Резюме
Цель работы. Обобщить данные о клинических вариантах, диагностике и лечении ларингомикоза и предложить алгоритм ведения пациента со стойкой дисфонией.
Материалы и методы. Выполнен нарративный обзор публикаций PubMed, eLIBRARY, CyberLeninka и Google Scholar за 1983-2026 гг. Включали клинические наблюдения, серии случаев, обзоры и рекомендации с данными об этиологии, диагностике и лечении поражений гортани. Для дифференциальной диагностики и оценки безопасности терапии привлекали профильные рекомендации и официальные инструкции к препаратам. Всего использовано 27 источников.
Результаты. Наиболее частым вариантом является кандидоз гортани. Aspergillus spp., Cryptococcus spp., Histoplasma spp., Blastomyces spp. и Paracoccidioides spp. встречаются реже, но чаще вызывают язвенные, инфильтративные или псевдоопухолевые изменения. Факторами риска служат ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, антибиотикотерапия, сахарный диабет, иммунодефицит, лучевая терапия головы и шеи, курение, ларингофарингеальный рефлюкс и голосовая перегрузка; отсутствие факторов риска не исключает заболевание. Клиническая и эндоскопическая картина неспецифична и может имитировать лейкоплакию, дисплазию и рак гортани. Диагноз должен основываться на сопоставлении симптомов, ларингоскопии, микроскопии и посева. Выделение Candida без воспалительной эндоскопической картины может отражать колонизацию. При одностороннем инфильтрате, язве, кровоточивости, экзофитном образовании, ограничении подвижности голосовой складки, лимфаденопатии, стридоре или отсутствии ответа на лечение показана биопсия с гистологическим и микологическим исследованием. Лечение включает коррекцию факторов риска и терапию с учетом возбудителя, тяжести, противогрибковой чувствительности и лекарственных взаимодействий.
Заключение. Практическая стратегия заключается в ранней визуализации гортани, заборе материала до начала терапии, онкологической настороженности и обязательном пересмотре диагноза при отсутствии клинико-эндоскопического ответа. Предложенный алгоритм определяет переход от микологического исследования к биопсии и междисциплинарному ведению.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Ларингомикоз – редкая причина стойкой дисфонии, имитирующая рефлюкс-ларингит, лейкоплакию и опухоль [1-4]. Кандидоз чаще поверхностный; плесневые и эндемические микозы могут формировать язвы и инфильтраты [4, 5]. В обзоре 2024 г. найдено 31 сообщение о 34 иммунокомпетентных пациентах и ни одного рандомизированного исследования [6].

Целью данной работы было обобщить данные об этиологии, диагностике и лечении ларингомикоза и представить практический алгоритм ведения пациента.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен нарративный обзор публикаций 1983-2026 гг. Основной поиск в PubMed, eLIBRARY, CyberLeninka и Google Scholar завершен 29.07.2026 г.; использовали запросы «fungal laryngitis» OR «laryngeal candidiasis» OR «laryngeal aspergillosis» OR «laryngomycosis», русские эквиваленты и названия редких возбудителей. Отбирали клинические наблюдения, серии случаев, обзоры и рекомендации с данными о поражении гортани, возбудителе, диагностике или лечении. Исключали дубликаты, клинические публикации без поражения гортани и непроверяемые материалы. Для сопоставления диагностических подходов и оценки безопасности терапии привлекали профильные рекомендации и официальные инструкции к препаратам; поиск этих документов выполнен 27.09.2026 г. Всего использовано 27 источников. Формальную оценку риска систематической ошибки не проводили.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Этиология и факторы риска

В клинической практике преобладает Candida spp. [2, 4, 5]. В серии из 55 больных охриплость отмечалась у 98,2%; все случаи расценены как кандидоз [5]. В обзоре редких наблюдений выявлены Aspergillus spp. у 16 пациентов, Cryptococcus spp. – у 8, Histoplasma spp. – у 5, Blastomyces spp. – у 3, Candida spp. и Paracoccidioides spp. – по одному пациенту [6]. Распределение отражает публикационный отбор, а не популяционную частоту.

Факторы риска: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), антибиотики, диабет, ВИЧ-инфекция, нейтропения, онкогематологические заболевания, лучевая терапия, курение, рефлюкс и голосовая перегрузка [2, 3, 7, 8]. ИГКС могут вызывать кандидоз, воспаление и миопатию голосовых складок; риск снижают корректная техника и полоскание после ингаляции [7, 8]. В исследовании 2025 г. у пациентов с охриплостью необоснованное применение стероидов выявлено в 40%, грибковый ларингит – в 16% [9].

Клиническая картина и диагностика

Типичны нарастающая охриплость, голосовая утомляемость, кашель, першение и дискомфорт при глотании. Кандидоз проявляется налетами, псевдомембранами, гиперкератозом или эрозиями; аспергиллез и редкие микозы чаще дают язвы и инфильтраты [4, 10, 11]. Стридор, некроз, быстрое прогрессирование, одностороннее образование и фиксация голосовой складки требуют срочного исключения опухоли и инвазии.

Ларингоскопия показана при дисфонии более 4 недель, а при тревожных признаках – раньше [12]. Материал берут до терапии для микроскопии и посева. Выделение Candida spp. без воспалительной картины может отражать колонизацию; отрицательный результат после лечения или при тканевой инвазии не исключает микоз. Биоптаты c дополнительным окрашиванием материала по методам PAS и GMS более качественно выявляют грибковые элементы и инвазию [13]. В серии из 60 биопсий Candida spp. обнаруживали и без типичного налета, что подтверждает неспецифичность эндоскопии [14].

Биопсия показана при язве, кровоточивости, одностороннем инфильтрате, экзофитном или подслизистом образовании, нарушении подвижности голосовой складки, лимфаденопатии, снижении массы тела, стридоре либо отсутствии ответа от стандартного лечения [3, 12-15]. Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки может быть показана при подозрении на глубокое поражение, некроз или распространение процесса ниже голосовой щели. Основные признаки представлены в табл. 1.

Лечение и наблюдение

Лечение сочетает коррекцию факторов риска и терапию подтвержденного или высоковероятного возбудителя. При кандидозе применяют местный препарат или системный азол с учетом тяжести, иммунного статуса, взаимодействий и чувствительности [4, 5, 19]. В серии из 55 пациентов выздоровление после 3 недель терапии флуконазолом достигнуто у 65,5%, после 6 недель – еще у 27,3%; 7,2% не достигли клинического излечения [5]. Эти результаты не задают универсальный режим.

При аспергиллезе исключают инвазию; в наблюдениях чаще применялся итраконазол, а тяжелые формы ведут совместно с инфекционистом [6, 20]. При криптококкозе исключают поражение легких и центральной нервной системы (ЦНС) [21], при гистоплазмозе и бластомикозе – диссеминацию [22, 23].

Выбор системного азола требует оценки функции печени, сопутствующей терапии и риска аритмий. Итраконазол ингибирует CYP3A4 и может повышать концентрации препаратов, удлиняющих QT; дополнительно учитывают его отрицательный инотропный эффект и риск сердечной недостаточности [24]. Вориконазол также обладает выраженным потенциалом лекарственных взаимодействий и, как и флуконазол, способен удлинять QT [25, 26].

Клинически значимы сочетания с макролидами (эритромицином, кларитромицином), фторхинолонами (моксифлоксацином) и антиаритмическими средствами (хинидином, амиодароном, соталолом): риск аритмий возрастает вследствие суммирования эффектов на QT и, для отдельных пар, подавления метаболизма. Противопоказаны, в частности, сочетания итраконазола с хинидином или дофетилидом, вориконазола с хинидином и флуконазола с эритромицином [24-26]. Возможность замены взаимодействующего препарата оценивают до начала курса [27].

Исходная электрокардиограмма (ЭКГ) с оценкой корригированного интервала QT (QTc) показана при сердечной патологии, брадикардии, аритмии или обмороках в анамнезе, удлинении QT, электролитных нарушениях либо приеме других препаратов, удлиняющих QT. Перед лечением проверяют уровни калия, магния и кальция и корректируют выявленные нарушения. При наличии факторов риска ЭКГ повторяют после начала терапии, изменения дозы или сопутствующих назначений; сердцебиение, предобморок или обморок требуют внеплановой оценки. У пациентов без факторов риска необходимость ЭКГ-контроля определяют индивидуально [25-27]. Основные лечебные подходы представлены в табл. 2.

Срок контрольной ларингоскопии индивидуализируют; в опубликованных сериях ответ оценивали через 2-4 недели [5, 6]. При отсутствии регресса пересматривают диагноз, повторяют микологическое исследование и выполняют биопсию по показаниям вместо автоматического продления эмпирической терапии. Алгоритм представлен на рисунке.

ОБСУЖДЕНИЕ

Преобладание Candida spp. в клинических сериях и Aspergillus spp. в обзоре иммунокомпетентных пациентов не противоречит друг другу: различались популяции, отбор и склонность к публикации редких опухолеподобных форм [2, 5, 6]. Поэтому соотношение возбудителей из обзора случаев нельзя переносить на общую популяцию.

Главная диагностическая проблема – разграничение инфекции, колонизации и неоплазии. Положительный посев требует клинико-эндоскопической корреляции; отрицательный результат после лечения или при тканевой инвазии не исключает микоз. При фокальном, прогрессирующем или резистентном очаге решающей остается биопсия; терапия не должна задерживать исключение опухоли [13, 14].

Доказательства эффективности лечения основаны преимущественно на сериях наблюдений и экстраполяции рекомендаций по кандидозу и системным микозам [4-6, 19-23]. Положения российских рекомендаций 2014 г. [15], обновленная редакция которых на момент подготовки обзора не выявлена, сопоставляли с более поздними данными. Нарративный дизайн обзора, неоднородность диагностических критериев и малые выборки ограничивают обобщаемость выводов, поэтому предложенный алгоритм требует учета клинической ситуации.

ВЫВОДЫ

1. Ларингомикоз следует предпологать при стойкой дисфонии, особенно на фоне ИГКС, антибиотиков, диабета или иммунодефицита.
2. Диагноз требует сопоставления ларингоскопии и микологии; выделение Candida spp. само по себе не доказывает инфекцию.
3. Тревожные признаки и отсутствие ответа являются показаниями к биопсии.
4. Терапию выбирают по возбудителю и с учетом потенциальных неблагоприятных лекарственных реакций, с обязательным эндоскопическим контролем.

Вклад авторов:
Концепция статьи — Тимербулатов И. С.
Концепция и дизайн исследования — Савельева Е. Е.
Обзор литературы — Баймуратов А. М.
Написание текста — Тимербулатов И. С., Баймуратов А. М.
Сбор и обработка материала — Баймуратов А. М.
Анализ материала — Савельева Е. Е.
Редактирование — Тимербулатов И. С., Савельева Е. Е.
Утверждение окончательного варианта статьи — Тимербулатов И. С., Савельева Е. Е., Баймуратов А. М.

Contribution of authors:
Concept of the article — Timerbulatov I. S.
Study concept and design — Saveleva E. E.
Literature review — Baimuratov A. M.
Text development — Timerbulatov I. S., Baimuratov A. M.
Collection and processing of material — Baimuratov A. M.
Material analysis — Saveleva E. E.
Editing — Timerbulatov I. S., Saveleva E. E.
Approval of the final version of the article — Timerbulatov I. S., Saveleva E. E., Baimuratov A. M.

Литература/References

1. Brown G. D., Denning D. W., Gow N. A. R., et al. Hidden killers: human fungal infections. Sci Transl Med. 2012; 4 (165): 165rv13. DOI: 10.1126/scitranslmed.3004404.
2. Кунельская Н. Л., Кунельская В. Я., Романенко С. Г. и др. Лечение ларингомикоза. Вестник оториноларингологии. 2018; 83 (3): 37-40. DOI: 10.17116/otorino201883337. / Kunelskaya N. L., Kunelskaya V. Ya., Romanenko S. G., et al. Treatment of laryngomycosis. Vestnik otorinolaringologii. 2018; 83 (3): 37-40. (In Russ.)
3. Vrabec D. P. Fungal infections of the larynx. Otolaryngol Clin North Am. 1993; 26 (6): 1091-1114. DOI: 10.1016/S0030-6665(20)30745-3.
4. Valente P., Ferreira J., Pinto I., et al. Management of laryngeal candidiasis: an evidence-based approach for the otolaryngologist. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (5): 1267-1272. DOI: 10.1007/s00405-020-05865-4.
5. Nerurkar N. K., Agrawal D., Krishnan R. A four year retrospective study of the pattern of fungal laryngitis in a tertiary voice care centre. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2022; 74 (4): 463-468. DOI: 10.1007/s12070-021-02832-1.
6. Wijesekera A., Ekanayake M., Wijesekera N., et al. Fungal laryngitis management in immunocompetent patients: a systematic review. Aust J Otolaryngol. 2024; 7: 26. DOI: 10.21037/ajo-24-8.
7. Williams A. J., Baghat M. S., Stableforth D. E., et al. Dysphonia caused by inhaled steroids: recognition of a characteristic laryngeal abnormality. Thorax. 1983; 38 (11): 813-821. DOI: 10.1136/thx.38.11.813.
8. Galvan C. A., Guarderas J. C. Practical considerations for dysphonia caused by inhaled corticosteroids. Mayo Clin Proc. 2012; 87 (9): 901-904. DOI: 10.1016/j.mayocp.2012.06.022.
9. Nerurkar N. K., Vatkar A., Tyagi S., Kumbhat P. Misuse of steroids in hoarseness of voice: a retrospective study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2025; 77 (6): 2370-2374. DOI: 10.1007/s12070-025-05515-3.
10. Forrest L. A., Weed H. Candida laryngitis appearing as leukoplakia and gastroesophageal reflux disease. J Voice. 1998; 12 (1): 91-95. DOI: 10.1016/S0892-1997(98)80080-5.
11. Dutta M., Jotdar A., Kundu S., et al. Primary laryngeal aspergillosis in the immunocompetent state: a clinical update. Braz J Otorhinolaryngol. 2017; 83 (2): 228-234. DOI: 10.1016/j.bjorl.2015.06.002.
12. Stachler R. J., Francis D. O., Schwartz S. R., et al. Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia) (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2018; 158 (1 Suppl): S1-S42. DOI: 10.1177/0194599817751030.
13. Guarner J., Brandt M. E. Histopathologic diagnosis of fungal infections in the 21st century. Clin Microbiol Rev. 2011; 24 (2): 247-280. DOI: 10.1128/CMR.00053-10.
14. Yao A., Bates T. J., Pearson J., et al. Laryngeal candidiasis: our experience from sixty biopsy specimens. Clin Otolaryngol. 2018; 43 (2): 729-732. DOI: 10.1111/coa.13034.
15. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Дифференциальная диагностика и лечение грибкового поражения глотки и гортани: клинические рекомендации [сайт]. 2014 [процитировано 27 сентября 2026]. Доступно: https://www.nmaoru.org/files/Gribkovoe%20porazhenie%20glotki%20i%20gortani%202014.pdf. National Medical Association of Otorhinolaryngologists. Differential diagnosis and treatment of fungal lesions of the pharynx and larynx: clinical guidelines. 2014. (In Russ.)
16. Lewinsohn D. M., Leonard M. K., LoBue P. A., et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention clinical practice guidelines: diagnosis of tuberculosis in adults and children. Clin Infect Dis. 2017; 64 (2): e1-e33. DOI: 10.1093/cid/ciw694.
17. Hellmich B., Sanchez-Alamo B., Schirmer J. H., et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2024; 83 (1): 30-47. DOI: 10.1136/ard-2022-223764.
18. Crouser E. D., Maier L. A., Wilson K. C., et al. Diagnosis and detection of sarcoidosis. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 201 (8): e26-e51. DOI: 10.1164/rccm.202002-0251ST.
19. Cornely O. A., Sprute R., Bassetti M., et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis. 2025; 25 (5): e280-e293. DOI: 10.1016/S1473-3099(24)00749-7.
20. Patterson T. F., Thompson G. R. III, Denning D. W., et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by IDSA. Clin Infect Dis. 2016; 63 (4): e1-e60. DOI: 10.1093/cid/ciw326.
21. Chang C. C., Harrison T. S., Bicanic T. A., et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis. Lancet Infect Dis. 2024; 24 (8): e495-e512. DOI: 10.1016/S1473-3099(23)00731-4.
22. Wheat L. J., Freifeld A. G., Kleiman M. B., et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by IDSA. Clin Infect Dis. 2007; 45 (7): 807-825. DOI: 10.1086/521259.
23. Chapman S. W., Dismukes W. E., Proia L. A., et al. Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by IDSA. Clin Infect Dis. 2008; 46 (12): 1801-1812. DOI: 10.1086/588300.
24. U.S. National Library of Medicine. SPORANOX (itraconazole) capsules: prescribing information [сайт]. DailyMed. [процитировано 27 сентября 2026]. Доступно: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=a4d555fa-787c-40fb-bb7d-b0d4f7318fd0.
25. U.S. National Library of Medicine. VFEND (voriconazole): prescribing information [сайт]. DailyMed. [процитировано 27 сентября 2026]. Доступно: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ce3ef5cf-3087-4d92-9d94-9eb8287228db.
26. U.S. National Library of Medicine. DIFLUCAN (fluconazole): prescribing information [сайт]. DailyMed. [процитировано 27 сентября 2026]. Доступно: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f694c617-3383-416c-91b6-b94fda371204.
27. Tisdale J. E., Chung M. K., Campbell K. B., et al. Drug-induced arrhythmias: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020; 142 (15): e214-e233. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000905.

И. С. Тимербулатов¹
Е. Е. Савельева²
А. М. Баймуратов³

¹ Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия, timerbulatov-i@mail.ru, https://orcid.org/0009-0000-6120-6393
² Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия, surdolog@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2009-8469
³ Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия, izoomlen@toboi.ru, https://orcid.org/0009-0006-4273-7723

Сведения об авторах:

Тимербулатов Ильгиз Салихович, ассистент кафедры оториноларингологии с курсом дополнительного профессионального образования, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»; Россия, 450008, Уфа, ул. Ленина, 3; timerbulatov-i@mail.ru

Савельева Елена Евгеньевна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой оториноларингологии с курсом дополнительного профессионального образования, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»; Россия, 450008, Уфа, ул. Ленина, 3; surdolog@yandex.ru

Баймуратов Айрат Маратович, студент лечебного факультета; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»; Россия, 450008, Уфа, ул. Ленина, 3; izoomlen@toboi.ru

Information about the authors:

Ilgiz S. Timerbulatov, sssistant of the Department of Otorhinolaryngology with a Course of Continuing Professional Education, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Bashkir State Medical University; 3 Lenina str., Ufa, 450008, Russia; timerbulatov-i@mail.ru.

Elena E. Saveleva, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Otorhinolaryngology with a Course of Continuing Professional Education, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Bashkir State Medical University; 3 Lenina str., Ufa, 450008, Russia; surdolog@yandex.ru.

Airat M. Baimuratov, student of the Faculty of General Medicine, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Bashkir State Medical University; 3 Lenina str., Ufa, 450008, Russia; izoomlen@toboi.ru

Ларингомикоз: диагностика и лечение/ И. С. Тимербулатов, Е. Е. Савельева, А. М. Баймуратов
Для цитирования: Тимербулатов И. С., Савельева Е. Е., Баймуратов А. М. Ларингомикоз: диагностика и лечение. Лечащий Врач. 2026; 10 (29): 61-65. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.10.007
Теги: поражение гортани, охриплость, голосовая утомляемость, кашель, дискомфорт при глотании