Кардиологи рассказали о перспективах улучшения кардиоваскулярного прогноза у пациентов с сахарным диабетом

На Российском национальном конгрессе кардиологов обсуждалась проблема терапии пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями: роль многофакторного подхода в терапии сахарного диабета и стратегии снижения сердечно-сосудистого риска.




29 сентября – 1 октября в Казани прошел Российский национальный конгресс кардиологов. Это ежегодное событие имеет огромную значимость не только для кардиологов, но и для смежных специалистов. В этом году традиционно освещались наиболее актуальные вопросы оказания специализированной помощи и повышения ее качества, снижения заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных заболеваний.

Большое количество слушателей собрал сателлитный симпозиум «Создаем будущее для наших пациентов сегодня», организованный при поддержке компании «Ново Нординск». Спикеры сосредоточили внимание на междисциплинарной проблеме терапии пациентов с сахарным диабетом (СД) и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Профессор Карпов Юрий Александрович, руководитель отделения ангиологии ФГБУ НМИЦ кардиологии Минздрава России, указал на актуальность такого направления как кардиодиабетология. В настоящее время у 70% пациентов с ИБС отмечаются нарушения углеводного обмена или СД, а 70% пациентов с диабетом умирают от сердечно-сосудистых нарушений. Таким образом, успех терапии полностью зависит от совместных усилий кардиологов и эндокринологов.

Главными драйверами негативных сердечно-сосудистых исходов при сахарном диабете, по словам доктора Карпова, являются атеросклеротические поражения, поражение почек и сердечная недостаточность. Приоритетом терапии должна являться профилактика возникновения этих осложнений и их прогрессирования.

Стратегия снижения сердечно-сосудистого риска включает:

  • • Антитромбоцитарную терапию
  • • Контроль липидных показателей
  • • Контроль артериальной гипертензии
  • • Контроль массы тела
  • • Контроль гликемии

До недавнего времени стандартом качества в сахароснижающей терапии служило отсутствие отрицательного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы. Сегодня, однако, происходит глобальное изменение концепции: в задачи терапии, помимо контроля гликемии, уже входит снижение сердечно-сосудистого риска. Причиной такого значимого перелома стало завершение масштабных исследований двух классов препаратов: ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (аГПП-1).

Обе группы препаратов фигурируют в европейских и отечественных руководствах в качестве рекомендаций первого класса. Ингибиторы НГЛТ-2 показали способность снижать риск госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности, как у пациентов с диабетом, так и без него. Для препаратов аГПП-1 доказано снижение риска больших сердечно-сосудистых событий, таких как нефатальный инфаркт, нефатальный инсульт и сердечно-сосудистая смерть, а также выявлено нефропротективное воздействие. Описанное полиморфное воздействие преимущественно связанного с влиянием на атеросклеротическую бляшку.

Многофакторность и эффективность воздействия аГПП-1 и иНГЛТ-2 позволяют расценивать их не только в качестве сахароснижающих, но и в качестве болезнь-модифицирующих препаратов.

Профессор Симон Теймуразович Мацкеплишвили, член-корреспондент РАН, заместитель директора по научной работе МНОЦ МГУ им. Ломоносова, также обратил внимание слушателей на необходимость многофакторного подхода в терапии сахарного диабета. В основе всех обновленных руководств по лечению СД лежит не только контроль гликемии, но и снижение сердечно-сосудистого риска.

Одним из самых мощных сахароснижающих препаратов с кардиопротективным действием, по словам доктора Мацкеплишвили, является аГПП-1 семаглутид.

Серия исследований SUSTAIN предоставила множество доказательств эффективности и безопасности как монотерапии семаглутидом, так и его комбинаций с другими сахароснижающими препаратами, включая инсулин. Наиболее масштабной и наглядной работой, посвященной сердечно-сосудистым эффектам препарата, является SUSTAIN-6.

Исследование SUSTAIN-6 охватило 3297 пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Средний возраст пациентов составлял 64 года, средний стаж сахарного диабета – 13,9 лет, средний уровень HbA1c – 8,7. У 83% в анамнезе фигурировали те или иные сердечно-сосудистые заболевания.

Анализ результатов в двух группах семаглутида (1 и 0,5 мг) и двух группах плацебо (1 и 0,5 мг) после 104 недель терапии показал:

  • • Риск MACE (нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или сердечно-сосудистой смерти) для семаглутида был на 26% ниже по сравнению с плацебо.
  • • Риск нефатального инсульта был ниже на 39%.
  • • Риск возникновения нефропатии или ее усугубления был ниже на 36%.
  • • В группах семаглутида регистрировались значительно более низкие цифры систолического артериального давления, массы тела, ЛОНП.
  • • Семаглутид хорошо справляется и с прямыми сахароснижающими обязанностями, уменьшая концентрацию гликированного гемоглобина больше, чем на 1,4%.
  • • Для семаглутида отмечено рекордно низкое число получавших терапию пациентов для предотвращения одного летального исхода по сердечно-сосудистым причинам (нефатальный инфаркт, инсульт или сердечно-сосудистая смерть): 45. Этот показатель является беспрецедентным даже для других представителей того же класса, не говоря о других группах препаратов, назначаемых при СД или ССЗ. Так, например, для статинов он составляет несколько сотен.

Большинство исследований сахароснижающего эффекта семаглутида, показывают, что препарат снижает сахар крови гораздо сильнее, чем любые другие средства, за исключением инсулина. Принципиально важно, что при этом семаглутид не вызывает тяжелых симптоматических гипогликемий. Доктор Мацкеплишвили отметил, что специалисты часто недооценивают негативное прогностическое значение гипогликемий, тогда как продолжительность жизни пациентов с СД2, перенесших истинную симптоматическую гипогликемию, часто не превышает и года. Как правило, причиной смерти становятся тяжелые нарушения сердечного ритма. Таким образом, такое преимущество семаглутида имеет принципиальное, прогностически благоприятное, значение.

Профессор Кобалава Жанна Давидовна, член-корреспондент РАН, заведующая кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии РУДН, согласилась с коллегой, добавив, что семаглутид является на данный момент лучшим препаратом по соотношению эффективность/безопасность. Он наиболее эффективно снижает массу тела в основном за счет жировой ткани, положительно влияет на метаболический профиль и демонстрирует отчетливые кардио-, нефро- и церебро-протективные свойства.

Доктор Кобалава заявила, что наиболее рациональным представляется назначение кардиопротективных сахароснижающих средств (аГПП-1, в частности, семаглутида, и/или иНГЛТ2) пациентам с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа или добавление такой терапии к метформину, если последний уже был назначен, причем вне зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина. Монотерапия метформином может рассматриваться исключительно при умеренном сердечно-сосудистом риске. Анализ когорты 6400 пациентов (SUSTAIN-6 + Pioneer-6) показал, что добавление семаглутида к стандарту терапии ассоциировалось с увеличением в среднем на 1,7 лет (0,5-2,9) жизни без сердечно-сосудистых событий.

Жанна Давидовна обратила особое внимание слушателей на необходимость сотрудничества с пациентами. Сценарий авторитарной медицины, по ее мнению, бесперспективен в плане приверженности терапии. Единственная возможность удержать и мотивировать пациента – это союз с ним.

Доказательная медицина сегодня трансформируется в ценностную, пациентоориентированную медицину, которая строится на сочетании значимости лучших научных доказательств и достижении индивидуальных ценностей для пациента.

69% больных с сахарным диабетом не верят в серьезность проблемы и считают целью терапии косметическую коррекцию показателей глюкозы крови. 67% пациентов не знают, что главной причиной смерти при СД являются сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому информирование пациентов о заболевании и его рисках, об оптимальных вариантах терапии и ее целях, получение обратной связи является залогом действительно эффективного сотрудничества.

Учитывая, что как минимум два из трех летальных исходов при сахарном диабете вызваны кардиоваскулярными нарушениями, семаглутид представляется оптимальным вариантом терапии. Препарат дает возможность не только вторичной, но и первичной профилактики, и показан для пациентов с СД2 и высоким сердечно-сосудистым риском.


Карпов Юрий АлександровичПо окончании конгресса мы поговорили с профессором Юрием Александровичем Карповым о междисциплинарном сотрудничестве, установлении контакта с пациентами и перспективах применения семаглутида.

Каковы основы эффективного взаимодействия между эндокринологами и кардиологами для успешного лечения пациентов с СД2 и ССЗ? Как преодолеть барьеры на пути к междисциплинарному подходу?

В настоящее время установились хорошие партнерские взаимоотношения между представителями двух терапевтических ветвей, эндокринологами и кардиологами. Мы имеем хороший опыт взаимодействия для достижения общей цели – снижения кардиоваскулярных факторов риска при сахарном диабете. Эндокринологи хорошо справляются с коррекцией дислипидемии, назначением антигипертензивной терапии и доверяют участие в назначении сахароснижающей терапии врачам других специальностей, в том числе кардиологам. Мы достигли значительного продвижения на долгом и сложном пути установления сотрудничества, и можно сказать, что основные барьеры преодолены.

