Инсомния остается одной из самых распространенных и одновременно недооцененных проблем амбулаторной практики. Несмотря на высокую частоту нарушений сна у пациентов этой патологии редко уделяется внимание, соразмерное их влиянию на самочувствие и повседневную активность [1, 2]. Недооценка проблемы самими пациентами во многом связана с восприятием бессонницы как временной реакции на стресс, переутомление или изменение режима [2]. Восприятие бессонницы как преходящего следствия сложного периода может способствовать позднему обращению, даже когда нарушения сна сохраняются месяцами и сопровождаются дневными симптомами [2, 3]. В исследованиях первичного звена симптомы инсомнии выявлялись почти у половины обратившихся пациентов, при этом упоминали о них лишь 30% больных, а за медицинской помощью по поводу нарушений сна обращались всего 6% [1, 2].

Российские клинические рекомендации определяют инсомнию как сочетание нарушений ночного сна и дневного бодрствования, возникающих при наличии достаточного времени и подходящих условий для сна [3]. Дневные последствия включают снижение энергии и когнитивной продуктивности, эмоциональную неустойчивость, а также повышенный риск ошибок и травм [2, 3]. Продолжительное течение способствует закреплению когнитивных и поведенческих механизмов бессонницы, а сочетание с соматическими и психическими заболеваниями может ухудшать течение коморбидной патологии и усложнять лечение [3-5].

Характер нарушений сна, особенности их терапии и маршрут пациента с инсомнией в России были изучены в исследовании РОМИР, проведенном в декабре 2025 года среди жителей Москвы, Санкт-Петербурга и других городов-миллионников. В опросе участвовали 300 взрослых, испытывавших проблемы со сном в течение предшествующих 12 месяцев и применявших средства от бессонницы, а также 201 врач амбулаторного звена, включая 100 терапевтов и 101 невролога [6]. Сопоставление ответов пациентов и врачей позволило проследить последовательность самостоятельных попыток коррекции сна, причины смены препаратов, момент обращения за медицинской помощью и расхождения между ожиданиями пациента и врачебными критериями выбора терапии [6].

Инсомния в российской амбулаторной практике

Нарушения сна у участников исследования РОМИР редко оставались кратковременным эпизодом. У 66% пациентов они сохранялись более шести месяцев, а у 59% возникали минимум один-два раза в неделю [6]. За формулировкой «плохо сплю» стояла устойчивая клиническая картина с повторяющимися ночными симптомами и заметным ухудшением дневного состояния [6].

На приеме пациенты чаще всего сообщали о трудностях с засыпанием (59% опрошенных), повышенной утомляемости и отсутствии энергии (54%), а также тревоге и беспокойстве (47%) [6]. Частыми жалобами становились разбитость после сна, раздражительность, дневная сонливость и ночные пробуждения [6]. Такой спектр проявлений соответствует клиническому пониманию инсомнии как круглосуточного расстройства, при котором качество ночного сна определяет состояние пациента на протяжении следующего дня [3, 4].

Высокая частота и продолжительность симптомов слабо отражались в структуре медицинских обращений. За последний месяц 81% терапевтов и 63% неврологов наблюдали не более десяти пациентов с жалобами на инсомнию, а 77% врачей диагностировали расстройство не более чем у десяти пациентов [6]. У 75% опрошенных врачей число больных, которым за тот же период одновременно устанавливали диагноз и назначали препарат, также оставалось в пределах десяти [6]. Такие показатели косвенно указывают, что значительная часть случаев остается вне поля зрения врача. Пациенты нередко недооценивают проблему и не сообщают о ней на приеме, поэтому инсомния выявляется преимущественно у тех, кто самостоятельно предъявляет соответствующие жалобы [6].

До обращения за медицинской помощью многие пациенты длительно живут с нарушенным сном и пытаются справиться с ним своими силами [2, 6]. Они ищут информацию в интернете, советуются со знакомыми или фармацевтом и последовательно пробуют разные средства [6]. К моменту консультации у пациента уже может иметься опыт нескольких вариантов терапии и сформированное ожидание от следующего этапа лечения [6].

