Диагностика и лечение кашля. Китайское национальное руководство

Обзор национальных рекомендаций Китая по диагностике и лечению кашля дополнен комментариями, которые позволят использовать ряд рекомендаций в российской клинической практике.




Рабочая группа по изучению астмы Китайского общества по лечению респираторных заболеваний (CSRD), Китайская ассоциация медицинских работников

ИЦО: 10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2011.20.002

Адрес для переписки: Д-р Лай Кефан, Государственная ключевая лаборатория болезней органов дыхания, Первая клиническая больница медицинского колледжа Гуанчжоу, Гуанчжоу, Гуандун 510120, Китай (Email: klai@163.com)

Кашель — это рефлекторная защитная реакция человеческого организма, направленная на выведение из дыхательных путей секрета и вредоносных элементов. Тем не менее, частые и сильные приступы кашля могут затруднять профессиональную и повседневную деятельность больного. Кашель является одним из наиболее распространенных симптомов в клинической практике, при этом существует множество причин его возникновения. Хронический кашель может остаться незамеченным лечащими врачами, особенно если рентгенография органов грудной клетки не выявляет каких-либо патологических признаков. Помимо этого в Китае у 70-80 % таких пациентов ошибочно ставят диагноз бронхита или хронического бронхита, а затем назначают длительные, но неэффективные, курсы антибиотиков, либо из-за неясности диагноза их направляют на повторное обследование, что доставляет дополнительное неудобство и увеличивает финансовые расходы.1

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко.
Существует значительное число различных определений кашля. Так, наиболее популяризированным является определение, разработанное экспертами Британского торакального общества, которые определяют кашель, как «форсированный экспираторный маневр, происходящий обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками». Среди клинических определений стоит выделить следующее: кашель – это защитный рефлекторный акт, играющий большую роль в удалении из дыхательных путей мокроты, инородных тел (частиц пыли, дыма и пр.) [2-3]. Помимо того, что кашель является сам распространенным симптомом, приводящим к обращению за амбулаторной медицинской помощью [4], немаловажны и экономические потери, например, по расчетным данным, в Англии затраты на лечение острого кашля составляют не менее 979 млн. фунтов стерлингов ежегодно, при этом 104 млн. расходуется пациентами на покупку безрецептурных лекарственных препаратов. В США годовые расходы на покупку безрецептурных препаратов для лечения кашля и устранения симптомов простуды достигают 3,6 млрд. долларов [2-3, 5].

В последние годы отмечалась возрастающая обеспокоенность таким первичным симптомом, как кашель, которая привела к заинтересованности клиническими исследованиями, изучавшими этиологию, диагностику и лечение кашля, предварительные результаты которых были получены в Китае. В целях дальнейшей стандартизации диагностики и лечения острого и хронического кашля, а также содействия проведению клинических и базовых исследований в этой области, Рабочая группа по изучению астмы Китайского общества по лечению респираторных заболеваний (CSRD) в 2005 году поручила коллегии экспертов разработать проект первого издания Национальных методических рекомендаций Китая по диагностике и лечению кашля, которые опирались на доказательства, полученные в международных2,3 и местных4,5 клинических исследованиях по этой теме. С момента первой публикации эти рекомендации стали важнейшими инструкциями, применяющимися в домашней клинической практике в данной области, и с тех пор многие эксперты и другие ученые успели пополнить их своими ценными замечаниями. Чтобы собрать все эти комментарии воедино и отразить последние достижения в изучении кашля, Рабочая группа по изучению астмы Китайского общества CSRD выпустила данную версию документа. Это дополненное издание в целом имеет такую же структуру, как и рекомендации 2005 года, включает восемь разделов, и его основной темой по-прежнему остается хронический кашль. В программу было добавлено два новых раздела: подострый кашель и эмпирическое лечение хронического кашля. Также был изменен диагностический алгоритм в целях включения в него концепции эмпирического подхода к лечению, что позволит адаптировать данное руководство к применению в общественных и сельских больницах.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
На наш взгляд это важно и для отечественной практики ведения больных с кашлем, так как подострый/постинфекционный кашель занимает значительную долю в структуре амбулаторных обращений за медицинской помощью [2-3].    .

КЛАССИФИКАЦИЯ КАШЛЯ

Традиционно кашель классифицируют в зависимости от его длительности и экспекторации. Исследователи выделяют три варианта: острый кашель (продолжительностью до 3 недель), подострый (длящийся 3-8 недель) и хронический, сохраняющийся больше 8-недельного срока. По экспекторации кашель делится на продуктивный и непродуктивный (сухой).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Стоит заметить, что продуктивный кашель наблюдается при заболеваниях, связанных с воспалительными/инфекционными поражениями дыхательных путей, сопровождающихся гиперпродукцией бронхиальной слизи [2-3]. 

Разные типы и формы кашля могут указывать на характерные этиологические факторы. Хронический кашель, например, может являться следствием целого спектра заболеваний и обычно предполагает развитие двух сценариев, в зависимости от показаний рентгенографических исследований. При первом варианте наличие очевидных патологических изменений на рентгенограмме органов грудной клетки зачастую обусловлено такими основными заболеваниями, как пневмония,6 туберкулез7 или рак легких8. Во втором варианте рентгенограммы с нормальными показателями, на которых кашель является основным или единственным симптомом, представляют тот тип хронического кашля, на котором будет сконцентрировано внимание в данной версии рекомендаций.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
На наш взгляд стоит рубрифицировать кашель также по интенсивности, так как это оказывает влияние на необходимость подключения противокашлевой терапии. По интенсивности выделяют покашливание, легкий и сильный кашель. По продолжительности кашлевого акта: эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный кашель [2-3].

АНАМНЕЗ, ОСМОТР БОЛЬНОГО И ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общеизвестно, что для диагностики причин кашля первостепенное значение имеет подробный анамнез больного.9 Несмотря на единственное противоположное заявление в одном исследовании, проводившемся на 88 пациентах,10 тщательная оценка анамнеза и обстоятельный медицинский осмотр позволяют сократить круг дифференциальных диагнозов, что дает ключи к диагностике первопричинных заболеваний или даже позволяет поставить первичный диагноз и выбрать эмпирический подход к лечению. Первичная клиническая оценка также может помочь при выборе дальнейших исследований и ускорить выявление основных заболеваний.

Анамнез

Особое внимание следует обращать на длительность кашля, время возникновения, его частоту, природу, тон, характер, предрасполагающие или усугубляющие факторы, положение тела больного и другие сопутствующие симптомы. Значительную помощь в постановке диагноза может оказать анализ объема, цвета, запаха и консистенции отделяемой мокроты.

Длительность кашля может помочь определить его категорию (острый, подострый или хронический) и тем самым сузить количество вариантов диагноза. Также важным показателем является время возникновения кашля. Например, кашель, возникающий после физической нагрузки, наиболее характерен для астмы физического напряжения, ночной кашель чаще всего наблюдается при кашлевой форме астмы и болезнях сердца, а кашель с обильной или гнойной мокротой может развиваться на фоне инфекций дыхательных путей. Обострение хронического бронхита (ХБ) как правило происходит в зимний и весенний периоды и сопровождается выделением слизистой мокроты белого цвета. Выделение мокроты с кровью или кровохарканье (гемоптизис) может быть вызвано туберкулезом, бронхоэктазом или раком легких.

