Вейновские чтения: обзор симпозиума «Хроническая боль и депрессия»

10-12 февраля в Москве состоялась очередная Междисциплинарная конференция «Вейновские Чтения». Одно из наиболее значимых мероприятий для неврологического сообщества проводится на протяжении уже 18 лет и объединяет ведущих специалистов и ученых России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

Симпозиумы, дискуссии и тематические тренинги, которые в этом году собрали в онлайн- и оффлайн-форматах более 4 тысяч слушателей, были посвящены как отдельным нозологиям и симптомам, так и общим вопросам взаимодействия неврологов, психиатров и специалистов других смежных областей в целях наиболее успешной фармакотерапии, профилактики и реабилитации болевых синдромов, вегетативных нарушений, функциональных расстройств.

Симпозиум «Хроническая боль и депрессия — замкнутый круг или последовательная цепочка?», прошедший в формате диалога двух специалистов, детально осветил вопросы взаимосвязи хронической боли и депрессии.

В своем выступлении «Роль центральной сенситизации в формировании хронической боли» Каратеев Андрей Евгеньевич, д.м.н., начальник отделения воспалительных заболеваний суставов ФГБНУ НИИР им В. А. Насоновой, отметил, что неврологам очень часто приходится иметь дело с пациентами, страдающими от хронической скелетно-мышечной боли. Однако необходимо помнить, что непосредственно болевые ощущения – это только «верхушка айсберга». Согласно существующей биопсихосоциальной модели, понятие «хроническая боль» охватывает обширный спектр симптомов и социальных проблем, таких как утомляемость, нарушение сна, функциональные нарушения, депрессия, тревога, коморбидность, лекарственная нагрузка, проблемы с общением, финансовые трудности и инвалидность. Лечение боли подразумевает борьбу со всем комплексом проблем, и понимание причин и патогенеза хронической боли – это верный путь к подбору адекватной комплексной терапии.

Спикер напомнил, что болевое ощущение формируется в результате активации и сенситизации периферических ноцицепторов в ответ на воспаление и повреждение. Первичная модуляция афферентного сигнала происходит на уровне задних рогов спинного мозга, и уже в ЦНС непосредственно формируется осознанное ощущение боли, и связанная с ней эмоциональная и поведенческая реакция. Проблема хронической боли напрямую связана с явлением центральной сенситизации – патологической перестройки нейрональной цепи. Стабильная и мощная афферентация вызывает напряжение нейронов, выброс нейротрофинов, нейромедиаторов и ионов калия, их накопление в перинервальном пространстве, и, соответственно, асептическое нейрональное воспаление. Каскад биохимических изменений приводит к повышенной восприимчивости нейронов к болевым импульсам, снижению болевого порога. В таких случаях даже умеренная периферическая стимуляция приводит к выраженным болевым ощущениям, которым при описании часто дается яркая эмоциональная окраска с «невропатическими дескрипторами».

При постоянном возбуждении болевой системы начинает меняться восприятие боли, возникают психоэмоциональные нарушения – катастрофизация состояния, тревога и депрессия. Кроме того, доказано и прямое влияние воспалительных цитокинов и медиаторов воспаления на задние рога спинного мозга и ЦНС, что вызывает их активацию и усугубление центральных проявлений боли. Именно сочетание низкоинтенсивного воспаления, центральной сенситизации и психоэмоциональных расстройств определяет сложность терапии хронической боли.

Примечательно, что центральная сенситизация – явление распространенное и наблюдается не только при таких тяжелых заболеваниях как ревматоидный артрит, но и при хронической боли в спине, и при остеоартрите, с чем может быть связана неэффективность классической обезболивающей терапии в некоторых случаях. Наличие признаков центральной сенситизации отмечается у 20-30% больных остеоартритом. При хроническом болевом синдроме при остеоартрите также наблюдалась высокая частота психоэмоциональных нарушений. Так, метаанализ 49 исследований, охвативших почти 16 тысяч больных, показал, что при этом заболевании депрессия диагностируется в 19,9% случаев, и тревога – в 21,3%.

Обсуждение вопроса патогенеза хронической боли и явления центральной сенситизации крайне важно для поиска новых мишеней для фармакотерапии. Необходимо понимать, что лечение хронической боли – это комплексное лечение, которое должно действовать на все звенья патологической цепи. Терапия должна быть направлена на подавление воспаления и периферической активации ноцицепторов (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), локальные ГК, анестетики), влиять на задние рога спинного мозга, минимизируя проявления центральной сенситизации (антиконвульсанты, NMDA-блокаторы), и воздействовать на ЦНС, где возникает депрессия, тревога и катастрофизация (СИОЗСН, психотерапия).

Любое комплексное лечение хронической боли, тем не менее, всегда начинается с купирования болевого синдрома с помощью НПВС. НПВС влияют на различные механизмы формирования боли: воспаление, периферическую сенситизацию, неоангиогенез, неонейрогенез и другие процессы, которые лежат в основе хронизации боли на периферии. Действие НПВП на центральную сенситизацию ограничено незначительной способностью данного класса препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер. Путь метаболизма большинства НПВП подразумевает их связывание альбумином, и белковые комплексы не имеют возможности проникнуть в ЦНС. Это, однако, в меньшей степени касается препарата эторикоксиб, наиболее селективного ингибитора ЦОГ-2 из ныне используемых. Эторикоксиб тоже связывается с альбумином, но не на 99%, а только на 92%, что дает 8%-ную свободную фракцию и обуславливает его центральное действие. В числе преимуществ препарата можно отметить также его высокую биодоступность, быстрое всасывание и длительное действие, обуславливающее необходимость приема только 1 раз в день.

Клиническая эффективность эторикоксиба была убедительно продемонстрирована в ряде крупных работ. Так, 138-недельное исследование доказало, что эторикоксиб позволяет добиться длительного контроля боли при остеоартрите. Сетевой метаанализ 44 исследований выявил преимущество обезболивающего потенциала эторикоксиба перед другими НПВП, такими как мелоксикам, напроксен, диклофенак, в 1,3-2,5 раза. Примечательно, что при неэффективности других НПВП при остеоартрите переход на эторикоксиб приводил к существенному улучшению у 52% пациентов уже через 2 недели приема.

Анализ опросника CSI показал заметное снижение общего среднего балла с 33 до 21. Если исходно высоковероятная центральная сенситизация, более 40 баллов, отмечалась у 35,3% пациентов, то после 2 недель терапии эторикоксибом – лишь у 10,3%. Таким образом, работа подтвердила, что эторикоксиб может оказывать центральное действие на боль, параллельно уменьшая проявления связанных симптомов и улучшая качество жизни. Почти 80% пациентов оценили результаты лечения как хорошие или отличные.

Немаловажно, что эторикоксиб отличается благоприятным профилем безопасности. Несмотря на то, что у большой части пациентов отмечалась серьезная коморбидная патология, прием препарата не был связан с высокой частотой нежелательных реакций. Осложнения, включающие явления диспепсии, артериальную гипертензию, головную боль и отеки, наблюдались суммарно только в 5,9% случаев.

В заключение спикер снова подчеркнул важность самого серьезного отношения неврологов к терапии пациентов с хронической болью. Сталкиваясь с таким больным, необходимо помнить, что с высокой долей вероятности у него будут отмечаться депрессия, тревога и нарушения сна, которые также будут отражаться на его самочувствии. Центральная сенситизация и психоэмоциональные нарушения – это неизбежные спутники и характерные проявления хронической скелетно-мышечной боли. Эффективная терапия хронической боли подразумевает комплексное воздействие, базой которого должны являться НПВП. Эторикоксиб – эффективное средство для лечения боли при остеоартрите и неспецифической боли в спине, которое оказывает не только периферическое, но и центральное действие на боль.

В своем докладе «Депрессия при хронической боли. Причина или следствие?» Котова Ольга Владимировна, к.м.н., доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФГАОУ ВО РУДН, врач-психиатр, невролог, развила тему психоэмоциональных нарушений при болевом синдроме и подняла вопрос, является ли депрессия симптомом хронической боли или депрессия сама может вызвать болевой синдром.

Ольга Владимировна отметила, что взаимосвязь боли и депрессии хорошо знакома клиницистам, и пациенты, страдающие обоими состояниями, нередко попадают на прием к неврологу или психиатру. Тем не менее, сегодня боль не входит в число обязательных диагностических критериев депрессии МКБ-10, и, наряду с вазомоторными симптомами, тревожностью и нарушениями сна, фигурирует в качестве дополнительного симптома.

Согласно современной концепции хронизации боли, стресс, депрессия и тревога выступают фактором риска хронизации боли или персистирования уже имеющей боли. В свою очередь, хроническая боль усугубляет стрессовое состояние, тревогу и депрессию. Факт взаимосвязи боли, депрессии и тревоги доказывают и крупные исследования. Так, работа, выполненная еще в 2006 году, выявила, что хроническая боль отмечалась у 60% участников исследования, и у 20-41% боль сопровождалась депрессией и тревогой.

Ольга Владимировна с сожалением констатировала, что у пациентов с хронической болью редко подозреваются нарушения психического статуса. Это приводит к большим сложностям в диагностике, частому неустановлению причин и отсутствию назначения адекватной терапии. Такие случаи встречаются в общеклинической и, в частности, кардиологической практике. Например, некоторые больные после перенесенного инфаркта миокарда спустя несколько недель начинают жаловаться на боли в грудной клетке и даже госпитализируются с подозрением на повторный эпизод ИМ. Отсутствие изменений на ЭКГ, ЭхоКГ или коронарографии могут заставить заподозрить депрессивное расстройство. Чаще всего в подобных случаях речь идет о молодых мужчинах, впервые в жизни столкнувшихся с такой серьезной патологией. Примечательно, что данной категории пациентов современные клинические рекомендации предписывают назначение антидепрессантов с профилактической целью. Это может качественно повлиять на длительность реабилитационного периода и качество жизни пациента.

Дополнительно факт взаимосвязи стресса, тревоги и хронической боли, был доказан в рамках исследования турецких ученых. Статистический анализ показал, что трехмесячный общенациональный карантин, связанный с пандемией COVID-19, в Турции увеличил количество пациентов со скелетно-мышечной болью. Примечательно, что те, кто находился дома безвыходно, страдали в большей мере, чем те, кто имел возможность выходить. Большая выраженность болевого синдрома часто сочеталась с коронофобией и повышенной тревожностью.

Исследование, выполненное в 2017 году, продемонстрировало, что наличие более 1 болевого признака предсказывает наличие депрессии почти у половины пациентов. Наличие же более 1 признака в сочетании с хронической усталостью повышает вероятность депрессии до 70-80%. Спикер также обратила внимание, что депрессивные и тревожные расстройства, наряду с нарушениями сна и когнитивными дисфункциями, напрямую связаны с суицидальным поведением. У лиц с нелеченной депрессией риск самоубийства в 25 раз больше, чем у населения в целом. Среди жертв самоубийств процент пациентов с хронической болью достаточно высок и, согласно данным американских исследований, составляет 9%.

Широкая распространенность депрессии и хронической боли, и сопряженные риски требуют самого внимательного отношения к выбору и назначению терапии. Сегодня на рынке представлен широкий ассортимент антидепрессантов, и многие препараты проявляют эффективность в отношении хронической боли. Однако при назначении препарата необходимо учитывать особенности фармакокинетики и профиль безопасности средств. Так, недостаточно хорошая переносимость и большое количество соматических эффектов трициклических антидепрессантов в значительной мере ограничивают их использование, поэтому врачи общей практики, терапевты или неврологи чаще всего обращаются к ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сертралин препарат сбалансированного типа, который не вызывает обострения тревожности и эмоциональной напряженности, успешно доказал свою эффективность и безопасность, как в исследованиях, так и в клинической практике.

Сертралин ингибирует обратный захват серотонина, умеренно ингибирует обратный захват дофамина и имеет сродство к рецептору сигма-1, благодаря чему не только снижает выраженность хронической боли, но и оказывает благотворное влияние на когнитивные функции.

Спикер обратила внимание на то, что для наиболее мягкого введения в терапию, большей комплаентности и минимизации риска желудочно-кишечных нарушений, рекомендуется начать курс сертралина с назначения четверти таблетки после еды. Далее следует раз в неделю прибавлять по четверти таблетки. Согласно рекомендациям ВОЗ, терапия СИОЗС должна составлять не меньше года. Таким образом сначала проводится непосредственно терапия симптомов, которая затем перетекает в профилактику рецидива депрессии, тревоги и хронической боли.