Многочисленные аспекты ведения пациентов с фибрилляцией предсердий: высокий геморрагический риск, ХБП, ОКС и другие коморбидные состояния

Рассмотрены проблемы выбора антикоагулянта при риске желудочно-кишечных кровотечений у пациентов пожилого возраста и с большим количеством коморбидных состояний, а также с хронической болезнью почек и острым коронарным синдромом




Материал предназначен для работников здравоохранения

Для кардиолога при ретроспективном взгляде интересно обратить внимание на рекомендации ESC 2016 года, в которых говорилось о (тогда еще) новых пероральных антикоагулянтах и их более предпочтительном использовании в сравнении с антагонистами витамина К. Уже в то время апиксабан демонстрировал преимущество в контексте различных геморрагических рисков. В настоящее время приоритетные позиции прямых пероральных антикоагулянтов укрепились окончательно, что зафиксировано в новых рекомендациях ESC 2020 года, и даже высокие показатели риска кровотечений не следует рассматривать в качестве причины отказа от ПОАК.

Лопатин Юрий МихайловичЛопатин Юрий Михайлович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Волгоградского ГМУ, заведующий отделением ИБС Волгоградского Кардиоцентра, в своем докладе сделал основной акцент на выборе антикоагулянта при риске желудочно-кишечного кровотечения. 

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются наиболее частыми кровотечениями, сопровождающими прием антикоагулянтной терапии, за ними следуют внутричерепные кровотечения (по данным исследования ривароксабана и варфарина японскими учеными).

Существует немалое количество хорошо изученных факторов, способствующих развитию ЖКК, в том числе на фоне приема антикоагулянтной терапии, а термин «высокий риск ЖКК» не всегда точно может отражать актуальную клиническую ситуацию. Например, пациенты с язвенным кровотечением, ассоциированным с H. pylori, после эрадикации инфекции уже не могут относиться к группе «высокого риска». Среди факторов есть и гендерные отличия: например, прием ривароксабана ассоциирован с более частыми ЖКК у мужчин, а для апиксабана таких изменений не наблюдается.

Наличие ЖКК диктует необходимость в раннем выявлении новообразований ЖКТ. По результатам исследования COMPASS, злокачественное новообразование было выявлено почти у каждого четвертого пациента (22,8%) после кровотечения.

Частота ЖКК среди пациентов, принимающих ПОАК, имеет весьма неравномерный характер – наименьшие показатели этих кровотечений достигаются на фоне приема апиксабана, относительный риск 0,89 [ДИ 0,70-1,15]. Для сравнения, у дабигатрана 150 мг этот показатель равен 1,49 [ДИ 1,21-1,84], у ривароксабана 20 мг – 1,61 [ДИ 1,30-1,99]. Позиция выбора наиболее безопасного препарата с точки зрения ЖКК отражена в практических рекомендациях уже на протяжении нескольких лет: в качестве препарата первой линии установлен апиксабан в стандартной дозировке 5 мг или дабигатран в сниженной дозировке 110 мг. Стоит обратить внимание, что апиксабан не требует снижения дозировки и сохраняет свой профиль безопасности при максимальной терапевтической эффективности.

Очевидно, что при активном кровотечении необходима отмена приема антикоагулянтов и проведение специфических мероприятий по его остановке. Тем не менее, ЖКК даже в условиях антикоагуляции, как правило, не приводят к смертельным исходам и стойкой инвалидности, что диктует необходимость продолжения терапии, отдавая предпочтение либо дабигатрану в сниженной дозировке, либо апиксабану в стандартной эффективной дозе.

Андреев Денис Анатольевич Председатель симпозиума «Новые данные в лечении пациентов с ФП», Андреев Денис Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики, директор Клиники кардиологии Сеченовского университета, представил доклад об антикоагулянтной терапии у пациентов с хронической болезнью почек.