Для пациентов, у которых в клиническом или семейном анамнезе имеются случаи атопических или аллергических заболеваний, наиболее частыми подозрениями являются аллергический ринит и вызванный астмой кашель. Помимо этого, важными факторами возникновения хронического кашля являются курение и воздействие пыли или промышленных химикатов, связанное с профессиональной деятельностью человека. Больные, ранее страдавшие желудочными заболеваниями, наиболее подвержены хроническому кашлю на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Кашель может также возникать при хронической сердечной недостаточности. Более того, кашель может развиваться на фоне лечения гипертонии с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
  Данный раздел требует существенного дополнения. Например, приступообразный «лающий» кашель (кашлевые репризы – частые, следующие друг за другом кашлевые толчки) характерен для инфекции, вызванной Bordetella pertussis (коклюш) [2-3]. Грубый, приступообразный кашель, усиливающийся во время разговора, смеха, характерен для синдрома трахеобронхиальной дискинезии (экспираторный стеноз трахеи). Приступообразный ночной кашель является нередким симптомом бронхиальной астмы, а малопродуктивный утренний кашель характерен для хронического бронхита «курильщика». Кашель, усиливающийся в положении лежа, может быть признаком патологического процесса в средостении (лимфаденопатия при саркоидозе, лимфопролиферативном или неопластическом процессе). Напротив, исчезающий в горизонтальном положении, кашель, возможно, связан с заболеванием плевры. Не менее важны анамнестические указания на взаимосвязь с переносимой/перенесенной инфекцией, началом приема лекарственных препаратов (прием иАПФ), пребыванием в промышленных районах (вдыхание аэрополлютантов).

Медицинский осмотр

Необходимо проводить тщательное обследование всех отделов дыхательных путей (носового канала, глотки, гортани, трахеи и легких). Следует обратить внимание на расположение трахеи, видимое расширение яремной вены, состояние глотки, гортани и носовой полости, а также на шумы при дыхании. При прослушивании легких определяют природу и локализацию шумов (свистящие, сухие и/или влажные хрипы). Если хрип выслушивается в фазу выдоха, то следует рассматривать диагноз бронхиальной астмы, в то время как хрипы на вдохе могут свидетельствовать об обструкции центральных дыхательных путей (рак легких или бронхиальный туберкулез). Что касается аускультации сердца, то она должна быть направлена на выявление признаков кардиомегалии и органических шумов в точках выслушивания клапанов.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Аускультация легких является важным элементом осмотра. Наличие сухих свистящих хрипов свидетельствует о бронхообструкции − поражение нижних отделов дыхательных путей (острый бронхит, обострение хронического бронхита или бронхиальной астмы). Выявление участка крепитации является типичным признаком пневмонии [2-3]. Множественные фокусы влажных хрипов наблюдаются при отеке легких или ОРДС [6]. Разлитая инспираторная крепитация («треск целлофана») характерна для интерстициальных заболеваний легких. Аускультация сердца: возможно выявление признаков легочного сердца, таких как акцент второго тона над легочной артерией, характерные шумы при недостаточности клапана легочной артерии или трикуспидального клапана (стоит заметить, что при поражении трикуспидального клапана патологические шумы нередко не выслушиваются, появляются, как правило, в поздние сроки при значительном его разрушении).

Обследования

Индукция мокроты, которая используется преимущественно для получения образцов для цитологического исследования при диагностике бронхогенной карциномы, теперь также применяется в качестве основной методики оценки наличия эозинофилии, которая может приводить к развитию эозинофильного бронхита (ЭБ) у пациентов без бронхиальной гиперреактивности. В Китае методика исследования с помощью индуцированной мокроты была впервые использована для диагностики хронического кашля в начале этого столетия и сейчас стала одной из стандартных процедур, проводимых в ряде медицинских центров на территории страны. Индукция мокроты обычно проводится посредством ингаляции гипертонического раствора через ультразвуковой небулайзер (порядок проведения описан в Приложении 1). 11

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Учитывая плохую переносимость ингаляций гипертоническим раствором пациентами в настоящее время в России с целью получения мокроты для исследования данный метод практически не используется. А у пациентов с подозрением на специфический процесс индукция мокроты может послужить дополнительным фактором обсеменения окружающей среды микобактериями туберкулеза.
Также данный раздел требует существенного дополнения.  Например, большое значение имеет общеклиническое исследование мокроты, позволяющее определить наличие клеточных элементов (нейтрофилы, эозинофилы, эритроциты), других специфических показателей [2-3]. Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена свидетельствует в пользу бронхиальной астмы. Высокое содержание нейтрофилов свидетельствует о воспалительном процессе (например, обострение хронического бронхита) и требует решения о назначении антибактериальной терапии и пр.

Визуальная диагностика

Было предложено включить рентгенографию органов грудной клетки в состав стандартной процедуры оценки каждого пациента с хроническим кашлем. При обнаружении существенных патологических изменений должно быть проведено дополнительное тщательное обследование в целях определения точного диагноза. Если же на рентгенограмме отсутствуют какие-либо отклонения, то обследование продолжают согласно диагностическому алгоритму, которому следуют при лечении хронического кашля (см. Приложение IV: диагностический алгоритм при хроническом кашле). КТ-исследование грудной клетки помогает выявить очаги поражения в легких и узлы в передней или задней области средостения, а также увеличение лимфатических узлов средостения. Помимо этого, КТ-сканирование может быть особенно полезно при выявлении тех патологических изменений, которые трудно обнаружить с помощью рентгенографии, и для установления некоторых из наименее типичных причин возникновения хронического кашля, таких как камни и инородные тела в бронхах. В дополнение может применяться КТ с высоким разрешением (КТВР) для диагностики интерстициальной легочной болезни и атипичного бронхоэктаза на ранней стадии.

Исследование функции легких

Тесты функции легочной вентиляции и бронходилатационные пробы являются эффективными методами дифференциальной диагностики таких обструктивных заболеваний дыхательных путей (ОЗДП), как астма, хроническая обструктивная болезнь легких и эндобронхиальные опухоли. Бронхопровокационный тест (БПТ) является основной методикой выявления кашлевой формы астмы (КФБА).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко: 
В России тест с метахолином (бронхопровокационный тест) не является рутинной методикой и проводится только в крупных пульмонологических центрах.

Бронхоскопия

Метод бронхоскопии применяется при оценке эндобронхиальных патологий (например, рак легких, инородные тела и туберкулез).

24-часовая рН-метрия пищевода

Суточный мониторинг рН пищевода чаще всего используют при диагностике гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), однако в условиях некислотного рефлюкса этот метод может быть не таким эффективным. При рН-метрии фиксируются значения шести параметров, включающих общее число рефлюксов с pH <4, длительность наиболее продолжительного рефлюкса (в минутах) и процент времени, в течение которого рН <4. Затем на основании данных параметров вычисляют индекс тяжести ГЭР по DeMeester. Параллельная регистрация кашлевых толчков в режиме реального времени позволяет измерить вероятность симптоматической связи (SAP) рефлюкса и кашля, которая дает представление о причинно-следственной связи (см. Приложение II). Некислотный рефлюкс диагностируют путем измерения внутреннего полного сопротивления или содержания билирубина в просвете пищевода.

