Артериальная гипертензия (АГ) – один из наиболее распространенных факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на доступность и большое разнообразие методов фармакологической коррекции АГ, менее половины пациентов достигают целевых уровней артериального давления (АД) (39% достигают 140/90 мм.рт.ст, 20% – 135/85 мм.рт.ст.). «Золотым стандартом» медикаментозной терапии первой линии у пациентов с АГ и коморбидной патологией являются фиксированные комбинированные препараты, способствующие достижению устойчивого суточного контроля АД и повышению приверженности лечению.
О преимуществах комбинированной терапии амлодипином и рамиприлом у коморбидных пациентов с низкой приверженностью лечению на примере реальных клинических случаев рассказали Алексей Иванович Кочетков, к.м.н., доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, и Татьяна Витальевна Мягкова, к.м.н., доцент, врач-кардиолог, клиника «Виталис».
|
Кочетков Алексей Иванович обратил внимание слушателей на сложность подбора терапии при сочетании АГ с сахарным диабетом (СД): «В такой ситуации важен выбор препарата, который с одной стороны обеспечивает оптимальный контроль артериального давления (АД), а с другой – обладает органопротективными свойствами». |
|
Клинический случай №1 Пациент М., 53 года: рост 181 см, вес 104 кг, ИМТ 31.8 32 кг/м², окружность талии 117 см, АД 162/106 мм.рт.ст, ЧСС 86 уд./мин Жалобы: периодические головные боли давящего характера, преимущественно на фоне психоэмоционального стресса, повышенная утомляемость и стабильное повышение уровня АД при самостоятельном измерении Анамнез: АГ и СД на протяжении 10 (максимальный уровень АД до 170/100 мм.рт.ст); и 7 лет, соответственно. Не получает антигипертензивную терапию. При повышении АД принимает каптоприл или эналаприл 10 мг. Терапия СД2 включает метформин и дулаглутид |
Клинико-лабораторные показатели
| Клинический анализ крови и мочи | Биохимический анализ крови | СКФ по CKD-EPI |
|
Без патологии. Микроальбуминурия (альбумин/креатининовое соотношение 79,2 мг/моль; норма <2,5 мг/ммоль) |
- ОХС 5.8 ммоль/л - ХС-ЛПНП 3.4 ммоль/л - ХС-ЛПВП 1.1 ммоль/л - триглицериды 3.2 ммоль/л - калий 4.6 ммоль/л - натрий 141 ммоль/л - глюкоза 6.3 ммоль/л - креатинин 104 мкмоль/л |
70 мл/мин/1.73м² |
| ЭКГ | СМАД | Эхо-КГ | Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий |
|
- Синусовый ритм - горизонтальная ось сердца - изменения в миокарде распространенного характера |
- Систоло-диастолическая АГ в течение суток - ↑ величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД - ↑среднесуточное пульсовое АД |
- Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) по 1 типу |
- Утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий слева на 1.2 мм, справа – на 1.1 мм - интима уплотнена с участками кальцификации, дифференциация на слои снижена - справа в устье внутренней сонной артерии в каротидной бифуркации по задней стенке лоцируется атеросклеротическая бляшка, стеноз по площади – 48% |
|
Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, очень высокий сердечно-сосудистый риск (IV степень); ожирение I степени, дислипидемия, СД2; атеросклероз каротидных артерий без нарушения локальной гемодинамики, микроальбуминурия Лечение: Эгипрес 5+10 мг (амлодипин+рамиприл), препарат из группы статинов, коррекция образа жизни Результат терапии:
|
Предикторами неблагоприятного прогноза больного являются наличие СД2, нарушение функции почек, абдоминальное, ожирение, окружность талии >102 см, повышенный уровень и скорость утреннего подъема САД и ДАД и уровень ЛПНП>1.4 ммоль/л.
|
«В основе лечения коморбидных пациентов с АГ и СД2 лежит максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Для достижения этой цели требуется не только устойчивое поддержание целевого уровня АД, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска. Кроме того, терапия должна обладать органопротективным действием и благоприятным профилем безопасности» – подчеркнул лектор. |
Как показывают результаты клинических исследований, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и отчасти симпато-адреналовой системы в первые часы после пробуждения служит предиктором повышения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: инфаркта миокарда, инсульта, транзиторных ишемических атак и немой ишемии, а концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ – риска инфаркта миокарда и инсульта (в 2-3 раза) и хронической сердечной недостаточности (в 8-10 раз).
Согласно положениям клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых» Министерства здравоохранения России 2020 года, назначение блокаторов РААС в комбинации с антагонистами кальция или тиазиднымм/тиазидоподобнымм диуретиками в качестве антигипертензивной терапии первой линии у пациентов с АГ и СД обладает нефропротективным действием и способствует достижению целевого уровня АД и снижению сердечно-сосудистого риска.
Первый компонент Эгипрес, рамиприл, является эталонным представителем ингибиторов АПФ и имеет широкую доказательную базу эффективности и длительный опыт применения в клинической практике. Согласно результатам клинических исследований, рамиприл:
- способствует снижению частоты всех сердечно-сосудистых осложнений, MACE, необходимости в реваскуляризации, прогрессированию СД и риска развития хронической сердечной недостаточности;
- обладает органопротективными свойствами, обусловленными высокой липофильностью препарата, высокой способностью проникать в ткани и максимальной афинностью к тканевому АПФ (90% всего объема РААС) – ключевому звену патогенеза поражения органов-мишеней и гипертрофии миокарда ЛЖ;
- способствует снижению выраженности гипертрофии ЛЖ (на 11% за 6 мес.) и скорости прогрессирования атеросклероза;
- обладает прямым вазодилатационным эффектом, снижает активность локальной тканевой РААС.
Второй компонент препарата Эгипрес, амлодипин (сверхдлительный антагонист кальция), обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект и суточный контроль АГ (период полувыведения 35-50 часов), способствует снижению скорости прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов и толщины комплекса интима-медиа.
У большинства пациентов фиксированная комбинация амлодипина и рамиприла способствует достижению целевого уровня АД и ЧСС и оказывает положительное влияние на динамику маркеров дислипидемии и СД2. Дополнительным преимуществом использования фиксированных комбинаций является повышение приверженности лечению и снижение риска нежелательных реакций.
Нефропротективный потенциал препаратов комбинированной терапии АГ и роль приверженности лечению в определении результата лечения обсудила Татьяна Витальевна Мягкова.
|
Клинический случай №2 Мужчина, 62 года: рост 178 см, вес 102, ИМТ 32 кг/м², окружность талии 110 см, АД 160/94 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд./мин Жалобы: «тяжелая голова», снижение концентрации внимания, нарушение сна, нервозность, низкая приверженность лечению, одышка смешанного характера при ходьбе в ускоренном темпе, повышение АД при физической активности до 165/95 мм.рт.ст. Анамнез: АГ около 8 лет, несистематическое использование иАПФ, В-АБ, диуретиков без достижения целевых уровней АД |
| Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта со стандартизацией на площадь поверхности тела | СКФ по CKD-EPI | Эхо-КГ | УЗДГ брахиоцефальных артерий |
| 69 мл/мин/1.73м² |
63 мл/мин/1.73 м², стадия С2 по КДИГО (норма >90; 3 стадия <60) |
Индекс массы миокарда ЛЖ 116 г/м² (норма <115 г/м²) |
- Комплекс интима-медиа 1.2 мм, дифференцировка на слои не сохранена - пролонгированная атеросклеротическая бляшка в области бифуркации общей левой сонной артерии, стенозирующая просвет сосуда до 30%, в просвете общей сонной артерии – до 25%. |
|
Лечение: Эгипрес 5+5 мг Результат терапии:
|
Выбор комбинированного препарата обусловлен сравнительно более низкой эффективностью монотерапии. В новых клинических рекомендациях по лечению АГ приводятся данные метаанализа более 40 исследований, демонстрирующие, что комбинация представителей двух классов антигипертензивных средств позволяет достигнуть более выраженное снижение АД по сравнению с монотерапией. Так, эффективность комбинации антагониста кальция и ингибитора АПФ в составе препарата Эгипрес в достижении целевого уровня АД составляет 59,7%.
Рамиприл и амлодипин, входящие в состав Эгипрес, оказывают комплементарный и аддитивный эффект, который выражается в снижении периферического сопротивления и пред- и постнагрузки на сердце, а также обладает антиангинальным и органопротективным действием.
В случае нарушения функции почек способность препарата оказывать нефропротективное действие особенно важна. Так, использование рамиприла у пациентов с почечной недостаточностью обладает благоприятным профилем безопасности и способствует снижению общей смертности и риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений.
Оба действующих компонента в составе препарата Эгипрес являются самыми длительнодействующими представителями своих классов, что обеспечивает устойчивый контроль АД и снижение частоты приема препарата до 1 раз в сутки. Помимо этого, прием препарата не зависит от приема пищи, что также способствует повышению приверженности терапии.
Высокая липофильность рамиприла обуславливает его хорошую всасываемость, а тканевая специфичность обеспечивает снижение активности АПФ не только в сосудистом русле, но и в периферических тканях. Подавление активности АПФ в сосудистом русле способствует снижению АД и почечного внутриклубочкового давления, а ингибирование тканевого АПФ – устойчивому снижению скорости прогрессирования пролиферативных и склеротических процессов.
|
Клинический случай №3 Женщина, 58 лет: рост 162, вес 85 кг, ИМТ 32.39 кг/м², окружность талии 102 см, ЧСС 66 уд./мин, АД 154/94 мм.рт.ст. Жалобы: Снижение зрения, утомляемость, прибавка в весе на 8 кг за последние 5 лет, одышка смешанного характера при подъеме по лестнице выше 2 этажа, повышение АД до 160/98 мм.рт.ст (не ощущает), назначена гипотензивная терапия; гликемия до 6,5 ммоль/л натощак Анамнез: АГ около 5 лет (с момента менопаузы), использование разных групп иАПФ, диуретиков, антагонистов кальция без достижения устойчивого контроля уровня АД или с побочными эффектами (отеки на ногах); хронический стресс, сон – 6 часов в сутки; низкая приверженность лечению (несоблюдения режима приема препаратов). |
| ЭКГ | СКФ по CKD-EPI | Эхо-КГ |
|
- Ритм синусовый, правильный - отклонение ЭОС влево - ЧСС 60 уд./мин |
72 мл/мин/1.3м², градация С2 по КДИГО |
Замедление атриовентрикулярного проведения, гипертрофия левого желудочка |
|
Лечение: Эгипрес 5+10 мг Результат терапии:
|
В клинических рекомендациях 2020 года отмечается, что преимуществом комбинированной антигипертензивной терапии является благоприятный профиль безопасности и возможность физиологического и фармакологического синергизма между действующими компонентами разных классов: рамиприл способствует расширению периферических венул и снижению транссудации жидкой части крови в окружающие ткани, что приводит к снижению риска развития отеков на фоне приема амлодипина с 18,5% до 7%, комбинация рамиприла и амлодипина обладает нефропротективным действием, способствует снижению гипертрофии ЛЖ и нормализации липидного и углеводного обмена.
Таким образом, Эгипрес способствует достижению целевых уровней АД и улучшению показателей липидного и углеводного обмена и функции почек, а удобный режим приема препарата (1 раз в сутки, независимо от приема пищи) повышает приверженность лечению.
