Тревога как фактор риска неблагоприятного течения и исхода сердечно-сосудистой патологии. Видеозапись и обзор лекции

Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ

Тревога может выступать как фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии, так и быть следствием заболевания, осложняя его течение и прогноз. С одной стороны, тревога усиливает и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), с другой – сами ССЗ нередко становятся триггером тревоги и могут приводить к возникновению панических атак. В частности, тревожные расстройства являются установленным фактором риска развития артериальной гипертензии и аритмий и часто сопровождают ишемическую болезнь сердца. Наличие преморбидной тревоги связано с увеличением риска острых кардиоваскулярных событий на 26% и более ранним возрастом инфаркта миокарда, а наличие коморбидной тревоги – с увеличением риска сердечно-сосудистой смерти на 48% [1].

Тревога – универсальный эволюционный защитный механизм, обеспечивающий выживание. Как физиологическая и психическая реакция она представляет собой предвкушение возможной опасности, позволяющее организму подготовиться к потенциальной угрозе. В таких ситуациях тревога действительно необходима и физиологична – например, при страхе идти по темной улице. Предвкушение опасности активирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, что приводит к мобилизации ресурсов организма: транзиторному повышению артериального давления, учащению сердечных сокращений, усилению терморегуляции и увеличению притока глюкозы к мышцам. Это обеспечивает реализацию реакции «драться или убегать» – готовность к встрече с угрозой.

Если же симпатоадреналовый ответ возникает регулярно и вне реальной опасности, физиологическая реакция превращается в источник соматических нарушений. Хроническое повышение артериального давления, тахикардия и вазоконстрикция становятся факторами риска развития ССЗ, а постоянный выброс инсулина – предпосылкой формирования инсулинорезистентности и метаболического синдрома. Кроме того, «иммунная готовность» – активация провоспалительного ответа и выброс провоспалительных цитокинов – может способствовать развитию аутоиммунных заболеваний и персистирующего воспаления, которое рассматривается как фактор риска формирования атеросклероза (Рис. 1) [2].

Рисунок 1. Механизм реализации реакции «бей или беги».

Тревога и депрессия являются независимыми факторами прогрессирования атеросклероза. Ряд исследований показал, что наличие тревожных расстройств достоверно увеличивает риск атеросклеротического поражения сосудов, а выраженность аффективных симптомов напрямую коррелирует с тяжестью атеросклероза – количеством и размером бляшек, а также толщиной комплекса интима–медиа. При этом связь с тревогой и депрессией остается значимой даже после поправки на возраст, прием антидепрессантов, приверженность терапии статинами и другие факторы. Поскольку атеросклероз рассматривается как воспалительное заболевание, избыточная активация неадаптивного иммунного ответа с провоспалительной реакцией является одним из возможных механизмов, повышающих риск его развития при аффективных расстройствах [3]. В целом, риск сердечно-сосудистой патологии и ее осложнений при тревожных расстройствах связывают с повышенными уровнями интерлейкина-6, С-реактивного белка и гомоцистеина [4]. Таким образом, тревога и хронический патофизиологический ответ становятся факторами риска патологического старения.

Тревога на фоне сердечно-сосудистых заболеваний

ССЗ также являются фактором риска развития тревоги. У пациентов с ССЗ распространенность генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства и агорафобии достоверно выше, чем в общей популяции [5]. Это может быть связано как с усилением преморбидной тревоги и других аффективных нарушений на фоне ССЗ, так и с появлением тревоги de novo – как реакции на угрожающее жизни состояние. Особенно уязвимы пациенты с высоким исходным уровнем соматизированной тревожности и тревоги за состояние здоровья: получив хронический диагноз, они начинают испытывать патологическую тревогу, которая в дальнейшем ухудшает течение заболевания. Дополнительным индуктором тревоги может стать необходимость постоянного приема лекарств. При этом некоторые кардиологические препараты способны сами по себе провоцировать аффективные симптомы. Так, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы, диуретики и нитраты ассоциированы с повышением риска депрессии, тогда как статины, напротив, могут снижать риск депрессии и тревоги. Аспирин также связывают со снижением риска депрессии, а диуретики – с повышением риска тревоги [6].

Таким образом, когда пациент получает диагноз хронического ССЗ, он неизбежно сталкивается с переживаниями по поводу своего состояния. При наличии преморбидной тревоги эти переживания могут стать триггером перехода физиологической тревоги в патологическую, что негативно отражается на прогнозе. Эта взаимосвязь особенно заметна при артериальной гипертензии: пациенты, длительно находящиеся в стрессовой ситуации, чаще страдают гипертензией, а пациенты с гипертензией, в свою очередь, чаще испытывают стресс и тревогу, сопровождающиеся повышением артериального давления [7]. Аналогично, после острого эпизода, например, гипертонического криза или инфаркта миокарда, у человека может сформироваться страх повторения события. Этот страх способен дополнительно ухудшать течение ССЗ и повышать риск усугубления состояния.

Помимо тревоги, ССЗ могут сопровождаться паническими атаками. Панические атаки инициируются вегетативной и соматической дисфункцией в ответ на активацию структур «внутренней угрозы», таких как островок – ключевой центр интероцепции, воспринимающий внутренние сигналы, – и стволовые структуры, содержащие основные вегетативные центры [9]. В этом случае сердечно-сосудистая патология воспринимается островковой долей как сигнал о неблагополучии или «внутренняя опасность», что приводит к индукции страха и тревоги, особенно у лиц с личностной или генетической предрасположенностью к тревожным расстройствам, и впоследствии – к развитию панической атаки. Паническая атака на фоне вегетативной и соматической дисфункции усугубляет стрессовую реакцию, повышая риск формирования вторичных тревожных расстройств и сопутствующих соматических симптомов.

Соматические симптомы тревоги и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Избыточная активация симпатической нервной системы приводит организм в состояние максимальной готовности. Это достигается за счет транзиторных физиологических изменений: расширения зрачков и снижения слезообразования, подавления слюноотделения, замедления пищеварения, ускорения сердцебиения, сужения артериол для централизации кровотока и расслабления бронхов. Именно с гиперактивацией симпатического отдела вегетативной нервной системы связаны соматические симптомы тревоги. Активация сердечно-сосудистой системы вызывает ощущение перебоев в работе сердца, тахикардию и может провоцировать приступы аритмии; бронхоспазм сопровождается ощущением нехватки воздуха и способен имитировать стенокардию; на фоне вазоконстрикции отмечаются похолодание конечностей и усугубление ишемии. Повышенный мышечный тонус вызывает напряжение и боль, нередко имитируя острые состояния; усиление терморегуляции сопровождается выраженным потоотделением; подавление слюноотделения – сухостью во рту и ощущением «комка» в горле; нарушение перистальтики – тяжестью в животе и метеоризмом. Эти соматические симптомы часто становятся поводом для первичного обращения к врачу и нередко приводят к неоправданной госпитализации. Они же являются значимым фактором усиления болевого синдрома, нарастания тревоги и ухудшения течения имеющейся сердечно-сосудистой патологии.

Наибольшая диагностическая трудность заключается в определении первичного инициирующего фактора. С одной стороны, тревога может инициировать и имитировать приступы ишемии; с другой – она приводит к декомпенсации сердечно-сосудистых показателей. Так, тревога после инфаркта миокарда встречается в три раза чаще, чем в общей популяции, и ее наличие повышает риск повторной госпитализации в течение первого месяца после инфаркта на 32%. После аортокоронарного шунтирования клинически значимая тревога выявляется у 70% пациентов и достоверно коррелирует с худшим функциональным исходом и более высокой частотой госпитализаций [6,8].

Диагностика тревоги в первичном звене здравоохранения

Тревожные расстройства тесно связаны с ССЗ через каскад взаимоусиливающих патофизиологических реакций: активация симпатоадреналового ответа в эпизоды тревоги инициирует патологические физиологические изменения (гипертензия, тахикардия, вазоспазм), воспаление и нарушение нативного иммунного ответа, а ССЗ, в свою очередь, становятся дополнительным источником тревоги и индуктором панических состояний. И хотя первичное тревожное расстройство, сопровождающееся эмоциональными переживаниями, относится к сфере ответственности психиатров, большинство пациентов с тревогой первично обращаются за медицинской помощью по поводу соматических проявлений, которые они не связывают с тревогой. Например, аффективные расстройства нередко становятся причиной развития синдрома раздраженного кишечника. В такой ситуации пациент с большей вероятностью обратится к гастроэнтерологу или терапевту с жалобами на нарушения перистальтики, моторики и функции поджелудочной железы. В этом случае терапевт, даже заподозрив тревожное расстройство, может выставить диагноз синдрома раздраженного кишечника с соответствующим кодом (К58).

Таким образом, при подозрении на соматизированную тревогу врач первичного звена может использовать диагностический шифр соматического заболевания:

• К58 Синдром раздраженного кишечника
• R06 Гипервентиляция
• G44.2 Головная боль напряжения
• R52 Боль, не классифицируемая в других рубриках
• R53 Астения, утомляемость
• G90.8 Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы

Тревожное расстройство в этом случае может быть указано как фоновое состояние, например:

• Синдром раздраженного кишечника – на фоне астено-депрессивной симптоматики
• Головная боль напряжения – на фоне астено-тревожного состояния
• ИБС. Стенокардия напряжения. Тревожный синдром
• Артериальная гипертензия / гипертоническая болезнь – на фоне тревожно-депрессивного состояния

Для диагностики тревожного расстройства в рамках первичного звена используются клинические шкалы, такие как Госпитальная шкала тревоги и депрессии. Цифровые инструменты, например приложение «Невросканнер», позволяют упростить и автоматизировать процедуру психоневрологического тестирования по медицинским шкалам, что особенно важно в условиях ограниченного времени приема. Вместо распечатанных анкет пациент заполняет опросник прямо в приложении, после чего и пациент, и врач автоматически получают результат с интерпретацией и возможными вариантами дальнейших действий. Это не только ускоряет процесс тестирования и позволяет проводить скрининг большему числу пациентов, но и улучшает информированность самих пациентов.

Основные подходы к терапии тревожных расстройств при сердечно-сосудистых заболеваниях

Тревога, выявленная у пациентов с ССЗ, требует коррекции для снижения рисков, улучшения контроля за течением и прогноза сердечно-сосудистой патологии. Для лечения тревожных расстройств применяются два класса препаратов – анксиолитики и антидепрессанты. Анксиолитики уменьшают избыточную тревогу, снижая интенсивность тревожного ответа и способствуя уменьшению стрессовой реакции. Антидепрессанты не подавляют негативные эмоции, но усиливают положительные, тем самым снижая восприимчивость к стрессовым событиям. Однако назначение антидепрессантов требует профильных знаний, поэтому препараты этого класса чаще назначаются психиатрами. Кроме того, в отличие от анксиолитиков, антидепрессанты характеризуются более медленным развитием противотревожного эффекта (до полугода).

Анксиолитики, за счет подавления отрицательных эмоций, способствуют более быстрому выходу из неадаптивного стрессового ответа, однако их назначение пациентам с ССЗ также требует учета коморбидности. При ССЗ и соматических проявлениях тревоги ключевой задачей анксиолитика становится подавление гиперактивности миндалины – структуры, отвечающей за восприятие угрозы. Миндалина регулируется префронтальной корой и при реальной или потенциальной опасности запускает стрессовый ответ с активацией вегетативных центров (Рис. 2) [10].

Рисунок 2. Регуляция стрессового ответа и эмоций.

Однако не все анксиолитики действуют на уровне миндалины. Например, гидроксизин воздействует на гистаминовые рецепторы и проявляет седативный эффект, вызывая заторможенность и сонливость. И хотя антигистаминные препараты могут снижать выраженность тревожных переживаний, они не способны купировать соматические проявления тревоги, поскольку не влияют на активность миндалины (Рис. 3).

Рисунок 3. Нейробиологический механизм коррекции тревоги.

Для воздействия на миндалину препарат должен взаимодействовать с ГАМК-рецепторами, поскольку миндалина является ГАМК-ергической структурой. К агонистам ГАМК-рецепторов относятся классические бензодиазепины. Они действительно тормозят гиперактивность миндалины, обладают широким спектром анксиолитического действия и обеспечивают наиболее быстрый эффект, что важно на старте терапии. Однако при этом они значимо увеличивают кардиоваскулярные риски, вызывают привыкание, ассоциированы с ухудшением когнитивных функций и риском падений, что требует постоянного контроля и специализированного наблюдения. Поэтому у пожилых пациентов риск назначения «классических» бензодиазепинов (феназепам, алпразолам) может превышать ожидаемую пользу.

Для минимизации рисков неблагоприятных исходов у коморбидных пациентов одним из вариантов хорошего решения становятся селективные модуляторы ГАМК. Например, дневной анксиолитик тофизопам (Грандаксин), хотя и относится к классу бензодиазепинов, селективно действует на ω-2 сайты ГАМК-БЗД-комплекса. С этим связано отсутствие побочных эффектов, характерных для классических бензодиазепинов, включая седативный и миорелаксирующий эффекты, а также негативное влияние на когнитивные функции [11,12].

Грандаксин при добавлении к стандартной антигипертензивной терапии способствует снижению артериального давления и может применяться у пациентов со стрессовой гипертонией и имеющейся артериальной гипертензией. Показано, что добавление Грандаксина (100 мг в сутки в течение трех недель) к базисной терапии способствовало нормализации уровня артериального давления: уменьшению количества эпизодов повышения АД выше 140/90 мм рт. ст. в день и снижению систолического и диастолического давления на 25% и 26% соответственно [13]. Препарат (100 мг в сутки в течение месяца) также увеличивал эффективность стандартной противоишемической терапии на 20% [14].

Доза препарата подбирается индивидуально с постепенной титрацией от 1 до 2–3 таблеток 1–3 раза в день, то есть от 50 до 300 мг в зависимости от выраженности тревоги и соматической патологии. Максимальная суточная доза составляет 6 таблеток (300 мг). При нерегулярном применении препарат можно принимать разово по 1–2 таблетки. При курсовом приеме постепенное повышение дозы обычно не требуется: лечение можно начинать с терапевтической дозы, поскольку препарат хорошо переносится и не вызывает снижения активности [15].

Заключение

Стресс и тревога являются клинически значимыми факторами увеличения риска ССЗ. Ключевым механизмом выступает активация симпатической нервной системы, приводящая к повышению артериального давления, вазоконстрикции, увеличению риска ишемии и нарушений ритма. Дополнительно стрессовая реакция повышает риск инсулинорезистентности и метаболического синдрома и способствует активации провоспалительного ответа, что также является важным фактором развития сердечно-сосудистой патологии.

С другой стороны, ССЗ способны усиливать тревогу, что утяжеляет течение заболевания, затрудняет контроль и повышает вероятность неблагоприятных исходов. Кроме того, ССЗ могут инициировать панические атаки за счет формирования ощущения «внутренней угрозы» и приводить к развитию панических расстройств. Коррекция тревоги позволяет снизить риск осложнений, улучшить контроль за заболеванием и прогноз пациентов, поэтому своевременная диагностика и назначение терапии критически важны при коморбидном течении тревожных расстройств и ССЗ.

Список литературы

1. Lim LF, Solmi M, Cortese S. Association between anxiety and hypertension in adults: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2021;131:96–119.
2. Васенина Е.Е., Ганькина О.А., Левин О.С. Стресс, астения и когнитивные расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2022;122(5).
3. Prugger C, Godin O, Perier MC et al. Longitudinal association of carotid plaque presence and intima-media thickness with depressive symptoms in the elderly: the three-city study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35(5):1279–83.
4. Liu C, Hua N, Zhang Y, Wang C. Predictive Significance of High-Sensitivity C-Reactive Protein Combined with Homocysteine for Coronary Heart Disease in Patients with Anxiety Disorders. Biomed Res Int. 2022;2022:7657347.
5. Tully PJ, Harrison NJ, Cheung P, Cosh S. Anxiety and Cardiovascular Disease Risk: a Review. Curr Cardiol Rep. 2016;18(12):120.
6. Zhang L, Bao Y, Tao S, Zhao Y, Liu M. The association between cardiovascular drugs and depression/anxiety in patients with cardiovascular disease: A meta-analysis. Pharmacol Res. 2022; 175:106024.
7. Liu MY, Li N, Li WA, Khan H. Association between psychosocial stress and hypertension: a systematic review and meta-analysis. Neurol Res. 2017;39(6):573–580.
8. Açıkel MET. Evaluation of Depression and Anxiety in Coronary Artery Bypass Surgery Patients: A Prospective Clinical Study. Braz J Cardiovasc Surg. 2019;34(4):389–395.
9. Feldker K, Heitmann CY, Neumeister P et al. Cardiorespiratory concerns shape brain responses during automatic panic-related scene processing in patients with panic disorder. J Psychiatry Neurosci. 2018;43(1):26–36.
10. Mochcovitch MD, da Rocha Freire RC, Garcia RF, Nardi AE. A systematic review of fMRI studies in generalized anxiety disorder: evaluating its neural and cognitive basis. J Affect Disord. 2014;167:336–42.
11. Seppälä T, Palva E, Mattila MJ, Korttila K, Shrotriya RC. Tofisopam, a novel 3,4-benzodiazepine: multiple-dose effects on psychomotor skills and memory. Comparison with diazepam and interactions with ethanol. Psychopharmacology (Berl). 1980;69(2):209–218.
12. Szegó J, Somogyi M, Papp E. Szemelvények a Grandaxin klinikai-farmakológiai és klinikai vizsgálataiból [Excerpts from the clinical-pharmacologic and clinical studies of Grandaxin]. Acta Pharm Hung. 1993;63(2):91–98.
13. Пасечников В.Д., Глухова Т.В., Уманская И.Ю., Септа И.Г. Коррекция психосоматических расстройств в комплексной терапии артериальной гипертонии у женщин в перименопаузальном периоде. Южно-Российский медицинский журнал. 2002;3:26–32.
14. Скворцов Г.Ю., Головачева Т.В. Эффективность тофизопама (Грандаксина) в лечении ИБС: клинико-инструментальное подтверждение. Клиническая фармакология и терапия. 2001;1:52–55.
15. Инструкция по применению ЛП Грандаксин (таблетки), РУ ЛП-№(000172)-(РГ-RU).