Случаи эхинококкоза (альвеококкоза) в Красноярском крае

Гельминтозы — наиболее распространенные паразитарные болезни человека, вызываемые различными представителями низших червей — гельминтов. На территории России встречается около 20 видов гельминтозов, из них наиболее распространенными являются нематодозы (аскаридоз, энтеробиоз, стронгилоидоз, токсокароз, трихинеллез); кроме того, следует отметить, что в настоящее время не улучшается эпидемическая обстановка в очагах распространения таких биогельминтозов, как описторхоза, дифиллоботриоза и эхинококкозов [2, 3]. Так, по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2010 г. альвеолярный эхинококкоз (29 случаев) был зарегистрирован в 14 субъектах Российской Федерации: в Алтайском, Красноярском, Хабаровском краях, республиках Башкортостан, Мордовии, Алтай, Удмуртской Республике, Кемеровской, Кировской, Нижегородской, Новоси­бир­ской, Смоленской, Челябинской, Ярославской областях. Всего в Рос­сийской Федерации был зарегистрирован 551 случай (0,39 на 100 тыс. населения) эхинококкоза и альвеококкоза. На долю детей младше 14 лет приходится 11,2% (61 случай), в том числе 9 случаев у детей в возрасте от 3 до 6 лет. Анализ многолетней заболеваемости населения эхинококкозом в субъектах Российской Федерации показал, что уровень заболеваемости этим гельминтозом превышает среднероссийские показатели в Ямало-Ненецком (в 10,6 раза), Чукотском (в 13,7 раза) автономных округах, Карачаево-Черкесской Республике (в 11,7 раза), республиках Алтай (в 8,8 раза), Калмыкии (в 2,76 раза), Саха (Якутия) (в 4,4 раза), Башкортостан (в 3,9 раза), Оренбургской (в 7,3 раза), Саратовской (в 4,7 раза), Курганской (в 2,4 раза) областях [1, 7]. В Красноярском крае на долю альвеококкоза и эхинококкоза приходилось около 0,6% от всех редких гельминтозов. Однако практика последних лет показывает явную тенденцию к росту данной инвазии, расширению ареала этого гельминтоза (рис. 1). С 1988 г. по 2010 г. отмечается рост заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в Красноярском крае от 0,02 до 0,69 на 100 тыс. населения.

Неравнозначна заболеваемость эхинококкозом и альвеококкозом в районах Красноярского края и в городе Красноярске: наибольшая заболеваемость регистрируется в городе Красноярске и западных районах края, что связано, вероятнее всего, с миграцией населения и более доступной медицинской помощью (рис. 2).

Эхинококкозы представлены у человека двумя видами инвазий: эхинококкозом и альвеококкозом. Эхинококкоз — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризующийся хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований, склонных к экспансивному росту. Альвеококкоз — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией Echinococcus multilocularis, vogeli, oligarthrum и характеризуемый хроническим прогрессирующим течением с развитием в печени или других органах множественных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию. Жизненный цикл и эпидемиология у данных паразитарных заболеваний аналогичны [3]. Обращает на себя внимание факт, что при первичном обращении больных к врачам различных специальностей (хирурги, онкологи, фтизиатры) данный гельминтоз, как правило, свое­временно не выявляется. Диагнозы выставляются самые различные: «опухоль печени», туберкулез легких, гемаангиамы и другие [4–6]. В клинически манифестной стадии в неосложненных случаях у больных основными жалобами являлись: выраженная слабость, головные боли, кожные высыпания. Наиболее частая зона поражения данных гельминтозов — печень и легкие, а первые патогномоничные симптомы могут появиться через несколько лет и даже десятилетий после заражения. При поражении печени — она увеличена, плотная (при локализации пузыря в глубине паренхимы) или мягкая, эластичная (при поверхностном расположении кисты); при эхинококкозе легких — даже небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано проявляется болевым синдромом, а при локализации у бронхиального ствола — упорным сухим кашлем, одышкой, кровохарканьем. Клинические проявления вторичного множественного эхинококкоза (альвеококкоза), обусловленного диссеминацией возбудителя после разрыва кист (самостоятельно или вовремя операции), появляются через 1–2 года и более, особенно если не проводилось противопаразитарное (противорецидивное) лечение. При поражении органов, особенно чувствительных к объемным процессам, таких как головной мозг, орбита, спинномозговой канал, яичники или миокард, уже маленькие кисты могут давать выраженную симптоматику, схожую с объемным поражением.

Примером поздней диагностики генерализованной формы альвеококкоза может служить следующий клинический случай.

Больная Ф., 20 лет. Во время профилактического медицинского осмотра в марте 2010 г. в правом легком было выявлено образование округлой формы, размером до 152 × 105 мм. С подозрением на туберкулез легких пациентку госпитализировали в противотуберкулезный диспансер. При госпитализации больная предъявляла жалобы на слабость, снижение аппетита в течение последнего года. В объективном статусе: пониженное питание, бледность кожных покровов, дыхание везикулярное, при пальпации органов брюшной полости патологии выявлено не было, в общем анализе крови — уровень лейкоцитов — 6,2 × 10⁹/л, эозинофилов — 0%, эритроцитов — 3,9 × 10¹²/л, гемоглобина — 106 г/л, цветовой показатель — 0,9, тромбоцитов — 260 тыс., увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 20 мм/час. При бактериологическом исследовании роста микобактерий туберкулеза из мокроты и других биологических сред не было выделено. Но, учитывая данные объективного осмотра и результаты рентгенологического исследования легких, пациентке был поставлен диагноз «диссеминированный туберкулез легких» и назначена этиотропная терапия. При контрольном обследовании в мае 2010 г. (через месяц лечения) положительной рентгенологической динамики у пациентки отмечено не было, но в биохимическом анализе крови зарегистрировано повышение активности ферментов: уровень аланинаминотрансферазы — 3N, аспартатаминотрансферазы — 2,5N; что расценили как проявление токсического гепатита (рекомендованы гепатопротекторы). Исследование брюшной полости методом компьюторной томографии выявило объемное образование печени (округлой формы, размером 50 × 45 мм) и множественные мелкие кисты яичников. Была заподозрена паразитарная инвазия (эхинококкоз?), но не подтвержденная при серологическом исследовании (специфические антитела выявлены не были). Рекомендовано плановое оперативное лечение по поводу кисты печени, кист яичников после нормализации уровня аминотрансфераз. В течение последующих 6 месяцев ухудшения в состоянии пациентка не отмечала и за медицинской помощью не обращалась. Однако, после перенесенной в ноябре 2010 г. острой инфекции верхних дыхательных путей, длительно, в течение месяца, у нее сохранялась лихорадка (37,8 ± 0,3 °C), сухой кашель, появились боли в грудной клетке, при рентгенологическом обследовании в правом легком обнаружено очаговое образование с распадом, что послужило (в декабре 2010 г.) показанием для госпитализации в торакальное отделение ККБ № 1. В гемограмме выявляли лейкоцитоз (уровень 12,6 × 10⁹/л с палочкоядерным сдвигом до 32%), лимфопению — 14%, эозинофилия не определялась, ускорение СОЭ — 24 мм/ч.

Учитывая характерное наличие кистозного поражения легких, печени, яичников, при отрицательных антителах к антигенам эхинококка, впервые была заподозрена «генерализованная форма альвеококкоза с поражением печени, яичников и легких с явлениями распада в правом легком» (серологическая диагностика альвеококкоза не проводилась из-за отсутствия тест-систем). Больной была проведена торакотомия, удален пораженный участок легочной ткани, в дальнейшем при гистологическом исследовании материала диагноз «альвеококкоза легких» был подтвержден.

Послеоперационный период на фоне антибактериальной, симптоматической терапии протекал гладко, рана заживала первичным натяжением. Больная выписана и наблюдалась по месту жительства. Противогельминтная химиотерапия албендазолом не проводилась.

При проведении контрольных исследований в мае 2011 г. у пациентки выявлено очаговое поражение головного мозга в теменных областях, размером 35–45 мм, образование в печени увеличилось в размерах до 104 × 86 мм, что было расценено как метастазирование в другие органы (головной мозг), что характерно для альвеолярного эхинококкоза.

С целью дегельминтизации в мае 2011 г. начат первый курс противопаразитарной терапии препаратом альбендазол (Немoзол) в дозе 400 мг по по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 21 дня — 3 курса с интервалом 4 недели. Обследование в динамике через 3 и 6 месяцев терапии выявило отсутствие увеличения размеров кист, что дает право предполагать прекращение роста паразита. Учитывая тот факт, что консервативное и хирургическое лечение эхинококкозов дополняют друг друга и требуют индивидуального подхода, в будущем планируется проведение оперативного лечения по поводу удаления кист печени, яичников, головного мозга, поскольку отмечена хорошая эффективность от консервативной терапии в настоящее время.

Следующий клинический пример — доказательство последовательного, длительного течения альвеококкоза.