Чувствительность кашлевых рецепторов

Оценка чувствительности кашлевых рецепторов проводится в провокационном тесте, в ходе которого больные вдыхают аэрозольные частицы раздражающих агентов, которые стимулируют работу рецепторов и таким образом вызывают кашель. Концентрация вдыхаемых частиц, способная вызвать кашлевой рефлекс, определяет кашлевой порог. Чаще всего в качестве провоцирующего кашель агента используют капсаицин (см. Приложение III). Усиление чувствительности обычно наблюдается при аллергическом, постинфекционном или вызванном ГЭРБ кашле и кашле неустановленной этиологии, также она отмечается у некоторых пациентов с КВБА, ЭБ или СПНЗ.12

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
 Тест для оценки чувствительности кашлевых рецепторов является крайне важным при ведении больных с хроническим кашлем! Однако, в РФ подобного рода исследование проводится только в исследовательских центрах (научно-исследовательские работы), а в рутинной практике обследования больных не проводится.

Другие исследования

Определение содержания эозинофилов в периферической крови помогает выявить фоновые паразитарные инфекции, атопические или аллергические заболевания. Также при диагностике аллергических заболеваний и подтверждении реакций на возможные аллергены проводят инъекционную кожную пробу и тест на специфический иммуноглобулин Е (IgE).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КАШЛЯ

Причины возникновения острого кашля могут быть достаточно очевидными, наиболее распространенными из них являются респираторные инфекции и острый трахеобронхит.

ОРИ

Среди клинических проявлений ОРИ выделяют такие катаральные симптомы, как насморк и/или заложенность носа с прозрачными выделениями, постназальное затекание, чихание, першение в горле или дискомфорт приглотании, которые могут сопровождаться лихорадкой. Кашель при ОРИ, как правило, возникает из-за постназального затекания.

Необходимость применения антибактериальных препаратов обычно отсутствует, и в качестве первичного лечения назначают симптоматическую терапию. (1) Антиконгестанты: псевдоэфедрина гидрохлорид (30–60 мг три раза в день) и др. (2) Антигистаминные препараты: антигистаминные средства первого поколения, например, хлорфенирамина малеат (2–4 мг три раза в день) и др. (3) Жаропонижающие средства: жаропонижающие и обезболивающие. (4) Противокашлевые средства: пациентам с сильным кашлем в большинстве случаев назначают противокашлевые препараты центрального или периферического действия.

Применение вышеуказанных препаратов в комплексном лечении широко распространено в клинической практике. Так, наиболее предпочтительным вариантом для облегчения катаральных симптомов (чихание, заложенность носа и др.) являются антигистаминные средства первого поколения в сочетании с псевдоэфедрином.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Действительно наиболее частой клинической ситуацией является обращение за медицинской помощью больного с острым кашлем, связанным, как правило, с течением ОРВИ (простуда,  острый фарингит) [2-3, 5, 7]. В данной ситуации целесообразно назначение смягчающих, увлажняющих средств, обильное питье теплых растворов, щелочные ингаляции [7]. Назначение мукоактивных препаратов, чаще всего не требуется. Применение муколитиков может быть зарезервировано у больного с ОРВИ с жалобами на продуктивный кашель (нередко такая ситуация наблюдается у курильщиков). Назначение супрессантов кашля центрального или периферического действия может быть оправдано только при сильном надсадном кашле, нарушающем сон и дневную активность пациента! У пациента с предполагаемой гриппозной инфекцией назначение противокашлевых препаратов не рекомендуется! Одновременный прием противокашлевых и мукоактивных препаратов недопустим.

Острый трахеальный бронхит

Описание

Острый трахеальный бронхит представляет собой воспаление слизистой оболочки трахеи и бронхов, возникновение которого может быть спровоцировано как биологическими, так и небиологическими факторами. Наиболее часто острый трахеальный бронхит вызывается вирусами, которые впоследствии могут приводить к развитию вторичных бактериальных инфекций. Холодный воздух, воздействие аэрозольных частиц, раздражающих или токсичных газов также способствует развитию данного заболевания.

Клиническая картина

На начальной стадии у пациентов обычно обнаруживается инфекция верхних дыхательных путей. Вскоре кашель может постепенно усиливаться и сопровождаться отделением мокроты. При развитии бактериальной суперинфекции у пациента, как правило, наблюдается гнойная мокрота. Острый трахеальный бронхит в большинстве случаев является самокупируемым заболеванием, при котором общие симптомы обычно исчезают через несколько дней, однако кашель и отделение мокроты могут сохраняться еще на протяжении 2-3 недель. На рентгенограмме обычно не обнаруживаются какие-либо явные отклонения или же имеется лишь усиление легочного рисунка. Во время аускультации отмечается бронхиальное дыхание и влажные хрипы.

Диагностика

Диагностика проводится главным образом на основании имеющихся клинических проявлений, с учетом дифференциальных диагнозов, в том числе гриппа, пневмонии, туберкулеза, коклюша (судорожный кашель) и острого тонзиллита.

Лечение

Симптоматическая терапия имеет центральное значение в лечении данного заболевания. У больных с сильным сухим кашлем допускается применение противокашлевых препаратов. Для улучшения отхождения мокроты в случаях нарушения ее выделения могут применяться отхаркивающие средства. Для пациентов с бактериальными инфекциями, о чем свидетельствует наличие гнойной мокроты и увеличение числа лимфоцитов в периферической крови, предпочтительно проводить лечение антибактериальными препаратами, которые следует подбирать с учетом обнаруженного(ых) при микробиологическом исследовании возбудителя(ей) инфекции и его(их) чувствительности к лекарственным препаратам. Пока не будет подтверждено присутствие патогенных организмов, возможно эмпирическое назначение антибактериальных препаратов для приема внутрь (макролидов и бета-лактамных антибиотиков), основывающееся только на клинических признаках. Помимо этого, у больных с бронхоспазмами рекомендуется проводить противоастматическую терапию.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Острый бронхит – это заболевание в основном вирусной этиологии и применение антимикробных препаратов в режимах стартовой терапии острого бронхита является ошибочным [8]. С целью разграничения вирусной и бактериальной инфекции целесообразно широкое внедрение в рутинную практику определения в крови уровня С-реактивного белка, что позволяет врачу принимать правильное решение о необходимости антимикробной или противовирусной терапии [9]. В случае вирусной инфекции данный показатель менее 20 мг/л. Учитывая вирусную этиологию ОБ по показаниям применяются ингибиторы нейроминидазы, интерфероны и их индукторы [10]. Коль скоро, основным клиническим симптомом ОБ является продуктивный кашель, то, очевидно, что основными препаратами, показанными для лечения данного заболевания являются мукоактивные средства [2-3, 8].Применение бронхолитиков (сальбутамол, фенотерол) оправдано у пациентов с ОБ с клинически выраженной бронхообструкцией, неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности [8].

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОДОСТРОГО КАШЛЯ

Очень часто подострый кашель развивается из постинфекционного кашля, сопровождающегося синдромом воспаления верхних дыхательных путей (СВВДП) и КВБА.13 Следовательно, лечение подострого кашля обязательно должно начинаться с установления перенесенных респираторных инфекций и эмпирической терапии. Если такая первичная терапия оказывается неэффективной, то следует рассмотреть другие причины его возникновения и продолжить лечение в соответствии с диагностическим алгоритмом для определения этиологии хронического кашля.

Кашель может не прекращаться и прогрессировать даже после разрешения острых симптомов респираторной инфекции. Помимо наиболее распространенных респираторных вирусов следует учитывать и другие патогенные микроорганизмы, такие как микоплазма, хламидии и бактерии,14 поскольку они также способны провоцировать развитие постинфекционного кашля. Самой частой причиной возникновения такого кашля является острая респираторная инфекция, в связи с чем его также называют постгриппозным кашлем. Обычно он проявляется в виде сухого раздражающего кашля или с небольшим количеством слизистой мокроты, длится около 3-8 недель и дает нормальные показатели на рентгенограмме органов грудной клетки.

Постинфекционный кашель не требует специального лечения, в большинстве случаев симптомы проходят самостоятельно. В целом применение антибиотиков не обязательно, но при постинфекционном кашле, вызванном возбудителями Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Pertussis bacillus, лечение макролидами15 будет наиболее эффективным. Больным с выраженными симптомами можно назначать короткие курсы противокашлевых, антигистаминных препаратов и антиконгестантов. Для некоторых пациентов также может быть эффективным применение ипратропия бромида.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Причиной подострого («постинфекционного») кашля длительностью от 3 до 8 недель является гипереактивность бронхов [2-3]. Значимой по данным ряда авторов и недооцененной в клинической практике причиной подострого кашля у взрослых может также являться течение инфекции, вызванной Bordetella pertussis (коклюш). В ходе обследования не удается выявить признаков поражения легких, показатели ФВД в пределах должных значений. В связи с этим лечение назначается на основании клинических и анамнестических данных. Рекомендуемые способы лечения включают ингаляции ипратропия бромида, противокашлевые препараты (регалин, декстрометорфан, кодеинсодержащие средства), рассасывающие таблетки с противокашлевым эффектом, иГКС. В случае указаний на активную инфекцию Bordetella pertussis или Bordetella parapertussis, а также  M.pneumoniae, C. pneumoniae назначается антибактериальная терапия макролидами (азитромицин, кларитромицин).

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ

Самыми частыми причинами развития хронического кашля, составляющими от 70 до 95% всех случаев респираторных заболеваний в клинической практике, являются КВБА, СВВДП (ранее называвшийся синдромом постназального затекания (СПНЗ)), ЭБ и кашель на фоне ГЭРБ.4,16-19 Помимо этого есть и другие, реже встречающиеся болезни, но включающие множество патологий, локализующихся как в пределах, так и вне респираторной системы, например, хронический бронхит, бронхиальный туберкулез,20 шейный спондилез,21 эктопированная слюнная железа22 и аритмия.23 Поскольку большинство случаев хронического кашля не связано с инфекцией, лечение антибиотиками не требуется. В случае неоднозначной этиологии или невозможности исключить наличие инфекции следует с большой осторожностью назначать пероральные и внутривенные кортикостероиды или вовсе избегать их применения.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Хронический (более 8 недель) продуктивный кашель может наблюдаться при синдроме постназального затека, БА, ХОБЛ, бронхоэктазах, новообразованиях дыхательных путей и легких и пр. [2-3, 11]. Непродуктивный хронический кашель нередко наблюдается у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), болезнями сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность). Нередко кашель связан с приемом лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, амиодарон, ингаляционные препараты). Хронический кашель является показанием к углубленному обследованию больного с привлечением лучевых, лабораторных, инструментальных методов диагностики. И только лишь после установления диагноза! рассматривается вопрос о назанчении соответствующей фармакотерапии. Лечение кашля, в первую очередь, должно быть этиотропным, т.е. направленным на устранение причины кашля. Например, эффективная терапия обострения ХОБЛ/хронического бронхита, компенсация сердечной недостаточности, отмена препаратов, провоцирующих кашель, устранение контакта с аллергеном.

Синдром воспаления верхних дыхательных путей (СВВДП)/ Синдром постназального затекания (СПНЗ)

Описание

Синдром постназального затекания или постназальный синдром — воспалительный процесс, сопровождающийся преимущественно кашлем, который приводит к стеканию слизистого отделяемого по задней стенке носоглотки на фоне какого-либо заболевания полости носа, что прямо или опосредованно провоцирует стимуляцию кашлевых рецепторов.

В отношении кашля на фоне болезней верхних дыхательных путей остается нерешенным один вопрос: вызывают ли данные заболевания кашлевой рефлекс через общий конечный путь, что и постназальный синдром (СПНЗ), или же в некоторых случаях они провоцируют раздражение или воспаление верхних дыхательных путей, что напрямую стимулирует кашлевые рецепторы и активирует кашлевый рефлекс, независимо от сопутствующего СПНЗ или в сочетании с ним. В 2006 году Американским комитетом по разработке рекомендаций по лечению кашля было решено, что тремин СПНЗ следует заменить на СВВДП, чтобы в будущем избежать путаницы при установлении диагноза по этому типу кашля, пока не будет получена более подробная информация по данной проблеме.

СВВДП является одной из самых распространенных причин развития хронического кашля. Помимо ринита и синусита, данный синдром могут провоцировать заболевания, поражающие гортань и глотку, в том числе аллергический и неаллергический фарингит, ларингит, новообразования глотки и гортани, хронический тонзиллит.24

Клиническая картина

(1) Основные симптомы. Кроме кашля и отделения мокроты, у пациентов также присутствуют следующие симптомы: заложенность носа, большое количество отделяемой слизи, першение, частое покашливание, скопление мокроты на задней стенке глотки и постназальный затек. Основными симптомами аллергического ринита являются зуд в носу, чихание, обильные выделения из носа и зуд в области глаз. Для риносинусита характерны слизисто-гнойные и гнойные выделения из носа, ухудшение обоняния, а также лицевая, зубная и головная боль.

Аллергический фарингит главным образом характеризуется першением в горле и приступообразным кашлем. Основными проявлениями неаллергического фарингита являются боль в горле и чувство жжения или ощущение присутствия инородного тела в горле. Воспаление и новообразования в гортани обычно вызывают осиплость, дисфонию или потерю голоса.

(2) Признаки. При аллергическом рините слизистая оболочка носового канала обычно бледная, отечная. Внутри носового канала или у основания носовой полости может присутствовать жидкое серозное отделяемое или более густая слизь. При неаллергическом рините слизистая оболочка носа выглядит утолщенной и гиперемированной, а у некоторых больных поверхность слизистой ротоглотки становится неровной, по типу «булыжной мостовой», наблюдаются вязкие гнойные выделения, скапливающиеся на задней стенке глотки.

(3) Обследование. При визуализации особенностями хронического синусита являются утолщение слизистой оболочки и повышенный уровнь жидкости в придаточных пазухах носа. Больные с сезонным кашлем или кашлем, вызванным воздействием специфических аллергенов (пыльцой или пылью), должны пройти аллергологические пробы для подтверждения диагноза.

Диагностика

СВВДП/СПНЗ может быть следствием многих основных заболеваний, поражающих носовую полость, придаточные пазухи носа, глотку и гортань. Из-за этого результаты обследования включают огромный ряд различных признаков и симптомов, многие из которых являются неспецифическими и неинформативными. Поэтому возникают значительные трудности при постановке точного диагноза, основывающегося только на данных анамнеза и результатах обследования. Как только выдвигается дифференциальный диагноз, необходимо начинать надлежащее лечение, направленное на устранение основного заболевания, и если при этом достигается положительный ответ, эта дополнительная информация может способствовать установлению правильного диагноза. Кроме того, не следует исключать наличие заболеваний нижних дыхательных путей или ГЭР.

Лечение

Лечение должно основываться на устранении основного заболевания, провоцирующего СВВДП/СПНЗ. У больных с неаллергическим ринитом и ОРИ терапия первой линии должна обязательно включать антигистаминные пепараты первого поколения и антиконгестанты. У большинства пациентов клинический ответ достигается в период от нескольких дней до двух недель после начала лечения.

При аллергическом рините больным сначала назначают интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминные средства для приема внутрь. Беклометазон (50 г) или иные ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) в эквивалентной дозе (будесонид или мометазон) следует принимать один или два раза в сутки. При аллергическом рините крайне эффективны различные антигистаминные средства. Следует рассмотреть использование антигистаминных препаратов 2-го поколения (неседативные), например, лоратадина, в качестве первоочередного лечения. Устранение или уменьшение воздействия специфических аллергенов на организм позволяет смягчить симптомы аллергического ринита. При необходимости в схему лечения можно включить антагонистов рецепторов лейкотриена, а также краткосрочные антиконгестанты для назального и перорального применения. У больных с тяжелыми симптомами, не поддающимися стандартному лечению, можно достичь положительных результатов с помощью аллерген-специфической иммунотерапии, однако до наступления клинических улучшений может пройти длительный период времени.

При бактериальном синусите следует назначать противомикробные препараты. Выбор антибиотиков должен учитывать их способность воздействовать на грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Предполагается, что противомикробная терапия при остром бактериальном синусите должна длиться 2 недели, и еще дольше — при хроническом бактериальном синусите, в зависимости от клинического состояния больного. Чаще всего используют такие лекарственные средства, как амоксициллин/клавулановая кислота, цефалоспорины или хинолоны. Было доказано, что длительное применение макролидов в малых дозах дает терапевтический эффект при хроническом синусите. В сочетании с ингаляционными кортикостероидами для назального применения продолжительность периода лечения может составлять более 3-х месяцев. Антиконгестанты способствуют уменьшению заложенности и отечности слизистой оболочки носа и выведению отделяемого. Длительность применения интраназальных спреев обычно составляет <1 недели. Комбинированную терапию с антигистаминными препаратами 1-го поколения и антиконгестантами рекомендуется проводить на протяжении 2-3 недель. Если у больного отсутствует ответ на указанные лекарственные препараты, следует проконсультироваться со специалистом, поскольку может потребоваться эндоскопическия операция на околоносовых пазухах.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Синдром постназального затека не является самостоятельной нозологической формой. Наиболее частые причины, приводящие к постназальному затеку приведены в табл. 1.

Таблица 1. Наиболее частые причины постназального затека [2]

У детей У взрослых
Аллергический ринит
Аденоиды
Синусит
ГЭРБ
Полипозный риносинусит
Анатомические аномалии полости носа
Мукоцилиарная дисфункция
Аллергический ринит
Синусит
Полипозный риносинусит
Анатомические аномалии полости носа
Курение
Атрофический ринит


Предположение о том, что кашель обусловлен синдромом постназального затекания, как правило, не вызывает трудностей, так как при активном расспросе пациент описывает характерное ощущение секрета на задней части глотки (симптомы усиливаются по утрам, больные просыпаются с дискомфортом в глотке). Кашель при «синдроме постназального затекания» характеризуется пациентами как малопродуктивный, однако это утверждение базируется на выделении больным нескольких слизистых сгустков, как правило, по утрам на фоне длительного, мучительного (иногда до рвоты) кашля. После выделения комочков слизи кашель стихает. При осмотре глотки можно увидеть слизистые тяжи, тянущиеся из носоглотки за мягким небом.
Ключевым моментом для купирования проявлений синдрома постназального затекания является лечение основного заболевания! В случае ринита неаллергической природы, в терапии «постназального затека» применяют антигистаминные препараты I поколения и антиконгестанты – табл. 2.
Таблица 2. Деконгестанты [2, 5, 7]

Местные для интраназального применения
Препараты Продолжительность эффекта
Нафазолин
Тетризолин
Инданазолин
Короткое действие (до 4-6 часов)
Ксилометазолин Средней продолжительности (до 8-10 часов)
Оксиметазолин Длительное действие (до 12 часов)
Системные
Фенилэфрин
Фенилпропаноламин*
Псевдоэфедрин*
 

- относятся к группе сильнодействующих препаратов, исключены из списка безрецептурных средств
Основными методами медикаментозного лечения синдрома постназального затекания у пациентов с аллергическим ринитом является применение антигистаминных препаратов и интраназальных кортикостероидов. Предпочтительнее использование препаратов второго (цетиризин, лоратадин) и третьего (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин) поколений – табл. 3.
Таблица 3. Классификация антигистаминных препаратов [2]

I поколение II поколение 3 поколение
Дифенгидрамин
прометазин
клемастин
хлоропирамин
мебгидролин
диметинден
хифенадин
лоратадин
эбастин
акривастин
дезлоратадин
фексофенадин
цетиризин
левоцетиризин

Частой ошибкой, допускаемой при лечении синдрома постназального затекания, является длительное применение сосудосуживающих капель для облегчения носового дыхания, что нередко приводит к развитию медикаментозного ринита.

Кашлевая форма бронхиальной астмы

КФБА является самой распространенной причиной возникновения хронического кашля в Китае, составляя 14-28% всех случаев.

Описание

Кашлевая астма — тип астмы, при котором единственным или основным клиническим симптомом является кашель.25 При КФБА обычно не бывает таких симптомов, как свистящее дыхание или одышка, однако наблюдается гиперреактивность дыхательных путей (ГРДП).

Клиническая картина

КФБА преимущественно выражается в сильных приступах сухого кашля, начинающихся в основном ночью, и возникает или обостряется при инфекциях дыхательных путей, при вдыхании холодного воздуха, пыли или паров.

Диагностика

В основном КФБА диагностируют по наблюдаемой совокупности клинических проявлений, отсутствию реакции на стандартную терапию против инфекционного заболевания и противомикробное лечение, положительному ответу на БПТ или бронходилатационный тест, а также по значительному уменьшению кашля на фоне противоастматической терапии.

Диагностические критерии: (1) хронический кашель, как правило раздражающий кашель ночью, (2) положительный БПТ, или вариабельность дневных значений пиковой скорости выдоха >20%, или положительный бронходилатационный ответ, (3) эффективность противоастматической терапии.

Лечение

При кашлевой астме следует применять такие же принципы лечения, как и при «классической» астме. У большинства больных будет эффективно лечение малыми дозами ингаляционных кртикостероидов (ИКС) в сочетании с бронхолитиками (β2-адреномиметики или аминофиллин) или комбинированными препаратами ИКС и бронхолитиков (например, будесонид/формотерол или флутиказон/сальметерол),26 а также при необходимости краткосрочное использование малых доз глюкокортикостероидов для приема внутрь. Длительность лечения должна составлять не менее восьми недель. Также были получены сведения о том, что антагонисты рецепторов лейкотриена играют активную роль в лечении КФБА,27 но их действие пока остается не подтвержденным ввиду недостаточного объема выборки.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Кашлевой вариант бронхиальной астмы представляет собой одну из наиболее распространенных причин хронического кашля. Основой диагностики данного заболевания является бронхиальная гиперреактивность, выявляемая в бронхопровокационных тестах. Кашель при таком варианте бронхиальной астмы может быть ее единственным проявлением, а уменьшение кашля на фоне противоастматической терапии подтверждает диагноз. Основой терапии является применение иГКС (иГКС/ДДБА). В последние годы появляются свидетельства того, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов демонстрируют хороший эффект в лечении данного заболевания!

Эозинофильный бронхит (ЭБ)

В нескольких исследованиях было показано, что эозинофильный бронхит является частой причиной развития хронического кашля (15-22% случаев в Китае). 18,19,28,29

Описание

Эозинофильный бронхит — тип неастматического ЭБ, при котором наблюдается эозинофильная инфильтрация дыхательных путей, отрицательный ответ при тестировании ГРДП, хороший ответ на лечение глюкокортикостероидами, и основным симптомом которого является кашель.

Клиническая картина

Основным и зачастую единственным клиническим симптомом ЭБ является хронический раздражающий кашель, непродуктивный или малопродуктивный (с отделением белой слизистой мокроты), возникающий в дневное или ночное время. Некоторые больные могут быть крайне чувствительны к парам пищевого растительного масла, пыли, запахам и холодному воздуху, поскольку они провоцируют возникновение кашля. При этом показатели функции легких и вариабельность пиковой скорости выдоха у больных находятся в норме, ГРДП не наблюдается.

Диагностика

ЭБ не имеет каких-либо специфических клинических признаков и у некоторых больных характеризуется теми же симптомами, что и КФБА. Физический осмотр обычно не выявляет каких-либо особенностей. Диагностика ЭБ главным образом основывается на дифференциальном подсчете клеток в индуцированной мокроте (подробное описание дано в Приложении II). Диагностические критерии: (1) хронический кашель: сухой раздражающий кашель или кашель с небольшим количеством слизистой мокроты; (2) нормальные показатели при рентгенографии; (3) нормальные показатели функции легких и вариабельности пиковой скорости выдоха, отсутствие ГРДП; (4) содержание эозинофилов в индуцированной мокроте ≥2,5%; (5) отсутствие других эозинофильных заболеваний; (6) ответ на пероральные и ингаляционные формы глюкокортикостероидов.

Лечение

В лечении ЭБ благоприятное действие оказывает терапия глюкокортикостероидами, способствующая быстрому снижению выраженности кашля и его устранению. Также часто применяются ИКС, например, беклометазона дипропионат 250-500 мкг или его эквиваленты, два раза в сутки в течение не менее 4-х недель. В дополнение к стартовому лечению у больных с сильным кашлем и высоким содержанием эозинофилов в мокроте назначают преднизолон внутрь в дозе 10-20 мг в сутки в течение 3-5 дней.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Данный процесс – эозинофильный бронхит является нечастым заболеванием, фигурирующим в амбулаторых или стационарных картах больных в РФ. Очевидно, что его диагностика основывается на выявлении эозинофилов в мокроте при отсутствии признаков гиперерактивности ДП [2-3]. Кашель в данной ситуации хорошо купируется при назначении иГКС.

Кашель на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

В Китае кашель на фоне ГЭРБ составляет только 12%–14% всех случаев хронического кашля.4,19 Несмотря на более низкую частоту возникновения в сравнении с западными странами, этот тип кашля чаще всего игнорируется китайскими врачами. Среди механизмов, лежащих в основе патогенеза кашля при ГЭРБ, можно выделить микроаспирацию, стимуляцию эзофаготрахеобронхиального рефлекса, дисфункцию моторики пищевода, вегетативную дисфункцию и нейрогенное воспаление дыхательных путей. В настоящее время считается, что нейрогенное воспаление дыхательных путей, вызванное эзофаготрахеобронхиальным рефлексом, имеет ведущее значение в развитии кашля на фоне ГЭРБ. У небольшого числа пациентов кашель на фоне ГЭРБ также может быть вызван забросом желчи в пищевод.

Описание

Кашель на фоне ГЭРБ — тип ГЭРБ, при котором основным или единственным симптомом является кашель, возникающий при забросе в пищевод желудочной кислоты или другого желудочного содержимого.

Клиническая картина

У некоторых пациентов с кашлем на фоне ГЭРБ могут присутствовать типичные симптомы рефлюкса, включающие изжогу (чувство жжения в загрудинной области), заброс в пищевод кислоты и отрыжку, однако большинство больных может жаловаться только на кашель. Приступы кашля начинаются преимущественно в дневное время при вертикальном положении тела больного, имеют непродуктивный или малопродуктивный (с небольшим количеством белой слизистой мокроты) характер и возникают или усиливаются при употреблении в пищу кислых или жирных продуктов.

Диагностические критерии

(1) Хронический кашель, возникающий преимущественно днем, (2) обобщенный показатель DeMeester по данным 24-часового мониторинга pH в пищеводе ≥12,70 и/или SAP ≥75%, (3) Уменьшение или исчезновение кашля на фоне соответствующего медикаментозного лечения. Следует отметить, что иногда результаты мониторинга pH могут находиться в пределах нормы в случае некислотного рефлюкса, поэтому для уточнения диагноза рекомендуется проведение тестирования сопротивления в пищеводе или мониторинга желчного рефлюкса.

Низкий исходный индекс Demeester (<12,70) при суточном мониторировании pH в пищеводе наблюдается у здоровых лиц.30 У некоторых больных с нормальным показателем Demeester и высокой SAP оказывается эффективной противорефлюксная терапия. В случаях, когда мониторирование рН в пищеводе недоступно или затратно, рекомендуется проводить диагностику на основании результатов эмпирического лечения у больных со следующими признаками: (1) кашель, возникающий во время или после приема пищи, (2) типичные симптомы рефлюкса (изжога или отрыжка), (3) исключение диагнозов КФБА, СВВДП и ЭБ или плохой ответ на лечение по поводу данных заболеваний. Стандартное лечение блокаторами протонной помпы, например, омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, должно длиться не менее восьми недель. Диагноз ГЭРБ подтверждается, если кашель исчезает или значительно уменьшается на фоне лечения противорефлюксными средствами.