ХБП характеризуется чрезвычайно высокой распространенностью среди больных, госпитализируемых в кардиологические стационары. По данным крупного российского исследования, более четверти из них (27%) страдают так называемыми «продвинутыми» стадиями ХБП. Кроме того, у пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию, нередко наблюдаются эпизоды острого почечного повреждения, которые повышают риск прогрессирования имеющейся ХБП. Такие коморбидные пациенты с ХБП имеют значительно большую частоту кровотечений, прогнозирование которых затруднено, так как многие традиционные риски геморрагических осложнений просто не работают. Можно ли снизить риск кровотечения у больных с ФП и ХБП? В клинической фармакологии существует понятие «фармакокинетического подхода», который заключается в оценке почечного клиренса у различных ПОАК: 80% у дабигатрана, 35% у ривароксабана и 27% у апиксабана. Чем ниже этот показатель, тем более допустимым является использование антикоагулянтов у пациентов с ХБП. В частности, дабигатран не рекомендуется использовать у пациентов с СКФ <30 мл/мин.

Несмотря на то, что в сравнении с варфарином все ПОАК снижают скорость прогрессирования ХБП и вероятность дальнейшего снижения СКФ, не все препараты делают это в равной степени. По данным исследования ARISTOTLE, риск кровотечений при использовании апиксабана снижается на 20-50% в сравнении с варфарином, при чем при более выраженных нарушениях функции почек наблюдается и более выраженная безопасность апиксабана.

Денис Анатольевич затронул крайне важную тему плановой отмены антикоагулянтов перед хирургическим вмешательством. Для операций с низким риском кровотечения (например, коронарография, имплантация ЭКС, эндоскопия с биопсией) этот срок в большинстве случаев составляет 24 ч (только при клиренсе креатинина <30 мл/мин – 36 ч), при операциях с высоким риском кровотечения (например, абдоминальная и торакальная хирургия, спинальная и эпидуральная анестезия) – 48 ч. Эти расчеты справедливы лишь для ривароксабана и апиксабана, в то время как дабигатран требует отмены за более длительный срок.

К сожалению, большой проблемой остается место антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, находящихся на диализе, т.к. РКИ по профилактике инсульта с помощью варфарина или ПОАК у таких пациентов отсутствуют. Эксперты-нефрологи, опираясь на данные крупных регистров использования варфарина при ФП и диализе, считают, что рутинное назначение антикоагулянтов не показано. Ситуация изменилась с появлением апиксабана, использование которого при диализе разрешено в США (в РФ показание не зарегистрировано). Тем не менее, уверенное и единое мнение в мире, по данному вопросу, пока отсутствует.

Мареев Вячеслав ЮрьевичМареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., главный научный сотрудник МНОЦ, профессор ФФМ МГУ имени М.В Ломоносова, в своем докладе «Хрупкий пациент: как не разбить?» сосредоточился на самой сложной группе пациентов пожилого возраста и с большим количеством коморбидных состояний.  

Возраст – один из важнейших факторов риска развития ФП. При контроле всех остальных факторов риска у людей в возрасте 55-95 лет, ФП встречается менее чем в четверти (23,4%) случаев, а при отсутствии контроля более 1 фактора риска – уже в 38,4%.

В лечении ФП крайне важен интегрированный подход, отраженный в аббревиатуре CC To ABC. В первую очередь необходимо подтвердить (Confirm) и охарактеризовать (Characterize) ФП по 4 схемам: риск инсульта по CHA2DS2, симптомы по EHRA, бремя ФП и дополнительные факторы. И только после этого можно приступать к лечению (Treat) по протоколу ABC: Антикоагулянты и избежание (Avoid) инсульта, Больший контроль симптомов (Better symptom control) и Сердечно-сосудистые факторы риска с сопутствующими заболеваниями (Cardiovascular risk factors and Concomitant diseases).

Количество коморбидных состояний напрямую влияет на частоту госпитализаций. По данным крупного исследования из США, включавшего более 120 тыс. пациентов, более 80% госпитализаций приходилось на коморбидную группу с 5 и более не сердечными патологиями. Это подтверждает другое исследование 2018 года, согласно которому риск новой ФП может значительно увеличиваться при приеме инсулина или ряда других сахароснижающих препаратов, хотя стоит отметить, что метформин оказывает обратный эффект.

По отечественным данным, около 80% инсультов имеют ишемический генез, при этом около 20% из них связаны со смертельным исходом и около 60% – с инвалидностью. Таким образом, менее 20% пациентов после ишемического инсульта остаются живы и не имеют инвалидности. Эти данные говорят о том, что профилактика этого заболевания – колоссально важная проблема здравоохранения.

