как фактора «денервации» сердца. Длительное течение диабета с недостижением целевых уровней гликированного гемоглобина привело к развитию тяжелых осложнений, включая диабетическую автономную нейропатию. Именно она «отключила» болевой порог, лишив пациента главного защитного сигнала — стенокардии.
3. Риск внезапной смерти или тяжелой инвалидизации. Если бы не плановая госпитализация для коронарографии, пациент с 90% стенозом ПМЖВ (главной артерии сердца) и развивающимся инфарктом остался бы дома без медицинской помощи. Это неизбежно привело бы к фатальному нарушению ритма или формированию обширного рубца с развитием тяжелой сердечной недостаточности.
4. Сложность поражения сосудов. Необходимость применения ротационной атерэктомии (бурения кальцинированной бляшки) указывает на запущенный, тяжелый характер атеросклероза, который прогрессировал незаметно для пациента.

Безболевая ишемия при сахарном диабете превращает пациента в «бомбу с часовым механизмом». Отсутствие боли не означает отсутствие болезни; оно лишь лишает врача и пациента времени на реакцию. Данный случай доказывает, что для пациентов с СД единственным способом выживания является регулярный инструментальный скрининг. Базисом лечения у пациентов с сахарным диабетом и наличием БИМ является изменение факторов риска, компенсация углеводного обмена, липидного обмена посредством применения оптимальной гиполипидемической терапии, уменьшение частоты эпизодов БИМ.

Коморбидное течение ИБС и диабета до настоящего времени продолжает оставаться важной научной и клинической проблемой кардиологии. Своевременное выявление безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом остается сложной задачей для современной кардиологии и эндокринологии.

Список литературы

1. Лысый Р.Н., Демидова О.А., Гаглоева А.С., Бортникова Н.В., Аракелян В.С. Безболевая ишемия миокарда как предиктор осложненного периоперационного периода у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021;14(3):159‑163. Lysyi RN, Demidova OA, Gagloeva AS, Bortnikova NV, Arakelyan VS. Silent myocardial ischemia as a predictor of perioperative complications in patients with chronic lower limb ischemia. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2021;14(3):159‑163. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/kardio202114031159
2. Волкова Н.И., Харахашян А.В., Сорокина Ю.А., Давиденко И.Ю. Стратификация больных сахарным диабетом 2 типа по риску развития безболевой ишемии миокарда. Сахарный диабет. 2012;15(1):19-24. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5974
3. Кокожева, Мадина Алиевна. Клинические особенности и прогноз у больных острой и хронической формами ишемической болезни сердца и сахарным диабетом 2 типа: автореферат дис.. .. кандидата медицинских наук: 3.1.20. / Кокожева Мадина Алиевна; [Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Диссовет Д 208.016.XX (21.1.039.02)]. — Москва, 2025. — 24 с.: ил.
4. Олейников В.Э., Шиготарова Е.А., Кулюцин А.В., Сергацкая Н.В. Безболевая ишемия миокарда при остром коронарном синдроме. Терапевтический архив. 2015;87(9):97‑101. / Oleynikov VE, Shigotarova EA, Kulyutsin AV, Sergatskaia NV. Silent myocardial ischemia in acute coronary syndrome. Therapeutic Archive. 2015;87(9):97‑101. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/terarkh201587997-101