Лечение

(1) Изменение образа жизни: лицам, страдающим избыточным весом, рекомендуется нормализовать массу тела, придерживаться правильного режима питания, избегать поздних перекусов, исключить из рациона кислую и жирную пищу, кофе, а также отказаться от курения. (2) Медикаментозная терапия антацидами: часто назначают блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол) или H2-блокаторы (ранитидин или другие препараты такого же класса). Показано, что блокаторы протонной помпы более эффективны. (3) Средства, ускоряющие перистальтику: больным с замедленной эвакуацией содержимого желудка следует назначить домперидон. Применение средств, ускоряющих перистальтику, помогает улучшить исход среди пациентов, для которых монотерапия антацидами оказалась неэффективной. Медикаментозное лечение должно длиться как минимум три месяца, поскольку лечебные эффекты обычно начинают проявлятся лишь со 2-4 недели. При отсутствии положительного ответа на комплексное лечение вышеуказанными лекарственными средствами следует убедиться в адекватности выбора дозы и продолжительности терапии и рассмотреть возможность присутствия других этиологических факторов. При необходимости к работе следует привлечь соответствующих специалистов для выбора правильной схемы лечения. В малой когорте пациентам с сильным рефлюксом, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным, может помочь противорефлюксная хирургическая операция. Перед ее проведением необходимо выполнить тщательную оценку всех показаний, поскольку существует риск возникновения послеоперационных осложнений и рецидивов.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Гастроэзофагальный рефлюкс является одной из ведущих причин хронического кашля. Различают две формы гастроэзофагеального рефлюкса: физиологический, не вызывающий развития эзофагита, и патологический, сопровождающийся повреждением слизистой пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ [2-3].
Механизм кашля в данном случае заключается в вагус-опосредованном эзофагеальном трахеобронхиальном рефлексе.
Диагноз подтверждается при фиброгастроскопии, а наиболее чувствительным и специфичным тестом является 24-часовая пищеводная рН-метрия. В данном случае важно провести оценку длительности, частоты эпизодов рефлюкса, а также установить взаимосвязь с эпизодами кашля. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагальный рефлюкс как причина хронического кашля, в качестве терапии рассматривается прием блокаторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол),  прокинетиков (итоприд, домперидон). Терапия ГЭРБ также может включать антациды и альгинаты. Длительность лечения не менее 2-х месяцев.
При недоступности 24-часовой рН-метрии в лечебном учреждении, назначается эмпирическая антирефлюксная терапия. Необходимо отметить, что если исчезновение кашля на фоне антирефлюксной терапии достоверно свидетельствует в пользу ГЭРБ, то недостаточный эффект от лечения не исключает данного диагноза. В таких случаях необходимы более тщательное обследование и подбор адекватной терапии специалистом-гастроэнтерологом. Не следует исключать также возможность существования нескольких причин кашля у конкретного больного с верифицированной ГЭРБ и недостаточным эффектом антирефлюксной терапии.
Наряду с медикаментозным лечением пациенту с симптомами ГЭРБ следует дать ряд простых рекомендаций по изменению образа жизни и питания, соблюдение которых может сопровождаться уменьшением выраженности кашля. К таким рекомендациям относятся исключение курения и употребления алкоголя, переедания, нормализация массы тела, соблюдение режима питания (последний прием пищи за 3-4 ч до сна, употреблять пищу и питье дробно небольшими порциями), ограничение потребления жиров, газированных напитков, кофе, шоколада, мяты, ограничение физических нагрузок и наклонов туловища, особенно после еды, спать с приподнятым (на 15-20 см) головным концом кровати, не носить одежду и белье, стягивающих живот

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ НА ФОНЕ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Аллергический кашель

Описание

В клинических условиях у некоторых пациентов с хроническим кашлем могут наблюдаться признаки аллергии, проявляется хороший ответ на лечение антигистаминными средствами и глюкокортикостероидами, но при этом отсутствуют какие-либо признаки астмы, аллергического ринита или ЭБ. Такой тип кашля называют аллергическим. В китайской практике определение аллергического кашля отличается от такого в японской31 по двум аспектам: (1) повышенное содержание эозинофилов в индуцированной мокроте, полученной при соответствующем тестировании, не учитывается при диагностике аллергического кашля, а служит признаком другого заболевания (ЭБ), (2) у больных с аллергическим кашлем не обязательно имеются признаки повышенной чувствительности кашлевых рецепторов. В западных странах аллергический кашель не рассматривается как этиологический диагноз. Вместо него выделяют «тихий» постназальный синдром, характеризующийся хроническим кашлем без симптомов ринита или синусита, но обладающим чувствительностью к антигистаминной терапии. В то же время, по данным одного национального исследования, было обнаружено, что аллергия является самой распространенной причиной возникновения кашля в Китае, несмотря на то, что патогенез данного состояния и его взаимосвязь с аллергическим фаринголарингитом, СВВДП и постинфекционным кашлем еще не до конца изучена.19

Клиническая картина

Аллергический кашель проявляется в виде приступообразного, сухого, раздражающего кашля, не изменяющегося в течение дня. Он легко возникает при воздействии паров пищевого растительного масла, пыли, холодного воздуха, а также при разговоре, и сопровождается першением в горле. При данном состоянии обычно показано проведение спирометрии и исследование индуцированной мокроты.

Диагностические критерии

На настоящий момент для аллергического кашля не существует четких диагностических критериев. Поэтому при диагностике рекомендуется обратить внимание на нижеследующие признаки: (1) Аллергический кашель часто зарактеризуется как сухой и раздражающий. (2) Типичные результатами обследования являются нормальные показатели функции легких и отсутствие ГРДП. (3) Помимо этого также могут присутствовать следующие признаки; (а) аллергия или профессиональное воздействие аллергенов, пыли или химикатов в анамнезе (б) положительная инъекционная кожная проба, (в) повышенный уровень содержания общего или специфического IgE в сыворотке, (г) повышенная чувствительность кашлевых рецепторов. (4) Кашель стихает на фоне лечения антигистаминными средствами и/или глюкокортикостероидами.

Лечение

У больных с аллергическим кашлем положительный результат дают антигистаминные препараты, при необходимости применяемые в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами или коротким курсом (3-5 дней) глюкокортикостероидов в пероральной форме.

Хронический бронхит

Основным симптомом хронического бронхита является продуктивный кашель, который суммарно длится не менее трёх месяцев за год в течение двух лет подряд, при этом другие возможные причины хронического кашля должны быть исключены. Кашель и выделение мокроты (пенистой или густой), как правило, более интенсивны в утреннее время, но также могут возникать и ночью, в период обострения.

Хотя в эпидемиологических исследованиях во внебольничных условиях было обнаружено, что хронический бронхит является распространенной болезнью, в клиниках по лечению респираторных заболеваний лишь у небольшой доли пациентов с кашлем диагностируют данное нарушение.16,19 К сожалению, отсутствие объективных критериев диагностики хронического бронхита приводит к постановке другого диагноза у ряда больных с хроническим кашлем.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Среди населения России заболеваемость ХБ, рассчитанная на обращаемости больных за медицинской помощью, составляет 10-20%. Впрочем, очевидно, что истинная распространенность заболевания значительно выше. В отношении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) известно, что в настоящее время это глобальная проблема, так как число пациентов достигает 15% взрослого населения развитых стран, а ежегодное число умерших составляет более 3 миллионов человек [12-13]. В рамках цитируемых рекомендаций каких-либо данных по распространенности кашля при ХОБЛ не приводится и на наш взгляд данный факт является существенным упущением. Тем более, что продуктивный кашель является важнейшим фактором риска обострений заболевания [14]. В случае хронического бронхита преимущественное значение имеют мукоактивные препараты,  рациональная антибактериальная терапия во время обострения заболевания [13]. При ХОБЛ стандартом лечения является назначение длительнодействующих бронходилататоров и их комбинаций [12]. иГКС назначаются при наличии показаний (частые обострения, наблюдающиеся на фоне двойной бронходилатирующей терапии, количество эозинофилов более 300 в 1 мкл), а также мукоактивные препараты у пациентов с частыми обострениями и продуктивным кашлем.

Бронхоэктаз

Бронхоэктаз представляет собой необратимые локальные расширения участков бронхиального дерева с деформацией просвета дыхательных путей и нарушением структуры их стенок под действием хронического воспаления. Чаще всего бронхоэктаз возникает на уровне бронхов второго порядка. Среди его клинических проявлений выделяют кашель с гнойной мокротой и кровохарканье. У больных с характерными признаками в анамнезе обычно нетрудно диагностировать данное нарушение, однако оно так же легко может быть упущено из виду в случае слабовыраженного бронхоэктаза или наличия нетипичных проявлений.