Как установить партнерские отношения с пациентом? Какие инструменты Вы используете в своей практике?

Общение с пациентами – чрезвычайно важный аспект в достижении всех терапевтических целей. Ключевым моментом, в том числе и в моей клинической практике, является информирование пациента о том, что выполнение рекомендаций с одной стороны поможет в значительной степени улучшить прогноз, а с другой, – не нанесет дополнительного ущерба здоровью. Мы должны хорошо объяснить цели, которые мы ставим, рассказать, что лечение их достигнет и будет безопасным. Обязательно нужно и предупредить о проблемах, которые буду сопровождать терапию, и рассказать, как они решаются. Регулярное взаимодействие с пациентом, наши объяснения и его понимание – залог успешного длительного партнерства.

Отмечают ли пациенты улучшение качества жизни при терапии препаратом Оземпик®? Меняется ли при этом отношение к лечащему врачу?

Оземпик® не только позволяет контролировать гликемию у пациентов с СД, но и снижает сердечно-сосудистые риски. Эффективность и в том, и в другом направлении, однако, заметно не влияет на качество жизни. Изменение сахара крови в определенных пределах не сказывается на самочувствии, поэтому нормализация показателей пациентом не чувствуется. Улучшение прогноза – фактор отдаленный, его сложно заметить, и мы должны его объяснить. Более того, назначение Оземпик® на первом этапе может сопровождаться нежелательными явлениями, например, желудочно-кишечными расстройствами. Поэтому обязательно нужно предупредить, что через 1-2 месяца, по мере того, как будут достигаться цели по контролю гликемии и снижению сердечно-сосудистых рисков, неприятные ощущения закончатся и переносимость будет хорошей.

Улучшение качества жизни могут отметить пациенты с избыточным весом. Применение препарата сопровождается снижением аппетита, насыщение происходит быстрее, пациент меньше ест, его настроение повышается, как и качество жизни, и доверие врачу.

Является ли улучшение качества жизни более понятным критерием эффективности лечения для пациентов, чем снижение СС риска?

Это чрезвычайно важный вопрос для объяснения пациенту целей терапии. Чтобы пациент проникся поставленными задачами и был готов выполнять рекомендации, нужно использовать все инструменты и аргументы. Большинство больных понимают, что такое улучшение прогноза и снижение риска инфаркта миокарда, им не нужно объяснять, что такое снижение риска летального исхода и увеличение продолжительности жизни. Для больных сахарным диабетом эффективный контроль уровня гликемии – тоже является понятной и важной целью. Приверженность терапии повышает и удобство применения препарата. Оземпик® нужно вводить всего один раз в неделю, и пациенты это ценят. И конечно, влияние на качество жизни при повышенном весе тоже играет большую роль.

Каковы перспективы применения препарата в широкой врачебной практике?

Это сложный вопрос, и он должен решаться в двух плоскостях. Во-первых, улучшение перспектив связано с информированием врачей всех терапевтических специальностей. Не только эндокринологов и кардиологов, но и пульмонологов, гастроэнтерологов, терапевтов... Понимание того, что семаглутид не только корректирует показатели сахара крови, но и снижает сердечно-сосудистые риски, может сделать препарат широко применяемым в общей клинической практике. Вторая плоскость – это государственное финансирование лекарственного обеспечения пациентов, которое должно улучшаться, переходить на рельсы доступного лечения. Назначение семаглутида связано с дополнительными финансовыми затратами, и решение вопроса на государственном уровне расширит возможности его применения.

По Вашему мнению, какие главные преимущества получат врач и пациент от назначения препарата Оземпик®?

Применении Оземпик® – путь к улучшению гликемии, что является одной из важнейших задач лечения сахарного диабета. Гликемия служит причиной развития кардио-, ренальных и многих других осложнений, которые снижают качество жизни, трудоспособность, приводят к инвалидизации и летальным исходам. Второе направление его действия – уменьшение рисков, связанное с влиянием непосредственно на развитие атеросклеротического процесса. Напомню, что старые классы сахароснижающих препаратов не оказывали заметного влияния на прогноз по сердечно-сосудистым рискам. Сегодня же, с Оземпик®, у нас есть реальная возможность предотвратить развитие больших сердечно-сосудистых событий, инфарктов, сердечно-сосудистой смерти.


Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт