Обзор вебинара «Главные вопросы онконастороженности врачей первичного звена»

Вебинар прошел в рамках «I Недели онконастороженности», которая прошла с 20 по 30 июня 2022 г.




Вебинар Александра Павловича Серякова (д.м.н., профессор, врач онколог, гематолог, лучевой терапевт высшей категории, отличник здравоохранения РФ, руководитель Онкоцентра «СМ-Клиника») открыл «I Неделю онконастороженности». В лекции эксперт обсудил основные проблемы онкологической настороженности в первичном звене здравоохранения и рассказал, на что следует обращать особое внимание врачу терапевтического профиля и возможно ли заподозрить злокачественное новообразование за 15 минут приема.

В настоящее время в мире наблюдается устойчивый рост онкологических заболеваний, обусловленный старением населения, экологическими и экономическими факторами. В 2019 году в Российской Федерации диагноз «злокачественное новообразование» (ЗНО) был установлен более 600 тыс. россиян, а прирост онкологической заболеваемости по сравнению с 2018 годом составил 2.5%; в мире этот показатель варьирует от 1% до 2% в год.

Как причина смерти ЗНО занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний; летальность пациентов с ЗНО составляет около 16% как у мужчин, так и у женщин. К ведущим медико-социальным причинам высоких показателей смертности от онкологических заболеваний относят:

  • позднее обращение за медицинской помощью;
  • недостаточный уровень онкологической настороженности медицинских работников;
  • недостатки алгоритмов с маршрутизации пациентов с подозрением на злокачественный процесс.

В этой связи, повышение онкологической настороженности врачей терапевтического профиля является одной из актуальных проблем современной медицины. Высокая онкологическая настороженность врача первичного звена может способствовать уменьшению количества случаев выявления рака на поздних стадиях и позволяет начинать лечение на ранних этапах заболевания, что значительно увеличивает шансы пациента на выздоровление. Задачей врача общей практики является выявление подозрительной симптоматики и своевременное направления пациентов специализированные учреждения.

Наиболее распространенным типом ЗНО в Российской Федерации (15%) у обоих полов является рак кожи, включая базальноклеточный и плоскоклеточный рак и, реже, меланому. Рак молочной железы занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости (11.6%); за ним следует рак трахеи, бронхов и легкого (9.4%), рак ободочной кишки и рак предстательной железы (7.1%), рак желудка (5.7%), гемобластозы (4.8%), рак тела матки (4.2 %), рак почки (3.9%), рак поджелудочной железы (3.1%), рак шейки матки и рак мочевого пузыря (2.7%) и рак яичников (2.2%). Всего сегодня насчитывается порядка 18000 различных типов злокачественных опухолей.

На приеме врачи первичного звена, в первую очередь, должны обращать внимание на наличие у пациента основных факторов риска развития онкологических заболеваний, а именно:

  • возраст старше 40 лет (пик заболеваемости – 60 лет);
  • социальный статус;
  • наличие вредных привычек (употребление алкоголя, курение);
  • резкое снижение массы тела за короткий период времени;
  • сниженный аппетит или его отсутствие;
  • повышение температуры тела;
  • одышка;
  • изменения в общеклиническом анализе крови (в т.ч. повышение СОЭ);
  • изменения биохимических показателей (снижение или повышение общего белка, снижение альбумина, повышение креатинина, мочевины, глюкозы, ЛДГ, b2-микроглобулина).
  • изменения и узловые образования по данным визуализационных методов диагностики (УЗИ и рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ).

На приеме врачу также следует обратить особое внимание на наличие жалоб – общую слабость, снижение трудоспособности, апатию и депрессию, отвращение к некоторым продуктам питания, анемию, а также наличие выпота в плевральной полости, и, при необходимости, назначить дополнительные клинико-лабораторные, в т.ч. эндоскопические обследования.

Рак молочной железы (РМЖ)

Наиболее распространенными симпмтомами РМЖ являются изменения кожи и соска, выделения из соска, уплотнения в молочной железе, увеличение регионарных лимфатических узлов. Заподозрив онкопатологию, врачу необходимо ознакомиться с результатами лабораторных тестов и назначить исследования на онкомаркеры (СА15.3 и раковый эмбриональный антиген), женщинам старше 40 лет – рентгеновскую цифровую маммографию, а женщинам всех возрастных групп –  УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов. При сомнительных результатах предыдущих обследований назначается более уточняющая диагностика, например, МРТ молочных желез, а также УЗИ брюшной полости и органов малого таза для исключения отдаленного метастазирования. Собрав данные обследований, при наличии подозрений на РМЖ пациента направляют к онкологу.

Рак легкого

Для ранней диагностики рака легкого следует обращать внимание на такие жалобы, как длительный кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, изменения характера кашля, одышку, общую слабость, потерю веса, повышение температуры тела. Пациентам с данной симптоматикой назначают клинический анализ крови, анализ кала и мочи, коагулограмму, а также анализ на онкомаркеры, характерные для злокачественных процессов в легких (неспецифическая энолаза (NSE), общий раковый эмбриональный антиген (РЭА), маркер немелкоклеточного рака CYFRA 21-1 и маркер плоскоклеточного рака SCC). Для выявления редких форм злокачественных образований в легких оценивают наличие хромогранина А – неспецифического онкомаркера нейроэндокринных опухолей легкого и желудочно-кишечного тракта. Визуализационные методы оценки включают рентген и КТ грудной полости с контрастированием. Последний метод является «золотым стандартом» диагностики злокачественных процессов в грудной полости. При выявлении подозрительных участков по результатам бронхоскопии проводится их биопсия. Для стадирования процесса следует дополнительно назначить УЗИ брюшной полости и органов малого таза.

Колоректальный рак (КРР)

К симптомам КРР относят вздутие живота, прощупываемые образования в брюшной полости, запоры, сменяемые поносами, анемию, схваткообразные боли в животе, кишечные кровотечения, кровь в кале, чувство инородного тела в заднем проходе, выделение слизи и крови при акте дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки при акте дефекации, частые ложные позывы на стул. Пациентам с подозрением на КРР назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и, при необходимости, определяют гены, характерные для семейного аденоматозного полипоза толстой кишки. Основным визуализирующим методом в диагностике КРР является колоноскопия; альтернативно, при невозможности выполнения эндоскопического обследования, может проводиться ирригоскопия или КТ-колонография. При подозрении на злокачественное процесс пациенту назначают КТ брюшной полости с внутривенным усилением или УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, а также рентген или КТ грудной полости и ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией) – метод, обладающий наиболее высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью в онкологии. Для исключения костных метастазов проводят сцинтиграфию костей скелета. 

Рак желудка

При раке желудка пациенты предъявляют жалобы на ухудшение общего самочувствия, беспричинную слабость, снижение трудоспособности, быструю утомляемость, отвращение к пище, особенно мясной, стойкое снижение аппетита, потерю веса, беспричинно прогрессирующее похудение, ощущение переполнения и тяжести в желудке после еды, боль после приема пищи, отрыжку, рвоту, приносящую облегчения, желудочные кровотечения и анемию. В данном случае больному назначается гастроскопия и проводится биопсия желудка. Среди клинико-лабораторных показателей для подтверждения диагноза определяют наличие в крови онкомаркеров, специфичных для рака желудка, – CA 72-4 и РЭА и CA 19-9. Дополнительно проводят рентгеновское исследование желудка, УЗИ брюшной и грудной полости и лимфатических узлов для стадирования процесса.

Рак предстательной железы (РПЖ)

Наиболее распространенные симптомамы рака предстательной железы включают учащенное мочеиспускание или задержку мочеиспускания, частые ночные позывы к мочеиспусканию, вялую струю мочи. Важным лабораторным маркером РПЖ является простатспецифический антиген (ПСА). При подозрении на злокачественный процесс пациентам назначают пальцевое ректальное исследование простаты, трансректальное УЗИ предстательной железы. МРТ органов малого таза, «золотой стандарт» визуализации при РПЖ, позволяет определить наличие метастазов (чаще всего в прямую кишку, мочевой пузырь и кости таза) и оценить характер регионарного лимфооттока.

 

Вопросы аудитории

Расскажите, пожалуйста, про гены BRCA

BRCA – гены, в норме отвечающие за липидный обмен в мышцах и другие физиологические функции. Они были открыты относительно недавно, в 1994-1995 гг. Мутации в этих генах, в частности в BRCA1 и BRCA2, ассоциированы с повышением риска развития РМЖ и рака яичников. Определение наличия мутаций проводится на основе метода ПЦР.

Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 обнаруживаются в 50% случаев РМЖ и 20%-25% случаев рака яичников, поэтому у носительниц данных мутаций и родственников первой и второй линий родства рекомендуется проведение ранней диагностики этих опухолей. В общей популяции женщин встречаемость данных мутаций составляет 0.06%; у ашкенази, евреев Восточной Европы, этот показатель достигает 6%. Поэтому, собирая анамнез, врачу следует спросить пациента не только о наличии случаев РМЖ у родственников, но и о национальности. Помимо мутаций BRCA 1/2 при РМЖ и раке яичников могут обнаруживаться мутации в других генах, например, CHEK2, NBS1 и др. Всего насчитывается около 15 генов и 30 мутаций, связанных с данными типами ЗНО. Однако при обнаружении мутаций, даже удаление молочных желез не гарантирует полную защиту от РМЖ и рака яичников, поскольку они могут также провоцировать злокачественные процессы в желудке, кишке, поджелудочной (в 7% случаев рака поджелудочной железы) и предстательной железе (в 1-2% случаев).

В целом, при выявлении этих мутации, российские онкологи не выполняют профилактические операции – мастэктомию или аднексэктомию (удаление яичников): за пациентами осуществляют тщательное наблюдение с использованием более информативных методов обследования, например, МР маммографии, которая рекомендуется здоровым носительницам уже с 20-25 лет 1 раз в 12 месяцев, наряду с определением онкомаркеров CA 15-3 и РЭА. Для профилактики BCRA-ассоциированного рака яичников женщинам следует проходить ежегодный консультативный прием у гинеколога; при необходимости выполняется УЗИ брюшной полости и органов малого таза и анализ крови на онкомаркеры CA 125 и HE4. Однако важно помнить, что уровень CA 125 в крови может также повышаться при метастазах любого ЗНО по брюшине и некоторых неопухолевых заболеваниях, например, эндометриозе, а повышение уровня HE4 при отсутствии повышенного СА 125 может указывать на наличие пограничных опухолей яичников. Кроме того, онкомаркеры не являются строго специфичными, поэтому всегда необходимо осуществлять полный комплекс обследований – помимо физикального, назначать инструментальное обследование, а также использовать визуализирующие, эндоскопические и лабораторные методы.

Как онкологи относятся к зарубежным медицинским журналам, где публикуют современные исследования о влиянии мРНК вакцин на подавления синтеза алфа-интерферонов, и на этом фоне наблюдается рост онкологических заболеваний?

К мРНК вакцинам относятся Pfizer и Moderna. Действительно, у пациентов, привитых данными вакцинами, в случае летального исхода, патологоанатомические исследования обнаруживали больше признаков злокачественных процессов, однако эти данные не являлись рандомизированными, а представляли собой когортные данные.

Альфа-интерфероны, в частности, интерферон альфа-2а, обладает высоким защитным потенциалом как против вирусных агентов, так и в отношении злокачественных клеток. На сегодняшний день данных о том, что мРНК вакцины снижают синтез альфа-интерферонов, недостаточно. Кроме того, до сих пор мы ничего не знаем об отдаленных последствиях коронавирусной инфекции. Действительно, в постковидном периоде повышается частота развития миокардитов, полинейропатии, сосудистых осложнений, но эти данные еще не систематизированы.

Как долго и чем лечится лимфосаркома глаза? Показания для оперативного лечения.

Лимфосаркома – устаревшее понятие. Сегодня используется термин лимфома, которая, по классификации ВОЗ, включает ходжкинские и неходжкинские лимфомы. Последние насчитывают порядка 60 форм. Лимфомы могут быть Т- и В-клеточные, агрессивные и индолентные, высокой и низкой степени злокачественности. Лимфомы глаза – это, в большинстве случаев, В-клеточные формы, связанные с лимфоидной тканью глаза, так называемые MALT-лимфомы, которые могут поражать и сосудистую оболочку, и придатки глаза. Основным методом лечения как нодальных лимфом с поражением лимфатических узлов, так и экстранодальных (в т.ч. лимфома глаза), является лучевая терапия, которая может усиливаться химиотерапией и таргетной терапией. Последняя оказывает мощный противоопухолевой эффект и может приводить к стойкой ремиссии заболевания. После лучевой терапии при лимфоме глаза у пациента с высокой вероятностью может развиваться постлучевая катаракта.

Поскольку лимфомы глаза в большинстве случаев относятся в В-клеточным лимфомам, на поверхности опухолевых клеток экспрессируется специфический маркер СD20, и уже на рубеже XX-XXI веков была разработана таргетная терапия на основе моноклональных антител (ритуксимаб, Мабтера®), которая обладает высокой эффективностью в отношении данного типа лимфом. Кроме того, по аналогии с MALT-лимфомой желудка, при которой ключевым патогенетическим агентом является Helicobacter pylori, доказана ассоциация MALT-лимфомы глаза с инфицированием Chlamydia psittaci, поэтому в составе комплексной терапии пациентам также назначается антибактериальная терапия (парентерально и местно). Таким образом, хирургическое лечение данной формы лимфомы в настоящее время практически не проводится. Инвазивное вмешательство целесообразно только при заборе материала для биопсии.

Как часто за болью в спине скрывается онкоурология? Стараюсь быть онконастороженной.

В Российской Федерации сейчас насчитывается порядка 3.6-3.7 млн онкологических больных (2.5% населения), а ежегодный прирост онкологической заболеваемости составляет 1-2% в год, поэтому онконастороженность должна присутствовать у любого врача.

Онкологические заболевания урогенитальной сферы (онкоурология) включают РПЖ, рак мочевого пузыря и мочевыводящих путей, рак почки. Однако метастазы в позвоночник более характерны для других онкозаболеваний – РМЖ, рака легкого, КРР, – в то время как при раке мочевого пузыря метастазы в позвоночник встречаются в 1-2% случаев, а при РПЖ – приблизительно в 8% случаев. Первично такие пациенты обращаются с жалобами на острую или хроническую боль, поэтому врач невролог, в первую очередь, должен определить генез боли и подтвердить наблюдения визуализационными данными. Опухолевые процесс также может вызывать повышенный выброс медиаторов воспаления с поражением нервных окончаний, боль и сдавление/прорастание нервных корешков, приводя к нарушению функций нижних конечностей и органов малого таза.

 

Страница «I Недели онконастороженности»
 Слушать аудиозапись лекции 



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Партнер недели

Программа Недели

При поддержке

Вход на сайт