Согласно оценкам ВОЗ, депрессию испытывает 3,8% населения Земли, или около 280 миллионов человек. Соматическая патология и депрессия считаются коморбидными состояниями. В 30% случаев клинически выраженная депрессия развивается среди пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, системной красной волчанкой. Наиболее часто такие пациенты приходят на прием к терапевту или неврологу. Владимир Эрнстович Медведев, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО Медицинского института РУДН, в своей лекции акцентировал внимание на важности и возможности лечения депрессии на этапе поликлинического звена, особенно в сочетании с соматическими заболеваниями.
Нейрофизиология депрессии
Депрессия представляет собой комплекс разносторонних проблем, затрагивающих изменения в психологии поведения, электрической активности головного мозга и нервной системы в целом. Значительное и длительное изменение гомеостаза веществ, ответственных за работу нервной системы (нейромедиаторы, аминокислоты, гормоны), приводит к развитию клинической симптоматики различных типов депрессий.
Считается, что в развитие депрессивного синдрома вовлечены изменения уровней следующих нейромедиаторов: серотонина, норадреналина, дофамина и мелатонина. Так, профицит мелатонина приводит к сонливости, нарушению суточного ритма, снижению активности и повышению аппетита. Кроме регулирования сна мелатонин также является катализатором для синтеза серотонина. Дефицит серотонина приводит к развитию тревожного синдрома: появляются приступы паники, наблюдается эмоциональная лабильность, со стороны систем органов – тахикардия, тахипноэ, чрезмерная потливость, сухость слизистых оболочек, нарушается пищеварение.
Дефицит норадреналина характеризуется утомляемостью, нарушением внимания и концентрации, двигательной заторможенностью, брадифренией. Одним из наиболее важных симптомов недостатка норадреналина является боль, возникающая даже на незначительные раздражители, так как норадреналин считается «безболевым» нейромедиатором. При дефиците дофамина, нейромедиатора удовольствия, наблюдаются апатия, тоска, дисфория, ангедония, нарушение плавности и содержательности мышления, изменение пищеварения. Таким образом, клиническая картина депрессии может различаться в зависимости от дефицита того или иного нейромедиатора.
Диагностические критерии депрессии по МКБ-10:
Основные симптомы депрессии:
- депрессивное настроение почти ежедневно и большую часть дня, которое не зависит от ситуации (по сравнение с привычным для пациента);
- отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна;
- снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы:
- чрезмерное и неадекватное самоосуждение и самообвинение;
- снижение уверенности и самооценки;
- мысли о смерти, самоубийстве, суицидальные попытки;
- снижение концентрации внимания, памяти, чрезмерная нерешительность;
- ажитация или заторможенность;
- изменение аппетита и веса (часто у пациентов с депрессией наблюдается снижение веса, но у трети пациентов может быть увеличение);
- всегда изменяется сон – это может быть бессонница, изменение глубины сна, ночные пробуждения, удлинение сна, но в любом случае нет ощущения отдыха, пациенты просыпаются «разбитыми».
Другие клинические значимые симптомы:
- суточный ритм – все симптомы превалируют в определённое время (чаще утром), носят постоянный характер на протяжении минимум 2-3 недель;
- неприятные, соматизированные, болевые ощущения в теле – у пациентов может быть диагноз вегетососудистой дистонии, цефалгии и т.д.
До диагностических критериев депрессии существовали триады депрессивного синдрома, по которым устанавливался диагноз депрессии. Например, депрессивная триада Э. Крепелина или А. Бека. Наиболее актуальная для терапевтов и врачей общей практики – соматовегетативная триада В.П. Протопова, которая характеризуется учащением пульса, расширением зрачков, склонностью к запорам. Важно врачу увидеть связь между симптомами, а не лечить их отдельно у смежных специалистов: кардиолога, офтальмолога и гастроэнтеролога, соответственно.
Сегодня у большей части пациентов выявляются функциональные расстройства систем органов, за которыми может скрываться депрессия. К наиболее частым соматическим симптомам депрессии относят астению (96%), нарушение сна (85%), жалобы на боль (80%). Согласно современным данным до 93% жалоб на любые нарушения сна не связаны с органической патологией – чаще всего это депрессия и тревога. Интересна взаимосвязь боли и депрессии: Владимир Эрнстович отметил, что у половины пациентов через полгода после начала депрессии появляются неприятные ощущения в теле, а у половины пациентов с хронической болью через полгода диагностируют депрессию.
Депрессия при хронической соматической патологии
Депрессия является коморбидным состоянием у пациентов с соматической патологией и может увеличивать тяжесть клинических проявлений основного заболевания. Распространенность депрессии значимо выше у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями, чем в популяции. Кроме этого, у депрессии и соматических заболеваний может быть схожий патогенез: например, повышение уровня кортизола приводит к метаболическим нарушениям; нейродегенерация или очаговые поражения центральной нервной системы приводят к дисрегуляции эмоций; а воспаление выступает как фактор риска депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Депрессивный синдром может вести к неблагоприятному для здоровья поведению – снижается физическая активность, появляются вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), изменяется пищевое поведение, все это в большей степени будет влиять на прогноз сердечно-сосудистых больных.
Депрессия снижает приверженность пациента к терапии основного заболевания, что повышает его обращаемость к врачу и затраты на обследование и лечение. Кроме этого, депрессия увеличивает смертность от соматической патологии, в частности, от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
Лечение депрессии, особенно трициклическими антидепрессантами, может приводить к увеличению веса, нарушению сердечного ритма и метаболическим нарушениям, что отягощает сердечно-сосудистый анамнез. С другой стороны, применение ИФН-а и ИЛ-2 при лечении онкологических заболеваний и гепатитов усиливают имеющуюся депрессию.
Депрессия и соматическая патология тесно переплетены, благодаря общим факторам риска и патогенезу. Они могут потенцировать друг друга, что приводит к формированию порочного круга – депрессия как нарушение работы нервной системы, а заболевание как сильный и непрекращающийся психотравмирующий фактор.
Лечение депрессии
Медикаментозная терапия является основой для лечения депрессии. Но даже сегодня существует множество стигм вокруг антидепрессантов как у пациентов, так и врачей. Поэтому были разработаны следующие методики улучшения комплаенса:
- получение информированного согласия и формирование терапевтического союза с участием близких больному людей, что облегчает оценку терапии и контроль факторов риска;
- объяснений деталей лечения;
- напоминание о выполнении режима терапии;
- обсуждение необходимости ожидания эффекта не менее 2-4 недель;
- объяснение пользы продолжения лечения при улучшении;
- консультация с психиатром при решении завершить лечение;
- право пациента на свое мнение о лечении, объяснение проблем и ответы на вопросы;
- поведенческие приемы – введение приема препарата в повседневную рутину, упрощение схемы лечения (прием лекарства один раз в день).
Для поддержания комплаенса назначаемые антидепрессанты должны обладать хорошим эффектом, с минимальным количеством побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. При этом важно учитывать соматический статус пациента – лекарственный препарат не должен ухудшать основное заболевание пациента.
Возможности антидепрессивной терапии не останавливаются только на лечении депрессии. Данную группу препаратов также применяют для лечения тревожных состояний, они повышают выживаемость пациентов кардиологического и неврологического профиля, могут быть альтернативой для менопаузальной гормональной терапии, улучшают течение и исходы COVID-19 и постковидных симптомов, смягчают доброкачественные формы расстройства употребления алкоголя.
Антидепрессанты
Различают несколько классов антидепрессантов в зависимости от точки их приложения на работу нейромедиаторов: трициклические, нетрициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина, ингибиторы моноаминоксидазы.
Помимо этого, при лечении депрессии у пациентов с сопутствующими заболеваниями важно учитывать биологические параметры антидепрессантов: биодоступность, связывание с белками плазмы, период полувыведения, метаболизм.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) блокируют обратный захват серотонина и норадреналина, а также действуют как конкурентные антагонисты холинергических, мускариновых и гистаминовых рецепторов, что даёт хороший комплексный эффект, но данная терапия достаточно тяжело переносится и должна проводится под строгим контролем врача.
Ближе всего по эффекту к ТЦА будут СИОЗСиН (венлафаксин, дулоксетин), при этом за счет своего селективного действия у венлафаксина (торговое название – Велаксин) лучше профиль безопасности и переносимости, меньше рисков развития побочных эффектов и лекарственного взаимодействия.
Велаксин оказывает влияние на уровень трех наиболее важных нейромедиаторов (серотонина, норадреналина и дофамина) благодаря дозозависимому эффекту. При дозировке 75-125 мг препарат блокирует на обратный захват серотонина, что позволяет корректировать лёгкие депрессивные расстройства, сопровождающиеся гипотимией и тревогой, обсессиями и компульсией; при приеме 125-225 мг добавляется влияние на обратный захват норадреналина, способствуя купированию депрессивных состояний, сопровождающихся психомоторной заторможенностью, рассеянностью, и оказывая противоболевой эффект; при дозировке более 225 мг – на обратный захват дофамина, подходит для устранения психотических проявлений, глубокой ангедонии. Благодаря дозозависимому эффекту врач может подобрать нужную дозировку в зависимости от клинической ситуации, что позволяет назначать венлафаксин при депрессии любой степени тяжести.
Минимальная терапевтическая доза венлафаксина составляет 75 мг в сутки. Можно начинать с меньшей дозировки (18,75, 37,5 мг), но достаточно быстро нужно прийти к минимальной терапевтической дозе, а затем подобрать индивидуальную дозу пациента. Велаксин в капсулах пролонгированного действия повышают приверженность пациента к лечению, так как всегда удобнее принимать препарат один раз в сутки, а также наблюдается меньшая частота нежелательных явлений сравнению с не пролонгированными формами.
Согласно мета-анализу 44 клинических на 4033 пациентах по силе эффекта венлафаксин не уступает ТЦА. Международные исследования также показывают, что венлафаксин относится к четверке антидепрессантов, обладающих наибольшим эффектом.
Согласно клиническим данным, при быстрой эскалации дозы антидепрессивное действие Велаксина у пациентов с тяжёлой депрессией регистрировалось уже в течение первой недели, которое постепенно увеличивается и к 4 неделе значительно превосходит плацебо. Применение венлафаксина в адекватных дозах в 2,5 раза снижало выраженность депрессии уже в первые 4 недели, а также венлафаксин имеет выраженный противотревожный эффект, особенно в начале терапии депрессии.
Данные клинических исследований показывают, что венлафаксин обладает схожим с другими антидепрессантами профилем воздействия напечень, у пациентов с тихиаритмиями в анамнезе может индуцировать их возникновение, но в целом не оказывает акцентированного влияния на работу сердечной мышцы.
Венлафаксин относится к препаратам первой линии лечения депрессивного расстройства в Американских, Канадских, Австралийских, Новозеландских, Российских рекомендациях.
Таким образом, венлафаксин (Велаксин) обладает ранним началом антидепрессивного действия; благодаря своему дозозависимому эффекту подходит для лечения депрессии любой степени тяжести; а за счет селективного действия обладает высоким уровнем безопасности и переносимости.