Обычно тяжелые коморбидные больные нуждаются в более агрессивной терапии. При этом пожилому пациенту с ФП требуется в равной мере эффективная и безопасная (!) защита от инсульта. Эта вечная дилемма также связана с более высоким ростом риска инсульта по сравнению с ростом риска кровотечений. Знаменитый «феномен ножниц» заключается в том, что таким пациентам с возрастом эффективные препараты назначаются все реже и реже.

Алгоритм выбора пероральных антикоагулянтов Европейского общества кардиологов у «хрупких» пациентов с высоким риском ЖКК, наличием ХБП или ХПН, а также у пожилых и старых пациентов приводит к выбору между несколькими различными ПОАК, но из всех факторов риска только апиксабан возможно применять в своей максимально эффективной дозе 5 мг. Среди всех ПОАК, профиль, характеризующий чистую клиническую выгоду при комбинации тромбоэмболических осложнений со всеми большими кровотечениями и смертельными исходами, был положительным только у апиксабана, что дает ему все возможности «не разбить» «хрупкого» пациента.

Затейщиков Дмитрий АлександровичЗатейщиков Дмитрий Александрович, профессор, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики и руководитель первичного сосудистого отделения 51 ГКБ, представил актуальные данные по вопросу лечения пациентов с ОКС и ФП.

Одно из важнейших изменений, которое привнесли новые рекомендации ESC, касается режима антикоагулянтной терапии при инвазивном подходе в лечении ОКС. По этим данным, ЧКВ может выполняться без отмены варфарина или ПОАК. Вне зависимости от времени приема последней дозы ПОАК, используются низкие дозы парентеральных антикоагулянтов. Другая позиция ESC, которая наконец была включена в официальный рекомендательный документ, касается длительности трехкомпонентной терапии – она не должна превышать 7 дней у пациентов после ЧКВ на стационарном лечении, кроме случаев высокого риска ишемических событий, когда допускается продление этой терапии до 1 месяца.

Эра ПОАК ознаменовалась целой серией основополагающих исследований: PIONEER AF-PCI, RE-DUAL и AUGUSTUS. Первая работа с говорящим названием была посвящена ривароксабану. В ней был сделан важный шаг, указывающий на более высокую безопасность двойной терапии по сравнению с тройной, хотя и были использованы «заниженные» дозировки ривароксабана. В следующем исследовании по изучению дабигатрана изучались уже максимально эффективные дозы препарата и в очередной раз было показано преимущество в безопасности двойной терапии над тройной. Дизайн исследования AUGUSTUS был построен по другой схеме: кроме сравнения двойной и тройной терапии, был изучен вопрос эффективности и безопасности конкретного компонента этой терапии – варфарина или апиксабана. В результатах исследования сообщается не только о повышенных геморрагических рисках на фоне приема аспирина, но и о преимуществах в безопасности апиксабана над варфарином.

По поводу пациентов с высоким риском кровотечения, Дмитрий Александрович неоднократно делает акцент на отечественных исследованиях ОРАКУЛ и РЕКОРД-3, проведенных в условиях реальной клинической практики. Объединенный анализ этих исследований по валидизации шкал риска кровотечений показал, что предлагаемая в ОРАКУЛ шкала способна более точно предсказывать риски у пациентов с ОКС, получающих антикоагулянты в дополнение к антиагрегантам.

В заключение симпозиума Затейщиков Д.А. и Мареев В.Ю. обменялись реальным клиническим опытом ведения пациентов с ОКС и ФП в своих медицинских учреждениях, внутренние протоколы которых оказались соответствующими актуальным европейским рекомендациям.

 

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007, ЛП-001475

ООО «Пфайзер Инновации».
Россия, 123112, Москва, Пресненская наб., д. 10,
БЦ «Башня на Набережной» (Блок С).
Тел.: +7 (495) 287 50 00. Факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.ru
PP-ELI-RUS-0998 30.10.2020

Служба Медицинской Информации: MedInfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer на интернет – сайте www.pfizermedinfo.ru


Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт