Антикоагулянтная терапия: дилемма профилактики тромбоэмболии и геморрагических рисков

За последние 10 лет антикоагулянтная терапия прошла через ряд серьезных изменений. Новые рекомендации по использованию пероральных антикоагулянтов были хорошо приняты как медицинским сообществом, так и пациентами. Какие проблемы они решают?




Материал предназначен для работников здравоохранения

Одна из самых масштабных задач российского здравоохранения к 2024 году – снижение показателей смертности практически на 25%, в том числе и от сердечно-сосудистых заболеваний. Весомый вклад в смертность вносит фибрилляция предсердий, которая эпидемиологически описывается такими показателями как распространенность заболевания в популяции, доля пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и ее эффективность.

Несмотря на предпринимаемые усилия, результаты проведенных эпидемиологических моделирований сообщают о том, что за это время достичь запланированных показателей не представляется возможным. Например, в сравнении с Норвегией, в России в 2 раза больше пациентов с артериальной гипертензией, не получающих лечения, и в 2-3 больше тех, кто лечение получает, но не достигает целевых уровней АД. Оптимистичный взгляд на эту проблему заключается в том, что ее можно рассматривать и как «резерв» – в качестве простого и эффективного способа увеличения продолжительности жизни и уменьшения смертности. Аналогичные проблемы присутствуют и у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Бойцов С.А., генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии»Бойцов С.А., генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии», один из главных внештатных специалистов-кардиологов федерального уровня, в своем докладе указывает, что для повышения эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний необходимо увеличение объемов диспансерного наблюдения на терапевтических участках, увеличение льгот, разработка способов дистанционного мониторинга АД и контроля достижения его целевых уровней для повышения приверженности к лечению, а также выполнение требований клинических рекомендаций и контроля качества.

Российский национальный конгресс кардиологов начался спустя некоторое время после публикации новых рекомендаций Европейского общества кардиологов ESC 2020, положения которого стали центром внимания многих докладов. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний – один из компонентов одномоментной триединой цели в лечении фибрилляции предсердий, сформулированной в этих рекомендациях. В простой аббревиатуре ABC зашифрованы Антикоагулянты, Больший контроль симптомов (Better symptom control) и Сердечно-сосудистые факторы риска с сопутствующими заболеваниями (Cardiovascular risk factors and concomitant diseases).

За последние 10 лет кардиология и, в частности, антикоагулянтная терапия прошли через ряд серьезных изменений: эпоха рекомендаций антагонистов витамина К сменилась на более предпочтительные прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Новые рекомендации были хорошо приняты как медицинским сообществом, так и пациентами.

В.Ю. Мареев, д.м.н., проректор МГУВечную дилемму антикоагулянтной терапии об уменьшении частоты тромбоэмболии и увеличения риска кровотечений прокомментировал Мареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., главный научный сотрудник МНОЦ, профессор ФФМ МГУ имени М.В Ломоносова, перефразировав знаменитую цитату из пьесы Гоголя «Женитьба»:

«Если бы мне лекарство эффективное как варфарин, да безопасное как аспирин, да еще бы не соблюдать ни диет, ни правил приема, да, пожалуй, и не измерять ничего, мы бы тогда тотчас же решились. А теперь – иди подумай!».

Может ли современная фармакология предложить такой препарат? Да, считает Вячеслав Юрьевич. Новый прямой ингибитор фактора Xa, апиксабан, имеет высокий профиль безопасности. В сравнении с ацетилсалициловой кислотой, на каждые 1000 пациентов апиксабан вызывает только 2 дополнительных кровотечения, при этом у пациентов с ФП, получающих лечение в течение 1 года, он предотвратил бы инсульт или системную эмболию у 21 пациента, смерть 9 пациентов и госпитализацию по поводу сердечно-сосудистых заболеваний 33 пациентов.

При этом, говоря о геморрагических рисках, речь идет только о так называемых «досаждающих» кровотечениях: носовые в 68% случаев, десневые в 25% и подкожные в 7% без увеличения риска больших кровотечений и инсульта. К сожалению, эти события иногда являются необоснованной причиной отказа от терапии апиксабаном. В этом контексте необходимо помнить, что лечение пациентов с ФП без перерыва сопровождается частотой инсультов и системной эмболии только в 1,7% случаев, при временном перерыве в лечении – уже в 6,2%, а при длительной отмене – в 25,6%.

Кобалава Ж.Д., профессор, д.м.нОб «эффекте ножниц» слушателям симпозиума рассказала Кобалава Ж.Д., профессор, д.м.н., заведующая кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии РУДН. У пациентов с ФП с возрастом увеличивается риск инсульта, но при этом им реже назначаются эффективные препараты. Однако сопровождается ли увеличение возраста риском эмболических или геморрагических событий, требует дополнительной оценки.

Для объективизации этой оценки терапии был разработан показатель чистой клинической выгоды (NCB, net clinical benefit), который создает общий знаменатель у эффективности и безопасности препарата. Его расчет в основных клинических исследованиях ПОАК позволяет сделать вывод об апиксабане, как о наиболее предпочтительном антикоагулянте у определенных групп пациентов. По двумерной оценке эффективности и безопасности антитромботических препаратов большинство новых ПОАК находятся в области так называемого «идеального препарата» во всех категориях сравнения частоты тромбоэмболических осложнений с большими и внутричерепными кровотечениями, а также в сравнении с частотой смертельных исходов. При этом среди всех ПОАК, профиль, характеризующий NCB при комбинации тромбоэмболических осложнений с любым из вышеперечисленных критериев, был положительным только у апиксабана, в том числе и с желудочно-кишечными кровотечениями.

Хотя за последние годы существенно увеличилось число пациентов, принимающих новый класс препаратов, и уменьшилось число принимающих аспирин, пропорция пациентов, не получающих никакую антикоагулянтную терапию, осталась практически неизменной. К сожалению, принцип «non nocere» часто ведет к применению необоснованно низких доз препаратов или к полному отказу от лечения. В этом случае стоит помнить о высоких показателях чистой клинической выгоды апиксабана, особенно у таких «хрупких» групп как люди пожилого возраста и пациенты с нарушениями функции почек.

Peter R. SinnaeveВ заключительной части симпозиума выступил профессор Peter R. Sinnaeve из Левенского университетского госпиталя, Бельгия. Он подробно ознакомил слушателей с результатами классических исследований, касающихся двойной и тройной антитромботической терапии, а также с европейскими рекомендациями ESC, в которых использование ПОАК ознаменовалось классом доказательности 1а.

В Левенском университетском госпитале находится довольно большое количество пациентов с фибрилляцией предсердий и ОКС, в том числе прошедших ЧКВ. Известно, что терапия этих состояний не является взаимозаменяемой, на одной чаше весов всегда находится риск тромбоза стента и повторного инсульта или инфаркта, на другой – риск серьезных кровотечений. Имеющиеся рекомендации зачастую могут быть противоречивы и недостаточно понятны. К счастью, в распоряжении кардиологов есть хорошая доказательная база, посвященная основным ПОАК, в виде исследований PIONEER-PCI (ривароксабан), RE-DUAL PCI (дабигатран), ENTRUST (эдоксабан) и AUGUSTUS (апиксабан). Самым крупным из них является AUGUSTUS, включающее 4600 пациентов. Помимо прочего, это единственное исследование, слепо оценивающее влияние аспирина на риск кровотечений и включающее пациентов с ОКС, которым не проводилось ЧКВ.

Основной вывод, который можно сделать из всех четырех исследований – превосходство двойной терапии над тройной, что также подтверждается новыми рекомендациями ESC. Еще одно заключение, следующее из результатов AUGUSTUS, касается продолжительности двойной терапии – у стабильных пациентов после первичного коронарного вмешательства может быть достаточно 6 месяцев двойной терапии, после чего возможен переход на монотерапию ПОАК.

Несмотря на многие неизученные вопросы, в кардиологии происходят важнейшие изменения, основанные на четких и поступательных шагах и осуществляемые в рамках доказательной медицины. Нет никаких сомнений в обоснованности выводов новых рекомендаций ECS 2020 года, подчеркивающих инновационную роль ПОАК в обеспечении как эффективной, так и безопасной антикоагулянтной терапии.

 

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007, ЛП-001475

ООО «Пфайзер Инновации».
Россия, 123112, Москва, Пресненская наб., д. 10,
БЦ «Башня на Набережной» (Блок С).
Тел.: +7 (495) 287 50 00. Факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.ru
PP-ELI-RUS-1031 11.11.2020

Служба Медицинской Информации: MedInfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer на интернет – сайте www.pfizermedinfo.ru


Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт