Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., доцент кафедры неврологии, ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России
Снижение когнитивных функций выявляется у 80-90% пациентов, страдающих депрессией, а у 30-40% больных когнитивные нарушения персистируют даже при разрешении депрессивного эпизода и стабилизации состояния. У пациентов с депрессией когнитивные нарушения служат предиктором снижения психосоциального функционирования и повышения риска рецидива более чем в 3.5 раза и представляют собой важный фактор ограничения функциональной активности и возможности восстановления.
Коморбидность депрессии и когнитивных расстройств обусловлена морфофункциональными изменениями структур головного мозга, участвующих в реализации функций памяти, мышления, принятия решений и контроля эмоций и поведения. Так, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), по сравнению с показателями в общей популяции, у пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР) наблюдается снижение объема серого вещества префронтальной и орбитофронтальной коры на 19% и 32%, соответственно, а также снижением объема гиппокампа на 10–19%, которое не всегда обусловленного возрастными нейродегенеративными процессами, особенно у лиц молодого возраста.
Среди основных звеньев патогенеза когнитивных расстройств при депрессии выделяют нарушение фронто-стриатальных кругов и нейрогенеза, функциональная деактивация гиппокампа, нарушение сна и нейродегенеративные изменения структур мозга.
Лобная кора является ключевой зоной мозга, обеспечивающей интеграцию информации различных модальностей и реализацию двигательных функций, в частности произвольных движений, мышления и принятия решений, поведения и эмоций. Координация функциональных связей между моторным, окуломоторным, префронтальным, орбитофронтальным и поясным отделами лобной коры осуществляется на уровне подкорковых ганглиев (стриатум) и таламуса. Наличие общих зон пересечения функциональных связей, образуемых между отделами лобной коры, объясняет частую коморбидность не только когнитивных и аффективных, но и двигательных расстройств.
Закономерным следствием длительного течения депрессии и центральным звеном патогенеза когнитивной дисфункции при БДР является лобная дисфункция, в том числе изменение активности и реорганизация функциональных связей дорсолатеральной коры с подкорковыми структурами и другими зонами лобной коры. Развивающиеся на фоне лобной дисфункции умеренные когнитивные расстройства (УКР) с дизрегуляторным нейропсихологическим профилем сопровождаются замедленностью, ригидностью, нарушениями мышления и трудностями переключения внимания. УКР представляют собой гетерогенный синдром, встречающийся как у пациентов с преддементными состояниями, так и у больных, у которых когнитивные нарушения развиваются в рамках аффективных расстройств или вследствие соматических заболеваний. Более чем у 40% пациентов, обратившихся за медицинской помощью с жалобами на трудности мышления и принятия решений, замедленностью когнитивных процессов и нарушениями внимания выявляется депрессия.
Одной из возможных причин коморбидности депрессии и когнитивных расстройств является нарушение нейрогенеза в зубчатой извилине гиппокампа – ключевой зоне мозга, участвующей в механизме формирования новых воспоминаний посредством образования нейрональных связей со структурами префронтальной коры. Серотонинергическая терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) способствует стимуляции нейрогенеза в этой области, что коррелирует с выраженностью симптомов депрессии и клиническим ответом. Кроме того, важную роль в регуляции процесса нейрогенеза в зубчатой извилине гиппокампа играют трофические факторы, в частности мозговой нейротрофический фактор (brain-derived neurotrophic factor, BDNF), синтез которого зависит от активности серотониновых рецепторов. Согласно воспалительной теории депрессии, подавление нейрогенеза также может быть обусловлено избыточной провоспалительной активацией.
Атрофия гиппокампа у пациентов с БДР отражает снижение нейрогенеза, вызванное нарушением серотонинергической регуляции. Следствием функциональной деактивации гиппокампа у пациентов с БДР является невозможность запоминать новую информацию и возникновение трудностей «переключения» ассоциативных центров, что проявляется в невозможности «многозадачности» в восприятии информации. Эти нарушения в большинстве случаев являются обратимыми и могут регрессировать при своевременном назначении СИОЗС. Степень атрофических изменений, реорганизация и нарушение активности функциональных сетей мозга служат предикторами клинического ответа на терапию антидепрессантами и восстановления пациентов.
Помимо снижения нейрогенеза важную роль в нарушении функции памяти у пациентов с депрессией играют нарушения сна: именно в ночное время происходит реактивация гиппокампа, упорядочивание воспоминаний и формирование долгосрочных «осознанных» автобиографических воспоминаний за счет реактивации неокортекса. Кроме того, на начальных этапах формирования депрессии когнитивные нарушения также могут быть обусловлены нарушением процесса «переключения» активности между гиппокампом и стриатумом, которое реализуется за счет активации глюкокортикоидных и минералокортикоидных рецепторов миндалины на фоне стресса.
Таким образом, основные факторы снижения когнитивных функций у пациентов молодого возраста, страдающих депрессией, включают нарушение функционирования лобно-подкорково-таламических кругов с гипофункцией префронтальной коры, нарушение нейрогенеза в гиппокампе и функциональное переключение между гиппокампом и миндалиной. Формирующиеся на фоне депрессии когнитивные нарушения являются ключевым фактором риска инвалидизации и рецидива даже после разрешения депрессивных эпизодов и могут быть первичной жалобой пациентов при обращении за медицинской помощью.
У пациентов старшего возраста депрессия является предиктором нейродегенеративных изменений в мозге. Среди наиболее распространенных симптомов депрессии, которые коррелируют с риском развития деменции альцгеймеровского и неальцгеймеровского типов, выделяют снижение аппетита и потеря веса. Аффективные расстройства, в свою очередь, могут выступать в качестве раннего симптома нейродегенеративных процессов, особенно у пациентов без истории БДР в анамнезе. Так, симптомы депрессии в пожилом возрасте коррелируют с более высоким уровнем бета-амилоида в задней поясной извилине и области предклинья. Помимо этого, у пожилых пациентов в результате прогрессирующей нейродегенерации могут наблюдаться нарушения функционирования основных нейромедиаторных систем – холинергической (ядро перегородки, базальное ядро Мейнерта, мезопонтинный комплекс), дофаминергической (вентральное ядро покрышки, черная субстанция), норадренергической (голубое пятно) или серотонинергической (ядро шва), ведущие к развитию и прогрессированию нейропсихиатрических симптомов – тревоги, снижения аппетита и эмоциональной вовлеченности, равнодушия и трудностей инициации, которые сложно дифференцировать с когнитивными нарушениями. Сложности диагностики также могут быть связаны с атипичными проявлениями нейродегенеративных заболеваний и ограничениями контакта, а также мультимедиаторной природой когнитивного дефицита. По этой причине при выявлении у пожилого пациента симптомов депрессии необходима оценка нейропсихиатрического статуса и проведение дифференциальной диагностики причин когнитивных нарушений.
В терапии депрессии и когнитивных расстройств предпочтение отдается антидепрессантам серотонинергического действия без выраженного тормозящего/возбуждающего эффекта, способствующих купированию проявлений гипотимии и тревоги, в том числе за счет снижения активности миндалины, усилению нейрогенеза и улучшению восприятия положительных воспоминаний. В то же время не рекомендуется назначение холинергических средств и классических ноотропных препаратов, способных усугублять симптомы тревоги. Дополнительными критериями для назначения антидепрессантов пациентам с коморбидным течением депрессии и когнитивных нарушений являются наличие пролонгированных форм, т.е. возможность однократного приема, полимедиаторный, в том числе противотревожный эффект и универсальность. Одним из представителей антидепрессантов полимедиаторного действия, который удовлетворяет описанным критериям, является венлафаксин. Благодаря дополнительному норадренергическому действию препарат способствует снижению симптомов тревоги и астенических проявлений, улучшению функции внимания и работоспособности. Исследован и показан эффект венлафаксина при различных видах депрессии – адинамической, апатической, астенической, анестетической и дистрофической. Наличие пролонгированной формы позволяет снизить кратность приема препарата до 1 раза в сутки.