При наличии сомнений ячеистая структура легочного рисунка при рентгенографии органов грудной клетки помогает при диагностике этого заболевания. Тем не менее, у пацентов с подозрением на бронхоэктаз предпочтительным диагностическим методом остается КТВР грудной клетки.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
В последние годы бронхоэктазам уделяется значительное внимание. Лечение бронхоэктазов является непростой задачей, так как эффективность многих лекарственных средств, в том числе муколитиков, в рандомизированных контролируемых исследованиях убедительно недоказана. Важное значение имеет применение различных методов лечения, позволяющих улучшить отхождение мокроты, атибактериальная терапия, направленная на эрадикацию P. aeruginosa, рациональная антибиотикотерапия во время обострений заболевания [15].

Бронхиальный туберкулез

В Китае бронхиальный туберкулез нередко становится причиной хронического кашля, хотя его распространенность остается неизвестной. В то время как внутрилегочный туберкулез обнаруживают у многих пациентов, у некоторых больных наблюдается только простой туберкулез бронхов, характеризующийся хроническим кашлем, который является либо единственным симптомом, либо сопровождается небольшим повышением температуры, ночной потливостью и потерей веса. Иногда при аускультации удается распознать хрипы на вдохе, но в очень редких случаях. На рентгенограммах органов грудной клетки зачастую отсутствуют видимые изменения, что приводит к постановке ошибочного диагноза или же упущению этого диагноза в клинической практике.20

Пациентов в группе высокого риска заболевания бронхиальным туберкулезом необходимо направлять на исследование мокроты, которое может указать на присутствие кислотоустойчивых микобактерий или Mycobacterium tuberculosis. При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживается слишком мало специфических изменений. Среди неспецифических патологических изменений можно выделить утолщение стенок бронхов, а также сужение или закупоривание просвета. КТ-сканирование с высоким разрешением является более чувствительным методом выявления признаков очагов поражения, чем рентгенологическое обследование. Например, обнаружение повреждения бронхов третьего порядка при КТ-сканировании позволяет косвенно подтвердить наличие бронхиального туберкулеза. Также полезным методом диагностики туберкулеза бронхов является бронхоскопия, поскольку во время нее проводят биопсию и соскоб бронхов для получения образцов, которые могут дать положительную реакцию при микроскопическом исследовании.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
В нашей стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом при обнаружении при рентгенографии/КТ изменений в легких данный процесс требует обязательного исключения [16]. Основой диагностики туберкулеза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерий при световой/люминесцентной микроскопии в мазках мокроты (материала, полученного при фибробронхоскопии), окрашенных по Ziehl-Neelson. При этом должно исследоваться не менее 3-х проб мокроты  в течение 3 последовательных дней и просматриваться не менее 100 полей зрения. Полимеразная цепная реакция позволяет выявить специфическую ДНК микобактерий. Определенное значение имеет туберкулиновая диагностика – отсутствие реакции свидетельствует в пользу нетуберкулезного поражения легких. Напротив, гиперергическая реакция (размер папулы 21 мм и более) позволяет предположить инфицирование микобактериями.

Кашель на фоне приема ингибиторов АПФ

Кашель является наиболее частым побочным эффектом, возникающим у приблизительно 10-30 % больных, принимающих ингибиторы АПФ (класс препаратов, используемых главным образом для лечения повышенного давления). Кашель на фоне приема ИАПФ составляет 1-3 % всех случаев хронического кашля. Диагноз подтверждается в том случае, если после отмены ИАПФ кашель прекращается, однако в некоторых случаях он может продолжаться до четырех недель. В качестве замены возможно назначение антагонистов рецепторов ангиотензина II, если кашель был спровоцирован приемом ИАПФ.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Хронический кашель является широко известным побочным эффектом при приеме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. По известным данным частота возникновения кашля на фоне применения иАПФ достигает 5-35%. Интересно, что кашель чаще развивается у пациентов, получающих терапию иАПФ при острой сердечной недостаточности, чем у пациентов, принимающих те же лекарства при артериальной гипертензии [2-3]. Кашель может появиться в любое время, как через несколько часов после приема первой дозы препарата, так и через несколько недель или месяцев. Единственным успешным методом лечения кашля, ассоциированного с приемом иАПФ, является прекращение приема препарата. Как правило, кашель прекращается в течение недели после прекращения терапии, реже для его купирования требуется более длительное время. Тактика ведения больного с длительным кашлем неизвестной этиологии, но принимающим иАПФ, должна включать отмену последнего. По завершении диагностического поиска и установлении альтернативной причины кашля возможно возвращение к приему препарата.

Бронхогенная карцинома

На ранней стадии брохогенная карцинома дает лишь слабые и нетипичные симптомы, которые далеко не всегда позволяют идентифицировать заболевание сразу. Кашель является ранним симптомом рака легких с центральной локализацией, однако на данной стадии при рентгенографии грудной клетки изменения могут не выявляться, что приводит к постановке ошибочного диагноза либо получению ложноотрицательного результата. Вследствие этого рак легких в качестве дифференциального диагноза должен рассматриваться в первую очередь у больных, являющихся заядлыми курильщиками, у которых наблюдается сухой кашель с кровянистой мокротой, боль в груди, необъяснимое снижение массы тела или изменения характера предшествующего кашля. В данных случаях показано проведение рентгенографических обследований и бронхоскопии.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
В случае хронического кашля обязательным является выполнение рентгенологического исследования и при наличии изменений проведение КТ! У курильщиков в возрасте старше 40 лет алгоритм с привлечением КТ является принципиально важным. При наличии изменений на КТ, указывающих на неопластический процесс, рекомендовано планировать проведение фибробронхоскопии.

Психогенный кашель

Кашель психогенного характера, также называемый кашлем «по привычке», свидетельствует о наличии серьезных психических расстройств либо представляет собой преднамеренное покашливание. Психогенный кашель довольно распространен среди детей и составляет 3-10% случаев кашля продолжительностью более одного месяца. Обычно кашель возникает в дневное время суток, часто сопровождается тревогой и проходит при переключении внимания или во сне.

Данный диагноз рассматривается в последнюю очередь, только когда все остальные возможные причины кашля были исключены. Для детей лечение внушением является основным методом.32 В качестве вспомогательной терапии назначают короткий курс противокашлевых препаратов. У более взрослых детей будут эффективны психологические консультации, психотерапия и адекватное назначение анксиолитических средств. Потенциальным дифференциальным диагнозом у детей с психогенным кашлем может быть синдром Туретта.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
  Психогенный кашель в основном характерен для детей и подростков. Жалобы больного с психогенным кашлем чрезвычайно разнообразны: постоянный кашель, сухость, жжение, щекотание, першение во рту, оне¬мение, стеснение в горле [2-3]. Невротический кашель чаще сухой, хриплый, монотонный, иногда громкий, лающий. Его могут провоцировать резкие запахи, быстрая сме¬на погоды, аффективное напряжение, кашель возникает подчас под влиянием тревожных мыслей, стресса. При исключении иных причин и подозрении на психогенный генез кашля необходима консультация психиатра, а лечение складывается из рекомендаций этого специалиста (седативные средства и пр.) и при необходимости назначения коротких курсов противокашлевых препаратов. 

Иные редкие заболевания

Иные редкие заболевания, провоцирующие хронический кашель, могут включать интерстициальные заболевания легких, присутствие инородных тел, легочный или бронхиальный микролитиаз, остеохондропластическую трахеобронхопатию, опухоли средостения, дисфункцию левого желудочка, шейный спондилез,21 эктопированную слюнную железу22 и аритмию.23

Читать продолжение

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: