Антидементный план: вклад в когнитивное долголетие

С 8 по 10 февраля 2023 года в Москве в рамках очередной Междисциплинарной Конференции «Вейновские Чтения» ведущие эксперты обсудили актуальные вопросы неврологии и психиатрии: представили данные последних клинических исследований, открытия и инновационные разработки в области диагностики и терапии.

Аведисова Алла Сергеевна, д.м.н., профессор, заслуженный врач России, главный научный сотрудник ФГБУ «НММЦ психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава, России, главный научный сотрудник ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ представила доклад о возрастных аспектах тревожных расстройств. Иллариошкин Сергей Николаевич, д.м.н., профессор, академик РАН, зам. директора по научной работе и руководитель отдела исследований мозга ФГБНУ НЦН, заслуженный деятель науки РФ, президент Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, и Олег Семенович Левин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО, остановились на обсуждении проблемы и общих звеньев патогенеза аффективных и нейродегенеративных заболеваний. В своем докладе Анна Владимировна Васильева, д.м.н., главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководитель международного отдела ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, рассказала, в чем заключаются главные трудности дифференциальной диагностики тревожно-депрессивных расстройств и как точность диагноза может повлиять на эффективность терапии. Елена Евгеньевна Васенина, д.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО осветила проблему когнитивных нарушений в практике врача первичного звена. Наконец, симпозиум завершил доклад Ольги Николаевны Ткачевой, д.м.н., профессора, члена-корреспондента РАН, Директора Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, главного внештатного гериатра Минздрава России, «Антидементный план: вклад в когнитивное долголетие».

Деменция: статистика и основные факты

Ежегодно в мире выявляется до 10 млн новых случаев деменции. Ожидается, что к 2030 году количество пациентов с деменцией достигнет 82 млн, а к 2050 – 152 млн по сравнению с 50 млн в 2020 году. Заболеваемость деменцией растет с возрастом: тяжелые когнитивные расстройства выявляются у каждого девятого пациента старше 65 лет и у каждого десятого – старше 90 лет. При этом смертность от болезни Альцгеймера (БА), ведущей причины деменции во всем мире, превышает показатели смертности от некоторых онкологических заболеваний (например, рака трахеи), сахарного диабета и туберкулеза. Так, в 2020 году в США по показателям смертности населения БА заняла шестое место среди пациентов моложе 65 лет и пятое – среди пациентов старше 65 лет после опухолей грудной клетки, предстательной железы, заболеваний сердца, инсульта и ВИЧ. Отчасти этот рост обусловлен пандемией COVID-19: в этот период от БА и других деменций в США умерло на 16% больше людей, чем ожидалось (на 42 тыс. человек больше, чем в среднем за пять лет до 2020 года). В России, по данным на 2019 год, смертность от БА составила 0.13%, при этом из 188 132 обращений пациентов к врачу с диагнозом деменции 6 381 случаев приходилось на БА.

Ранняя диагностика деменции

Только 10% пациентов с деменцией получают адекватную терапию. Неуклонный рост распространенности деменции среди населения и низкие показатели назначения терапии, в первую очередь, связаны с отсутствием алгоритмов дифференциальной диагностики, в том числе общепринятого набора скрининговых шкал, позволяющих выявлять когнитивные расстройства на ранних стадиях в условиях первичного врачебного звена. По результатам исследования ЭВКАЛИПТ, в России «истинная» частота деменции среди пациентов старше 65 лет (n=4308; тест Мини-Ког) составляет 20%, в то время как по данным медицинской документации не превышает 7%. Аналогично, по результатам когнитивного теста, на БА приходится 14% от общего числа случаев деменции. В общей медицинской практике диагноз БА устанавливают только в 1% случаев.

Помимо этого, существует ряд других проблем, препятствующих раннему выявлению нейродегенеративных заболеваний, включая отсутствие эпидемиологических исследований, дающих объективную информацию о распространенности и заболеваемости деменцией, низкий уровень информированности о деменции и недементных когнитивных расстройствах и понимания их этиологии среди населения и врачебного сообщества. С практической точки зрения, до сих пор имеются существенные пробелы в классификации БА в МКБ-10, а в большинстве регионов России наблюдается недостаточная развитость и оснащенность соответствующей инфраструктуры.

С медицинской точки зрения, ранняя диагностика деменции затрудняется следующими факторами:

• недостаточная настороженность врачей и недооценка жалоб пациентов;
• гиподиагностика БА и гипердиагностика цереброваскулярных расстройств как основной причины когнитивных нарушений;
• позднее обращение и начало «специфической» терапии, неадекватный выбор препаратов и их доз;
• низкая приверженность терапии среди пациентов и их родственников;
• недостаточная и несвоевременная диагностика когнитивных и связанных с ними нервно-психических расстройств;
• недостаточное количество проводимых научных исследований, направленных на разработку методов профилактики, ранней диагностики и лечения когнитивных расстройств.

Не стоит упускать из внимания и социальные проблемы: недооценку значимости когнитивных и расстройств в пожилом и старческом возрасте, стигматизацию больных с деменцией («дементофобия», в том числе со стороны родственников), недостаточную поддержку со стороны государства пожилых и старых людей в целом и больных с когнитивными расстройствами в частности, и, наконец, высокую стоимость лечения и ухода и социально-экономическую нагрузку заболевания.

В 2022 году группа экспертов представила Комплексную междисциплинарную программа профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста в Российской Федерации.

Программа включает:

• Информационно-просветительскую деятельность
• Правовые и законодательные аспекты
• Организацию службы помощи пациентам с когнитивными нарушениями
• Роль социальной защиты
• Образование и подготовку специализированных кадров
• Научные исследования
• Цифровые решения
• Финансовое обеспечение службы помощи при когнитивных расстройствах
• План действий

В рамках программы запланирована организация информационно-коммуникационных мероприятий, включая информационные стенды (мониторы), интернет-ресурсы и печатные материалы, посвященные мерам профилактики и раннего выявления когнитивных расстройств, школы для пациентов и членов их семей/ухаживающих лиц на базе медицинских и социальных учреждений, а также федеральные и региональные информационные кампании в области общественного здравоохранения. Для членов семьи и социальных работников будут подготовлены специальные опросники.

Правовые и законодательные аспекты будут включать:

• определение дееспособности человека с деменцией для принятия финансовых и правовых решений;
• включение гарантий защиты от злоупотреблений в процессе принятия решений с участием опекунов;
• обеспечение выполнения предварительных указаний в отношении охраны здоровья (например, решения, касающиеся продляющего жизнь лечения и мер по поддержанию жизни на последней стадии деменции);
• защиту прав людей от дискриминации по признаку деменции;
• обеспечение защиты людей с деменцией от физических, вербальных, финансовых или эмоциональных злоупотреблений или небрежения (со стороны членов семьи или поставщиков услуг или других лиц), жестокого обращения.

Маршрутизация пациентов с когнитивными нарушениями

В рамках профосмотров и программ диспансеризации первичные диагностические мероприятия включают оценку когнитивных функций с использованием теста Мини-Ког. При первичном обращении к участковому терапевту, врачу общей практики или семейному врачу может использоваться опросник «Возраст не помеха». По результатам когнитивного тестирования принимается решение о дальнейшем направлении пациента к профильному специалисту – гериатру, неврологу или психиатру (Рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм маршрутизации пациентов с когнитивными нарушениями

Структура образовательной программы в рамках организации помощи больным с когнитивными расстройствами

Образовательная программа в рамках организации помощи больным с когнитивными расстройствами разделено на три блока. Додипломное образование включает лекции и практические занятия в рамках дисциплин «нервные болезни», «психиатрия», «гериатрия», «поликлиническая терапия». В рамках постдипломного образования для врачей различных специальностей и среднего медицинского персонала предлагаются циклы профессиональной переподготовки по гериатрии, неврологии, геронтопсихиатрии, медицинской психологии и методам физической реабилитации и циклы тематического усовершенствования. Подготовка и обучение немедицинских кадров включает курсы по уходу и социальной работе, включая обучающие курсы для соцработников, членов семей и ухаживающих лиц, а также школы для пациентов.

В рамках научно-исследовательской деятельности акцент будет сделан на эпидемиологических исследованиях, разработке и валидизации программ скрининга и диагностики и подходов к прогнозированию, выбора терапии и реабилитации больных с когнитивными расстройствами. Особое внимание будет уделено оптимизации методов популяционной профилактики и индивидуализированного лечения, регулярному проведению региональных и национальных междисциплинарных научно-практических конференций. Для обучения врачей в онлайн-формате предлагаются различные интерактивные платформы, например, medpoint.pro, предлагающая доступ к актуальной информации – клиническим рекомендациям, тематическим опросам и вебинарам.

Для обеспечения достоверных данных о количестве, качестве диагностики и ведения пациентов при планировании социальной и медицинской помощи предлагается создание регистра пациентов с БА, представляющего собой коммуникационную, аналитическую и образовательной платформу для специалистов, пациентов и их близких. Регистр позволит оценить частоту встречаемости заболевания, выявить различия между группами пациентов, сформировать единую базу данных для ведения регистровых и клинических исследований и создать инфраструктуру для обеспечения поддержки «caregivers». В приоритете экспертного центра диагностики БА – методы ранней диагностики с оценкой уровня маркеров БА в крови и ликворе и проведение научных исследований по профилактике и лечению заболевания.

Терапия деменции

Базисную терапию деменцию включают ингибиторы ацетилхолинэстеразы ривастигмин, галантамин и донепезил. Последний обладает наименьшим риском развития серьезных осложнений, включая гиперчувствительность (Рис. 2).

Рисунок 2. Побочные эффекты ингибиторов ацетилхолинэстеразы по данным FDA

Вторая группа препаратов включает применение антагонистов глутаматных NMDA-рецепторов (мемантин). Симптоматическая терапия БА направлена на уменьшение выраженности симптомов и сохранение когнитивных функций пациента.

Важно помнить, что терапия БА должна быть пожизненной, а отмена лечения в большинстве случаев приводит к быстрому прогрессированию заболевания, ухудшению состояния и прогноза больного. При дальнейшем развитии болезни переходят к комбинированным стратегиям, направленным на различные мишени патогенетического процесса (Рис. 3).

Рисунок 3. Сравнительный анализ эффективности моно- и комбинированной терапии болезни Альцгеймера. LS – наименьшее среднее значение; SE – стандартная ошибка среднего