Хроническая ишемия головного мозга в клинической практике

За последние 20 лет средняя продолжительность жизни россиян выросла примерно на 8 лет, и, согласно прогнозам, имеет тенденцию к дальнейшему увеличению (1). Однако, эта позитивная динамика сопровождается появлением заболеваний, характерных для пожилого возраста и существенно ограничивающих жизнедеятельность пациента.

Хроническая цереброваскулярная патология сегодня является серьезной проблемой для всех стран мира, отмечает Денис Захаров, д.м.н., зав. отделением реабилитации неврологических больных НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева (2). Распространенность этой патологии, по данным различных авторов, составляет около трети среди пожилых лиц (3). В России, где проживает свыше 30 млн. граждан старше трудоспособного возраста, более чем 10 млн. пациентов из этого возрастного среза имеют диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия». Эта хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии характеризуется развитием многоочагового или диффузно-ишемического поражения головного мозга и проявляется комплексом неврологических и нейропсихических нарушений (4).

Хроническую цереброваскулярную патологию можно назвать болезнью малых сосудов: она развивается при уменьшении просвета капилляра и нарушении микроциркуляции на капиллярный кровоток (5). Факторами риска для развития заболевания являются старение, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, курение и алкоголизм. Они так или иначе влияют на деградацию количества и качества перицитов (клеток соединительной ткани, входящих в состав стенок мелких кровеносных сосудов, в том числе капилляров, и регулирующих капиллярный кровоток), приводя к ухудшению состояния сосудов, изменениям базальной мембраны и, в конечном счете, к уменьшению просвета капилляра (а в случае диабета также к повышению вязкости крови). В свою очередь, сужение просвета капилляров обусловливает повышение линейной скорости кровотока (ЛСК), а значит, снижение оксигенации ткани (уровня насыщения, или сатурации, гемоглобина крови кислородом) (6).

Хроническая ишемия головного мозга являясь неуклонно прогрессирующим состоянием, при этом излечима. Успех лечения зависит не только от правильно подобранной терапии, но в значительной степени от устранения факторов риска и предотвращения их негативных последствий, считает Денис Захаров (7). Ведущими причинами заболевания сосудов и, как следствие, развития ДЭ, являются атеросклероз, артериальная гипертензия и курение.

Артериальная гипертензия (АГ) приводит к развитию деменции не только после перенесенного инсульта, но и при обычном течении заболевания, вследствие перманентной нагрузки на сосуды. Таким образом, гипертония является независимым маркером развития сосудистой деменции (слабоумия), увеличивая риски в 4-6 раз. Вопрос лишь в продолжительности жизни пациента – будет ли она настолько длинной, чтобы больной вошел в состояние деменции (8). Для уменьшения рисков АГ посредством своевременной диагностики и терапии, американские кардиологи в 2017 г. снизили планку постановки диагноза «артериальная гипертензия» со 140 до 130 мм рт. ст. (9), поскольку, по их мнению, уровень систолического артериального давления более 140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем давления, возникает вследствие ишемической болезни сердца, ишемических и геморрагических инсультов (10).

В российской кардиологии артериальное давление в диапазоне систолического от 130 до 139 мм рт. ст. и/или диастолического от 85 до 89 мм рт. ст. – пока считается высоким нормальным давлением. Диагноз артериальная гипертензия рассматривается при синдроме повышения систолического АД более 140 мм рт. ст. и/или диастолического более 90 мм рт. ст. (11)

Однако, российские эксперты признают, что прямая связь между уровнем давления и риском сердечно-сосудистых заболеваний начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. и 70-75 мм рт. ст., соответственно (12).

Атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся системным нарушением липидного обмена с формированием атероматозных бляшек в стенках артерий эластического (аорта и её ветви) и мышечно-эластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типов, что приводит к прогрессирующему сужению их просвета и расстройства кровообращения (13). При диагностике и лечении атеросклероза необходимо обращать внимание на липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). Если не уделять внимания уровню ЛПНП для пациентов с атеросклерозом, то развитие дисциркуляторной энцефалопатии и, как следствие, когнитивная дисфункция будут вполне реальным прогнозом.

Курение является важным и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и основной причиной структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы (14). В большинстве клинических и экспериментальных исследований патофизиологии курения сигарет изучались эффекты дыма в целом, но часть из них посвящена воздействию конкретных компонентов сигаретного дыма. Например, никотин и окись углерода, которые являются лишь двумя из более чем 4 тысяч различных химических веществ, присутствующих в сигаретном дыме. В упомянутой выше группе работ основное внимание уделяется результатам химических и экспериментальных исследований сосудистых эффектов от курения сигарет и воздействия никотина. Полученные данные указывают на кардинальную разницу воздействия сигаретного дыма в сравнении с воздействием только никотина. Хотя точная патофизиология курения сигарет не раскрыта, но выявлено, что курение вызывает повреждение эндотелия сосудов, производит супероксид-анионы, снижает производство и биодоступность оксида азота (NO). В работе организма оксид азота, взаимодействуя с эндотелием, обеспечивает выполнение разнообразных и очень важных функций на уровне сосудистого кровотока и микроциркуляторного русла, в частности. Дисфункция эндотелия, вызываемая курением сигарет, ведет к тромбозу, атеросклерозу, инфаркту, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульту и смерти (15).

Цели лечения определяются сочетанием значения факторов риска, активности и обратимости патогенетических процессов и тяжести симптомов. Крайне важен учет и коррекция факторов риска на начальном этапе развития какой-либо когнитивной дисфункции, поскольку по мере развития когнитивного дефицита актуальность их модификации уменьшается. Упущенное время при развитии хронической цереброваскулярной патологии означает путь к сосудистым катастрофам, а если их удалось пережить, то к деменции, где уже возможна только симптоматическая терапия.

В «Новых европейских рекомендациях 2019 года по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов» (16) отмечена важность коррекции факторов риска: отказ от курения, соблюдение диеты (низкое потребление насыщенных жиров, акцент на растительные продукты, овощи, фрукты, рыбу), поддержание физической активности (3,5-7 часов умеренной активности в неделю или 30-60 мин в день), контроль веса (индекс массы тела – ИМТ – 20-25 кг/м², пропорциональная окружность талии); стабилизация АД до цифр <140/90 мм рт. ст., контроль холестерина низкой и высокой плотности и индекса атерогенности.

Отказ от курения – неотъемлемая часть терапии и одно из самых важных действий для профилактики заболеваний, связанных с изменением микроциркуляторного русла. Денис Захаров подчеркивает, что научно обоснованное вмешательство по прекращению курения должно интегрироваться в любую комплексную лечебную программу (17).

Влиянию курения на сердечно-сосудистую систему посвящено большое количество исследований. Но лишь единичные из них затрагивают проблему влияния курения на микроциркуляторное русло (МЦР), которое является наиболее чувствительным сегментом сосудистой системы к различным воздействиям.

Например, изучение состояния микроциркуляторного русла у курящих, по сравнению с некурящими, и реакции микрососудов у курящих в ответ на выкуривание сигареты (18). Проведено обследование 65 практически здоровых молодых людей в возрасте от 19 до 27 лет, среди них 32 чел. некурящих. Средний диаметр капилляра у курящих, 9,9 мкм, на 20% меньше, чем у некурящих 12,1 мкм. Коэффициент микроциркуляции составил 0.52 у курящих в сравнении с 0,64 у некурящих. Это часть ответа на вопрос, почему «молодеют» инсульты и инфаркты – курение ухудшает микроциркуляцию сосудов.

Другое исследование посвящено изменению параметров микроциркуляции у прекративших курить пациентов с АГ в зависимости от давности отказа от курения (19). Обследованы 94 пациента с АГ, имеющие различный статус курения: 1-я группа – прекратившие курить, в среднем, за несколько лет до участия в исследовании; 2-я группа – курящие; 3-я группа – некурящие (никогда не курившие). Устанавливалась динамика восстановления микроциркуляторных (МЦ) показателей 1-й группы, бросивших курить, в зависимости от срока воздержания от курения, и отличие от данных показателей у 2-й группы (курящих), 3-я группа (никогда не курившие) выступала в качестве контрольной. Результаты исследования показывают, что уже с первых месяцев отказа от курения (в течение от 2,5 месяцев до 2 лет) наблюдается значительное увеличение среднего диаметра артериол и капилляров, оно продолжает расти по мере увеличения длительности периода абстиненции. Выявленные позитивные изменения в структуре МЦР демонстрируют высокую степень статистической значимости, указывая на быстрое восстановление сосудодвигательной функции эндотелия у прекративших курить пациентов с АГ.

То есть, курение – модифицируемый фактор риска. Отказ от сигарет поможет улучшить состояние сосудов и предотвратить, или хотя бы отсрочить, возможные сосудистые катастрофы.

American college of cardiology разработала многоступенчатые рекомендации для пациентов, которые не отказываются от курения табака (20). Они включают, в том числе, мотивационные беседы, свободные от курения зоны для пациента, использование альтернативных источников доставки никотина, исключающих горение табака, если пациент не заинтересован в медикаментозном воздействии. Если пациент не отказывается от курения прямо сейчас, то в качестве альтернативы возможно рекомендовать переключение на бездымные источники никотина (такие, как электронные сигареты или системы нагревания табака) (21), которые исключают горение как способ образования опасных для здоровья химических соединений и поступления их вместе с дымом в организм человека, также происходит восстановление микроциркуляторного русла. При этом золотым стандартом в профилактике и лечении любых заболеваний остается полный отказ от курения.

1. Продолжительность жизни по данным Росстат. Статистика и показатели, 2022.
2. Согласно доклада Д.В. Захарова, д.м.н., зав. отделением реабилитации неврологических больных НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева.
3. Tzourio C. et al., 1999, O’Bien J. T. et al. 2003.
4. Шмидтр Е.В., 1975; Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В., 2000.
5. Например, J.Careb Blood Flow Metab. 2013 May; 33 (5): 635-684. Published online 2013 Feb 27. doi; 10.1038/jcbfm.2013.18.
6. Согласно данным из доклада Д.В. Захарова, д.м.н., зав. отделением реабилитации неврологических больных НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева.
7. См. там же.
8. См. там же.
9. Новые рекомендации АСС / АНА по высокому кровяному давлению для определения гипертонии. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of  Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of  Hypertension. JHypertens 2018; 36(10) :1953-2041.
10. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. Коды по МКБ 10: I10/I11/I12/I13/I15. Возрастная группа: взрослые. Год утверждения: 2020. Разработчик клинической рекомендации: Российское кардиологическое общество.
11. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В [от имени экспертов]. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1):6-31.
12. Евразийская ассоциация кардиологов. Рекомендации для врачей. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Москва, 2020; 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension.
13. «Структурные и функциональные альтерации сосудов на фоне табакокурения» / Structural and Functional Alteration of Blood Vessels Caused by Cigarette Smoking: An Overview of Molecular Mechanisms. Mohammad M. Rahman and Ismail Laher.
14. Влияние курения на фактор роста эндотелия сосудов и маркеры воспаления: исследование случай-контроль. Клин Респир Дж. 2018 Май; 12(5):1912-1918. doi: 10.1111/crj.12755. Epub 2018 18 января. Влияние курения на фактор роста эндотелия сосудов и маркеры воспаления: исследование случай-контроль. Клин Респир Дж. 2018 Май; 12(5):1912-1918. doi: 10.1111/crj.12755. Epub 2018 18 января. Авторы: Merve Guzeldulger Ugur, Ruhusen Kutlu, Ибрагим Килинк. © 2017 John Wiley & Sons Ltd.; Влияние курения на хроническое воспаление, иммунную функцию и клеточный состав крови. Научный сотрудник. 2020 10 ноября; 10 (1):19480. doi: 10.1038 / s41598-020-76556-7. Авторы: Ингрид Элисия, Вивиан Лэм, Брэндон Чо,
15. Мэрайя Хэй, Майкл Ю Ли, Мишель Енг, Luke Bu, Уильям Джиа, Нэнси Нортон, Стивен Лэм, Джеральд Кристал;  Курение и текучесть мембран эритроцитов: исследование с помощью сканирующей электронной и атомно-силовой микроскопии высокого разрешения. Оксид азота. 2013 30 ноября;35:42-6. doi: 10.1016/j.niox.2013.08.003. Epub 2013 22 августа. Авторы: Etheresia Pretorius, Жанетт Н. дю Плуа, Прашилла Сома, Ина Кейзер, Антуанетта В. © 2013 Авторы. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.
16. См, например: НОВЫЕ ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2019 ГОДА ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (ОБЗОР). Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». Лупанов В.П.
17. Согласно доклада Д.В. Захарова, д.м.н., зав. отделением реабилитации неврологических больных НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева.
18. Влияние курения табака на микроциркуляторное русло у практически здоровых лиц молодого возраста. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». Явная Ирина Константиновна.
19. Параметры микроциркуляции у прекративших курить пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от давности отказа от курения. Н.В. Корнеева, Б.З. Сиротин. Рецензируемый журнал «Фарматека» для практикующих врачей, 2019, №9.
20. 2018 Консенсусные рекомендации по помощи пациентам в прекращении курения (JACC, декабрь 2018). Источник: MedElement.
21. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2018.10.027?_ga=2.90633754.1456880850.1667995080-2090493785.1667995080&_gl=1*192vxvu*_ga*MjA5MDQ5Mzc4NS4xNjY3OTk1MDgw*_ga_2V8VW4Y237*MTY2Nzk5NTA4MC4xLjEuMTY2Nzk5NTUzMS41MS4wLjA.