Больная М., 46 лет, обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства в сентябре 2009 года. Пациентка предъявляла жалобы на давящие боли в правом подреберье с 2002–2003 гг., слабость, постепенное снижение веса на 10 кг. В течение этих лет в медицинские учреждения она не обращалась, ничем не лечилась. Поводом для обращения послужило усиление болей в правом подреберьи с июня 2009 г. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости выявлено, что печень увеличена в размерах, эхоструктура неоднородная, эхогенность обычная, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. В правой доле печени, в проекции 5–8 сегментов, визуализируется гиперэхогенное объемное образование размером 112 × 102 мм, в центре которого определяется неоднородный эхонегативный участок с неровными контурами, окруженный как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности. Контуры образования неровные, нечеткие. Позади образования отмечается четко выраженный эффект усиления. Желчный пузырь уменьшен в размерах, конкрементов не выявлено. Заключение: гепатомегалия, паразитарная киста правой доли печени (рис. 3).

Данное обследование позволило заподозрить эхинококкоз печени. Для уточнения диагноза была проведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, при которой диагноз был подтвержден. При этом в анализе крови количество эозинофилов соответствовало норме (до 3%), но имелся нейтрофильный лейкоцитоз до 10,5 × 10⁹/л, ускорение СОЭ до 21 мм/ч, снижение содержания эритроцитов до 3,8 × 10⁹/л и уровня гемоглобина до 85 г/л.

Проведено оперативное лечение: удаление паразитарной кисты, после которой сформировался послеоперационный свищ. Больная наблюдалась хирургом по месту жительства, ей проводилась регулярная санация послеоперационного свища, но противогельминтная терапия назначена не была. При динамическом обследовании УЗИ брюшной полости в 2010 г. выявлен рецидив паразитарной кисты в печени, а именно в проекции ворот печени неоднородное образование с неровным контуром 57 × 50 мм. При серологическом обследовании антитела к эхинококку не обнаруживаются, диагностируется альвеококкоз печени, послеоперационный хронический свищ, рецидив. К инфекционисту пациентка встала на учет только в июне 2011 г., тогда ей впервые был назначен курс Немазола (альбендазола) 400 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, 21 день — 3 курса с интервалом 4 недели. На фоне антигельминтной терапии в динамике исследований отмечено уменьшение размеров кисты в печени, лучшее заживление послеоперационного свища.

Таким образом, рассматриваемые паразитарные заболевания (эхинококкозы) ставят перед врачом различных специальностей немало проблем, среди них, в первую очередь, трудности ранней диагностики, связанные с отсутствием характерной клинической картины, а наличием на ранних этапах паразитарного процесса только общетоксических симптомов. Формирование определенной настороженности, при уточнении эпидемических ситуаций, и знание клинико-диагностических критериев данных гельминтозов позволит своевременно их диагностировать и определять тактику по ведению пациентов.

При выявлении гельминтоза необходимо назначать антипаразитарную терапию в ранние сроки, кроме этого для предотвращения развития рецидивов болезни, после оперативного удаления паразитарных кист, проводить лечение антигельминтными препаратами длительными курсами.

Литература

1. Письмо № 01/14090–0-32 от 30.09.2010 «Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, по железнодорожному транспорту, главным врачам ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации о заболеваемости эхинококкозом в Российской Федерации» Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
2. Оморов Р. А. Заболеваемость, диагностика и оперативное лечение альвеококкоза: актовая речь. 2008.
3. Токмалаев А. К., Кожевникова Г. М. Клиническая паразитология: протозоозы и гельминтозы. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. 432 с.: ил.
4. Baert A. L. The encyclopedia of medical imaging // The NICER Institute. 2000. V. 4. P. 178–180.
5. Gossios K. J. Uncommon locations of hydatid disease: CT appearances // Eur. Radiol. 1997. V. 7. № 8. P. 1303–1308.
6. Tsitouridis I., Dimitriadis A. S. CT and MRI in vertebral hydatid disease // Eur. Radiol. 1997. V. 7. № 8. P. 1207–1210.
7. Torgerson Р. et al. Human cystic echinococcosis in Kyrgystan: an epidemiological study // Journal Acta Tropica. 2003. № 85. Р. 51–61.

Н. А. Масленникова*, ¹
Е. П. Тихонова**, доктор медицинских наук, профессор
Т. Ю. Кузьмина
С. Н. Масленников
Д. Л. Ложкин

* ККБ № 1, ** ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Красноярск

¹ Контактная информация: frosya19751@rambler.ru