Путь пациента: от самостоятельного поиска к смене терапии

Исследование РОМИР показало, как формируется самостоятельный маршрут пациента. Лишь 26% опрошенных с симптомами инсомнии в первую очередь обращались за информацией к медицинскому специалисту, тогда как 41% начинали с поиска в интернете, а 24% прислушивались к советам родственников и знакомых [6]. Врач при этом оставался наиболее доверенным источником информации: его рекомендациям доверяли 89%, консультации фармацевта – 69%, советам окружения – 55%, интернет-источникам – 47% [6]. Расхождение между доверием и фактической последовательностью действий показывает, что доступность совета часто определяет первый шаг сильнее, чем авторитет источника.

Суммарно за медицинской помощью по поводу бессонницы обращались 45% участников исследования [6]. Среди тех, кто не консультировался с врачом, 56% просили совета в аптеке, а 22% не обсуждали проблему ни с врачом, ни с фармацевтом [6]. Эти данные получены среди пациентов, которые уже связывали свое состояние с нарушением сна, искали способы его коррекции и применяли препараты, однако даже в этой группе обращение к врачу нередко откладывалось.

Первые попытки пациентов самостоятельно восстановить сон, как правило, носят немедикаментозный характер. Участники исследования старались раньше ложиться, ограничивали использование телефона перед сном, гуляли, старались расслабиться и следовали другим доступным советам по улучшению сна [6]. При отсутствии ожидаемого результата к этим мерам добавлялись растительные седативные средства, настойки и биологически активные добавки [6]. Переход к растительным средствам обычно происходил после того, как человек начинал воспринимать нарушения сна как устойчивую проблему, требующую целенаправленной коррекции [6].

Следующим этапом на пути преодоления инсомнии для многих пациентов становились препараты мелатонина. В качественных интервью препараты мелатонина описывались как первые таблетированные средства, к которым пациенты переходили после растительных препаратов [6]. Такой переход воспринимался пациентами как обращение к более сильным, «химическим» препаратам и сопровождался более внимательным поиском информации, отзывов и рекомендаций перед покупкой или началом приема [6]. Источниками информации о мелатонине служили реклама, интернет, фармацевты и врачи, а ожидания поддерживались представлением о его универсальности при различных нарушениях сна [6]. Часть участников сообщала, что на практике мелатонин не оказывал желаемого эффекта, а необходимость курсового приема воспринималась как дополнительный недостаток [6].

После недостаточно эффективного применения мелатонина и ранее использованных седативных средств пациенты продолжали поиск препарата с более быстрым и ощутимым снотворным действием. Количественная часть исследования показывает стандартную последовательность терапии: участники чаще применяли комбинацию глицина с мелатонином, Валокордин и Мелаксен, несколько реже Корвалол и другие средства, а затем в последовательности лечения появлялся Донормил (доксиламин) [6]. Его средний ранг составлял 2,8, что соответствует примерно третьему этапу типичного терапевтического маршрута [6]. После Донормила среди отдельных препаратов чаще упоминался феназепам, что отражает переход части пациентов к бензодиазепиновым средствам [6]. При выборе препаратов, отпускаемых по необязательному рецепту, участники особенно подробно изучали доступную информацию и стремились получить дополнительный совет перед применением [6].

Основной причиной продолжения поиска являлась недостаточная эффективность предыдущей терапии. Ее озвучили 67% пациентов, сменивших препараты мелатонина, 66% сменивших Корвалол или растительные комбинации, по 62% сменивших Валокордин либо сочетание глицина с мелатонином [6]. Для Донормила этот показатель составлял 36%, то есть почти вдвое ниже, чем для большинства предшествующих средств [6]. Такие аспекты как цена, переносимость, рекомендации врача или фармацевта и доступность перечисленных препаратов, значительно реже становились причиной замены терапии [6].

Ожидания пациента и выбор врача

К моменту первой консультации с врачом пациент уже как правило обладает некоторым опытом и сформированным представлением, какого результата он хочет добиться. Согласно данным РОМИР, наиболее важными для пациентов характеристиками препарата были хорошее качество сна, хорошее самочувствие после пробуждения и быстрое засыпание: их считали важными соответственно 96, 95 и 94% опрошенных [6]. Следующие позиции занимали отсутствие привыкания, утренней сонливости, ночных и ранних пробуждений, а также достаточная продолжительность сна [6].

Критерии врачей не во всем совпадали с запросом пациентов. После ранжирования наиболее существенных параметров специалисты включили в первую тройку высокую эффективность восстановления нормального сна (82%), быстрое достижение эффекта (77%), а также хорошую переносимость и минимальное число нежелательных явлений (77%) [6]. При оценке каждого критерия отдельно врачи также часто учитывали отсутствие риска зависимости или синдрома отмены, наличие клинических исследований и соответствие российским рекомендациям [6].

Безопасность препарата для большинства врачей была важнее скорости наступления эффекта. Для 72% опрошенных профиль безопасности имел больший вес, чем быстрота действия, еще 24% считали эти параметры равноценными [6]. Терапевты и неврологи сходились в том, что выбранный препарат не должен вызывать дневной седации после пробуждения, при этом от него ожидаются низкий риск привыкания и зависимости, предсказуемый и стабильный эффект [6]. Врачебный выбор, таким образом, должен сочетать быстрое улучшение сна с приемлемой безопасностью терапии.

На старте лечения специалисты чаще отдавали предпочтение средствам, воспринимаемым как щадящий вариант терапии. При первом обращении пациента с острой инсомнией без серьезной сопутствующей патологии мелатонин и его аналоги называли наиболее частым выбором 27% врачей, комбинированные препараты на основе мелатонина – 23%, гипнотики с доксиламином – 10% [6]. Вероятно, такая структура отражает стремление начать терапию со средства, которое ассоциируется с наиболее благоприятным профилем безопасности. Вместе с тем проект российских клинических рекомендаций не относит препараты мелатонина к рекомендуемым вариантам фармакотерапии острой инсомнии; при этой форме расстройства рассматривается кратковременное применение снотворных препаратов, включая доксиламин [3].

При первом обращении врачу следует уточнить, какие средства пациент уже применял самостоятельно и по какой причине прекратил их прием. На консультацию может прийти человек, который после растительных препаратов пробовал мелатонин и отказался от него из-за недостаточного эффекта. Повторная рекомендация того же подхода способна продлить период нарушенного сна и усилить неудовлетворенность лечением. Дальнейшая фармакотерапия должна учитывать форму инсомнии, выраженность симптомов, коморбидность и риск нежелательных явлений [3].

Расхождение между ожиданиями пациента и первым выбором врача связано скорее с разной расстановкой акцентов, чем с противоположными целями. Пациент прежде всего ожидает ощутимого улучшения сна и нормального состояния после пробуждения, тогда как врач дополнительно оценивает переносимость, риск зависимости и предсказуемость действия. Уточнение предыдущего лечения позволяет выбрать следующую ступень терапии с учетом обоих наборов требований.

Возможности сокращения пути пациента к эффективной терапии

Опрос врачей в исследовании РОМИР показывает, почему инсомния нередко ускользает от внимания специалистов, а путь до эффективной терапии затягивается [6]. С одной стороны, пациенты часто недооценивают нарушения сна и не сообщают о них на приеме, что отмечали 77% врачей [6]. С другой стороны, даже осознавая проблему, пациент может стремиться получить быстрое облегчение без обсуждения причин инсомнии; с такой ситуацией сталкивались 50% специалистов [6]. Потенциальным решением может стать короткий структурированный расспрос (экспресс-опрос), который позволит обнаружить скрытые жалобы, а при явной бессоннице уточнить ее форму, провоцирующие факторы и предшествующее лечение [2, 3].

При выборе терапевтической тактики важно учитывать, какой путь пациент уже прошел до обращения к врачу. Лишь примерно для четверти опрошенных врач становился первым источником информации о нарушениях сна, тогда как большинство пациентов сначала искали решение самостоятельно и уже предпринимали попытки лечения [6]. Активные жалобы на сон нередко означают, что рекомендации по гигиене сна, растительные и некоторые другие препараты уже были опробованы, а от врача ждут рецептурного назначения с предсказуемым клиническим результатом [6]. Сбор лекарственного анамнеза с уточнением причин смены препаратов поможет избежать повторного назначения знакомых пациенту схем, а выбор средства, сочетающего эффективность и безопасность и соответствующего клиническим рекомендациям, позволит оправдать его ожидания.

Результаты исследования также показывают, что сокращение пути к эффективной терапии требует дальнейшего информирования населения о значении нарушений сна и основаниях для обращения к врачу [6]. Амбулаторной практике при этом нужны удобные инструменты для раннего выявления инсомнии и выбора подходящего лечения [3, 6].

Резюме

Несмотря на то, что инсомния является субъективно тяжелым заболеванием, затрагивающим не только ночной сон, но и последующее дневное функционирование, пациенты часто недооценивают проблему и не сообщают о ней на приеме. Короткий экспресс-опрос о засыпании, ночных пробуждениях, утреннем самочувствии и дневной работоспособности может помочь выявить нарушения сна даже при отсутствии активных жалоб.

Большинство пациентов в наши дни начинают искать решение до консультации с врачом, переходя от поведенческих мер и растительных препаратов к мелатонину и другим средствам. Главной причиной дальнейшей смены терапии остается недостаточный эффект: такую причину указывали около двух третей пациентов, прекративших прием мелатонина, Корвалола, растительных комбинаций, Валокордина или сочетания глицина с мелатонином [6]. Поскольку многие пациенты обращаются к врачу уже после самостоятельных попыток лечения, лекарственный анамнез и причины отказа от предыдущих средств необходимо уточнять до назначения следующего этапа терапии.

К важнейшим критериями выбора препарата для лечения инсомнии медицинские специалисты относят высокую эффективность, быстрое действие и хорошую переносимость. При этом врачи часто ставят переносимость препарата на первое место, тогда как пациент обращается прежде всего за ощутимым улучшением сна. Такое расхождение может приводить к назначению, которое не отвечает ожиданиям пациента и снижает его приверженность лечению. Одним из рациональных вариантов терапии может стать доксиламин: для Донормила в исследовании РОМИР частота смены терапии из-за недостаточной эффективности была заметно ниже, чем для большинства ранее применявшихся средств сравнения.

Повышение эффективности терапии инсомнии в масштабе страны во многом зависит от своевременной обращаемости, для которой населению нужна ясная информация о клиническом значении стойких нарушений сна и основаниях для консультации врача.

Литература

1. Gallup Organization for the National Sleep Foundation. Sleep in America: 1995. A National Survey of US Adults. A report prepared by the Gallup Organization for the National Sleep Foundation. Los Angeles, California: National Sleep Foundation; 1995.
2. Rosenberg RP, Benca R, Doghramji P, Roth T. A 2023 Update on Managing Insomnia in Primary Care: Insights From an Expert Consensus Group. Prim Care Companion CNS Disord. 2023;25(1):22nr03385. https://doi.org/10.4088/PCC.22nr03385.]
3. Яковлева О.В., Полуэктов М.Г., Бузунов Р.В. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической инсомнии у взрослых. Эффективная фармакотерапия. 2025;21(37):20–34. doi: 10.33978/2307-3586-2025-21-37-20-34.
4. Головатюк А.О., Кочетков А.И., Остроумова Т.М. и др. Инсомния как коморбидное расстройство. Терапия. 2023;9(2):126-133.
5. Hertenstein E, Feige B, Gmeiner T, Kienzler C, Spiegelhalder K, Johann A, Jansson-Fröjmark M, Palagini L, Rücker G, Riemann D, Baglioni C. Insomnia as a predictor of mental disorders: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2019 Feb;43:96-105. doi: 10.1016/j.smrv.2018.10.006. Epub 2018 Nov 16. PMID: 30537570.
6. РОМИР. Бессонница (инсомния): путь пациента. Отчет по результатам исследования. Декабрь 2025.

PM-RU-2026-7-5581