Резюме
Введение. Одно из самых распространенных заболеваний в мире – сахарный диабет, а неалкогольная жировая болезнь печени признана самым частым хроническим заболеванием печени в мире. Согласно современным клиническим рекомендациям неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени представляет собой хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз. В 75% случаев неалкогольная жировая болезнь печени протекает на фоне ожирения, дислипидемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе. Продемонстрировано, что между неалкогольной жировой болезнью печени и сахарным диабетом 2-го типа существует стойкая взаимосвязь – двунаправленная ассоциация патофизиологических, эпидемиологических и клинических характеристик. Сочетание сахарного диабета 2-го типа и неалкогольной жировой болезни печени увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в два раза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы – в 2-2,5 раза, смерти от заболеваний печени – в 22 раза по сравнению с общей популяцией. Инсулинорезистентность является ведущим фактором в развитии неалкогольной жировой болезни печени. Накоплены данные, свидетельствующие о вкладе в патогенез неалкогольной жировой болезни печени кишечной микрофлоры, обмена желчных кислот, феномена аутофагии. Нередко клинические проявления неалкогольной жировой болезни печени отсутствуют или слабо выражены. В реальной клинической практике к врачам обращаются пациенты с жалобами, которые обусловлены коморбидными заболеваниями, ассоциирующимися с неалкогольной жировой болезнью печени. Современные подходы к лечению данной нозологии направлены на профилактику прогрессирования заболевания печени, регресс стеатоза, стеатогепатита и фиброза, а также на снижение кардиометаболических факторов риска. Известно, что между неалкогольной жировой болезнью печени и нарушениями углеводного обмена существует тесная взаимосвязь, основанная на общих этиопатогенетических факторах развития.
Заключение. Многосторонний подход к ведению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сахарным диабетом 2-го типа с применением урсодезоксихолевой кислоты может быть рекомендован при всех формах данного заболевания. В то же время коррекция массы тела, физическая активность, изменения пищевого поведения являются эффективными мерами для предупреждения развития неалкогольной жировой болезни печени и способствуют снижению риска развития и прогрессирования кардиометаболических нарушений.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Одно из самых распространенных заболеваний в мире – сахарный диабет, а неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) признана самым частым хроническим заболеванием этого органа в мире. В 75% случаев НАЖБП протекает на фоне ожирения, дислипидемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета (СД) 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе. Распространенность НАЖБП среди пациентов с СД 2-го типа в мире составляет 55,5%, то есть встречается почти в 2 раза чаще, чем в общей популяции [1, 2]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-2 (2022), распространенность НАЖБП в России составила 38,5% для мужчин и 26,6% для женщин [1, 3]. Сочетание СД 2-го типа и НАЖБП увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2 раза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) – в 2-2,5 раза, смерти от заболеваний печени – в 22 раза по сравнению с общей популяцией [4].

Получены убедительные данные, которые демонстрируют, что сочетание НАЖБП и СД 2-го типа представляет серьезную проблему для современного здравоохранения и негативно влияет на прогноз данных заболеваний. Продемонстрировано, что между НАЖБП и СД 2-го типа существует стойкая взаимосвязь в виде двунаправленной ассоциации патофизиологических, эпидемиологических и клинических характеристик [5].

На современном этапе в патогенезе развития НАЖБП рассматривается теория множественных ударов, которая предполагает комплексное влияние факторов окружающей среды, генетической предрасположенности, увеличения массы тела, повышения концентрации свободных жирных кислот (СЖК) в крови, особенностей кишечной микробиоты, появления эктопических жировых отложений и инсулинорезистентности (ИР) [1, 7]. Важно отметить, что большинство этих факторов вносят вклад в развитие СД 2-го типа. Существует мнение, что НАЖБП предшествует развитию СД 2-го типа, и чем более выражены проявления НАЖБП, тем выше риск нарушений углеводного обмена [8, 9].

ИР является ведущим фактором в развитии НАЖБП [10], поскольку усиливает липолиз, захват СЖК печенью и активацию в ней липогенеза. Повышение уровня триглицеридов и липотоксичность вызывают развитие митохондриальной дисфункции и стресс эндоплазматического ретикулума, что приводит к повреждению гепатоцитов, апоптозу и фиброзу [11]. Механизм реализации ИР несколько различается в зависимости от ткани. Установлено, что ИР печени появляется, когда доля жировых отложений в ней достигает около 1,5%, а ИР мышц — при доле жира в них 6,0%. Это позволяет рассматривать содержание жира в печени как показатель метаболического здоровья [12]. Накоплены данные, свидетельствующие о вкладе в патогенез НАЖБП кишечной микрофлоры, обмена желчных кислот, феномена аутофагии. В то же время многие патогенетические механизмы остаются неизученными.

Таким образом, прослеживается ассоциация НАЖБП, избытка массы тела/ожирения и СД 2-го типа. По данным исследования J. C. Simeone и соавт. при участии 18 754 пациентов с НАЖБП (у 69,9% — стеатоз печени), индекс массы тела составил 38,2 ± 10,2 кг/м², почти у 40% исследуемых выявлялся СД 2-го типа [13].

Согласно клиническим рекомендациям (2023) неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени представляет собой хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз [1, 14]. Установлено, что распространенность НАЖБП при СД 2-го типа составляет от 70% до 100% [15], а стеатоз печени выявляется у подавляющего большинства больных СД. Так, по некоторым данным, частота сочетания НАЖБП с СД 2-го типа у пациентов старше 50 лет составляет примерно 70% [16].

В настоящее время доказана корреляция между показателями ИР и признаками поражения печени: уровнем инсулина сыворотки крови и наличием признаков цитолиза [8]. По статистике [15], НАЖБП диагностируют у 100% больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом (МС).

Установлено, что фиброз печени развивается у 15-20% больных НАЖБП со стеатозом, который может трансформироваться в цирроз, а при более длительном течении заболевания или воздействии повреждающих факторов – в ГЦК. В то же время проявления НАЖБП могут быть выявлены у 10-15% людей без клинических проявлений МС [1,10].

Обращает на себя внимание и клиническая значимость взаимосвязи двух патологий – СД 2-го типа и НАЖБП. Так, эпидемиологические данные демонстрируют, что НАЖБП ассоциирована с повышенным риском развития СД 2-го типа, однако лечение НАЖБП уменьшает риск развития СД 2-го типа. Подтверждено, что последний способствует ухудшению течения НАЖБП и удваивает риск прогрессирования заболевания до выраженного фиброза, цирроза и ГЦК. И наоборот, НАЖБП вносит вклад в метаболическую декомпенсацию СД 2-го типа [15].

Необходимо отметить, что у большинства пациентов клинические проявления НАЖБП отсутствуют или слабо выражены. В реальной клинической практике к врачам обращаются больные с жалобами, которые обусловлены коморбидными заболеваниями, ассоциированными с НАЖБП, которая становится диагностической находкой.

Согласно российским клиническим рекомендациям [1], диагноз НАЖБП устанавливается:

1) при подтверждении стеатоза печени (по данным гистологического или визуализирующих исследований ткани печени);
2) наличии одного и более факторов кардиометаболического риска;
3) исключении других ведущих причин развития жировой болезни печени.

Принято считать, что ультразвуковое исследование является золотым стандартом диагностики стеатоза печени. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в диагностике стеатоза имеет чувствительность 92-100%, позволяет количественно оценить степень выраженности жировой инфильтрации и свидетельствовать о локальном накоплении жира. Однако МРТ относится к дорогостоящим методам исследования. Применение биопсии печени у пациентов с НАЖБП в настоящее время ограничено. В то же время неинвазивный метод на основе ультразвука (эластографии) в настоящее время активно применяется для оценки степени фиброза печени [1, 17].

Определение таких диагностических показателей НАЖБП, как наличие стеатоза, стадия фиброза, выраженность лобулярного воспаления, с помощью биопсии печени в ряде случаев позволяет выявить или исключить другие причины ее поражения. На практике для оценки НАЖБП используют Шкалу оценки активности НАЖБП (NAS – NAFLD activity score), которая позволяет выразить степень морфологических изменений в баллах – выраженность стеатоза печени, внутридолькового (лобулярного) воспаления, баллонной дистрофии гепатоцитов и определить стадию фиброза [18]. Шкала фиброза NAFLD может применяться и для оценки эффективности лечения НАЖБП, поскольку дает возможность определить достоверность динамики морфологических изменений на фоне терапии за относительно короткий период [1, 17].

В соответствии с современными объединенными клиническими рекомендациями (2024), лечение НАЖБП должно включать две цели. Первая – это профилактика прогрессирования заболевания печени, регресс стеатоза, стеатогепатита и фиброза, вторая – снижение кардиометаболических факторов риска [1].

Важной составляющей подходов к ведению пациентов с НАЖБП является разделение лечения НАЖБП на немедикаментозные методы (диета и физическая активность) и фармакотерапию. Для уменьшения содержания жира в печени пациентам с НАЖБП рекомендуется регулярная физическая активность. Доказано, что аэробные упражнения и силовые тренировки эффективно снижают содержание жира в печени. В связи с этим эксперты предлагают пациентам аэробную физическую нагрузку умеренной интенсивности не менее 150-300 минут в неделю или активность высокой интенсивности не менее 75-150 мин в неделю либо сочетание в течение недели обоих видов физической нагрузки. Рекомендации по физической активности должны носить персонифицированный характер с учетом индивидуальных особенностей пациента (его физической подготовки и коморбидности) [19]. Установлено, что для уменьшения выраженности стеатоза при НАЖБП пациентам без ожирения необходимо снизить вес на 3-5%, с ожирением – на 7-10% от первоначальных параметров.

Известно, что диетические рекомендации должны быть направлены на уменьшение калорийности пищи. Эксперты рекомендуют сбалансированную диету с соблюдением принципов средиземноморского типа питания. Однако в реальной клинической практике нередко можно встретиться с такой проблемой, как низкая приверженность к долгосрочным диетическим рекомендациям, которые способствуют снижению массы тела. Рекомендуется регулярно добавлять в рацион пищевые волокна, что позволит достигать чувства насыщения при меньшей общей суточной калорийности пищи [20, 21].

В соответствии с накопленными данными подход к фармакотерапии НАЖБП целесообразно осуществлять с учетом соответствующих метаболических путей – регуляции углеводного и липидного обмена, тиреоидного пути, аутофагии и апоптоза и др. Доказано, что все фенотипы НАЖБП ассоциированы с повышенным риском развития ССЗ, эндокринной патологии и других метаболических нарушений [1, 22, 23].

В современных клинических рекомендациях (2024) для медикаментозного лечения НАЖБП предложено две группы лекарственных средств. Первую составляют препараты с гепатотропным эффектом, в том числе с зарегистрированным показанием к применению при НАЖБП. Примечательно, что некоторые из них обладают полипотентным действием и одновременно влияют на сердечно-сосудистую систему, углеводный и липидный обмен. В состав второй группы входят лекарственные средства, зарегистрированные для лечения типичных для НАЖБП коморбидных состояний с дополнительным гепатотропным эффектом. Рекомендуется применение аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, семаглутид) и ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, ипраглифлозин) для лечения СД 2-го типа, а также назначение статинов – ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А-редуктазы – для лечения гиперхолестеринемии и дислипидемии [1].

Доказано, что для снижения содержания липидов в гепатоцитах, уменьшения воспаления и профилактики прогрессирования фиброза пациентам с НАЖБП рекомендована урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 13-15 мг/кг/сут [1].

Представляют интерес данные молекулярного исследования, которые продемонстрировали, что эффект по уменьшению стеатоза печени и воспаления УДХК оказывает через модуляцию эффекта аутофагии, будучи стимулятором одного из основных внутриклеточных сенсоров гомеостаза – аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы, которая является основным энергетическим сенсором клетки [24, 25] и чья активность снижается при стеатозе печени [1].

Назначение альфа-токоферола ацетата (витамина Е) в дозе 800 МЕ в сутки рекомендовано пациентам с НАЖБП для лечения стеатоза и воспаления, замедления прогрессирования заболевания при его доказанном прогрессирующем течении (фиброз F2 и более). Назначение витамина Е осуществляется чаще в комбинации с УДХК [1]. Для коррекции слабости/утомляемости, а также лечения вторичного холестаза при НАЖБП может быть предложено применение адеметионина (рекомендуемая продолжительность лечения – не менее 4-х недель).

В то же время совместное использования ряда препаратов c гепатотропным эффектом в виде как нефиксированных, так и фиксированных комбинаций позволяет расширить спектр их действия или достичь увеличения или иного фармакологического эффекта. Параллельно с базисной терапией рекомендуется проводить и коррекцию дисбиотических изменений.

Следует отметить, что при модификации образа жизни с применением низкокалорийной диеты с существенным ограничением жиров значительно возрастает риск образования желчных камней. Так, при снижении веса на 0,5-1,5 кг в неделю повышается риск развития желчнокаменной болезни (ЖКБ; рис. 1).

Для профилактики развития ЖКБ рекомендованы препараты УДХК. Вместе с тем данные клинических и экспериментальных исследований продемонстрировали многофакторные эффекты УДХК: гепатопротективный, антиоксидантный, цитопротективный, антифибротический, апоптоз-нормализующий. Пациентам с НАЖБП и СД 2-го типа для улучшения контроля гликемии предлагают добавление УДХК в дозе 13-15 мг/кг/сут в схемы терапии [1]. Продемонстрировано, что УДХК обладает способностью оптимизировать углеводный и липидный обмен [26-28].

Результаты метааналиов A. Sánchez-García и соавт. (2018), а также L. Simental-Mendía и соавт. (2019 г.) свидетельствуют, что применение УДХК значимо способствует нормализации показателей углеводного обмена (глюкозы плазмы, гликированного гемоглобина и инсулина) и снижению общего холестерина [28, 29]. Продемонстрирован эффект УДХК на показатели гликемии при использовании в различных дозах продолжительностью от 6 недель до 2 лет.

Метаанализ семи исследований при участии восьми групп лечения УДХК продемонстрировал значительное снижение уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН) на фоне проведенного лечения (-3,30 ммоль/л, 95% ДИ -6,36, -0,24, р = 0,034; I2 = 28,95%).

Метаанализ двух групп лечения показал значительное снижение концентрации гликированного гемоглобина – HbA1c (-0,41%; 95% ДИ -0,81, -0,01, р = 0,042; I2 = 0%). Также метаанализ четырех групп лечения продемонстрировал существенное снижение уровня инсулина в плазме (WMD: -1,50 мг/дл; 95% ДИ -2,81, -0,19, р = 0,025; I2 = 67,90%). Метаанализ представил данные о том, что на фоне применения УДХК отмечено значительное снижение концентрации ГПН, HbA1c и инсулина, что свидетельствует о ее положительном влиянии на гомеостаз глюкозы [28]. Ранее были представлены данные, продемонстрировавшие, что УДХК может влиять на метаболизм желчных кислот и уровень липидов [30].

Данные другого исследования продемонстрировали, что комбинация УДХК и ситаглиптина вызывает более выраженное снижение HbA1c, чем монотерапия УДХК или ситаглиптином. В исследование включили пациентов с СД 2-го типа (HbA1c ≥ 7,0%) и НАЖБП. Первой группе пациентов исходно была назначена только УДХК в дозе 900 мг в течение 12 недель с последующим дополнительным включением в терапию ситаглиптина в дозе 50 мг на 12 недель (УДХК, первая группа). Вторая группа сначала получала монотерапию ситаглиптином в дозе 50 мг в течение 12 недель с последующим добавлением УДХК в дозе 900 мг на 12 недель.

Первоначальные характеристики были схожи между исследуемыми группами, получавшими сначала УДХК и ситаглиптин. Выявлено снижение уровня HbA1c (с 7,0 ± 0,3% до 6,4 ± 0,5%; р = 0,01) в первой группе, где пациенты принимали только УДКХ. Уровень HbA1c еще больше снизился после добавления ситаглиптина (с 6,4 ± 0,5% до 6,0 ± 0,4%; р < 0,01). Результаты работы продемонстрировали, что применение УДХК в монотерапии уже приводило к статистически достоверному снижению уровня HbA1c в среднем на 0,6%. Таким образом, комбинация ситаглипина и УДХК способствовала более выраженному снижению уровня HbA1c [31].

Согласно литературным данным, окислительный стресс и воспаление — тесно связанные патофизиологические процессы; один легко может быть вызван другим, и оба обнаруживаются при многих патологических состояниях [32], включая СД 2-го типа. На современном этапе внимание уделяется конкретным стратегиям, основанным на механизмах, которые могут воздействовать как на окислительный стресс, так и на воспалительные пути, чтобы улучшить результаты лечения [33].

Представляют интерес данные (2024) положительного влияния УДКХ на метаболические показатели и окислительный стресс у пациентов с СД 2-го типа, что было продемонстрировано в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании. Целью научной работы была оценка метаболического, противовоспалительного и антиоксидантного действия УДХК у пациентов с СД 2-го типа.

Восьминедельный прием УДХК в суточной дозе 1500 мг оказал положительное влияние на параметры метаболического и окислительного стресса у пациентов с СД 2-го типа: значительное снижение проокислительных показателей (активных продуктов тиобарбитуратовой кислоты, нитрита, перекиси водорода) и повышение уровня антиоксидантных показателей, таких как супероксиддисмутазы и глутатион (p < 0,001) [34].

Данные нового (2026) систематического обзора свидетельствуют о возможности благоприятного воздействия УДКХ на метаболические и кардиометаболические параметры, включая липидный обмен, чувствительность к инсулину и системное воспаление, которые тесно связаны с прогрессированием МАЖБП [35].

Метааналитические данные подтверждают, что терапия УДХК связана с умеренными, но статистически значимыми улучшениями нескольких гликемических маркеров. Так, в системном метаанализе показано, что на фоне применения УДХК отмечается снижение показателей глюкозы плазмы натощак (стандартизированная разница средних значений – SMD = -0,17; 95% ДИ -0,33-0,01), показателей HbA1c (SMD = -0,16; 95% ДИ -0,32-0,04) и уровня инсулина в плазме (SMD = -0,18; 95% ДИ -0,34-0,02), что указывает на повышение чувствительности к инсулину в когортах исследуемых с НАЖБП [28].

Согласно современным руководствам, УДХК может быть рекомендована при всех формах НАЖБП, в том числе на стадии неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и в сочетании с другими диффузными заболеваниями печени [1]. Доказана эффективность УДХК в лечении НАЖБП, в частности НАСГ [15].

Продемонстрировано, что ежедневный прием УДХК в дозе 15-30 мг/кг массы тела (МТ) в течение 24-48 недель приводил к достоверному снижению активности печеночных трансаминаз [36]. Безопасность применения УДХК у пациентов с СД 2-го типа, а также тенденция к снижению HbA1c на 0,5% за счет лечения НАСГ (рис. 2) была продемонстрирована в материалах другого метаанализа [28].

В 2023 г. опубликованы данные проспективного когортного сравнительного исследования, в котором изучали влияние УДХК на степень стеатоза, показатели углеводного, липидного обмена и МТ у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с НАЖБП [37]. В исследование было включено 36 пациентов, которые получали УДХК в дозе 15 мг/кг/сут в течение 6 мес, а также соблюдали рекомендации по модификации образа жизни (диета и физические упражнения). Группу контроля составили пациенты, соответствующие критериям включения. Результаты показали, что включение УДХК (Урсофальк) в комплексную сахароснижающую терапию (ССТ) дает дополнительное улучшение показателей углеводного обмена. У пациентов, принимающих УДХК (Урсофальк), наблюдалось снижение уровня HbA1c на 6%, уровня глюкозы – на 8,4%, тогда как в контрольной группе уровень HbA1c снижался на 1,9%, глюкозы – на 7,8% от исходных показателей.

В исследуемой группе на фоне приема УДХК и ССТ отмечена положительная динамика снижения МТ, а также уменьшение окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ). Снижение МТ в период наблюдения составило 7,4% в группе, принимающей УДХК. В контрольной группе отмечено снижение МТ на 0,45%, ОТ уменьшилась на 8% в основной и на 0,21% в контрольной группе. Показатель ОБ уменьшился на 7,7% в основной группе и не изменился в контрольной.

В ходе исследования достигнуто статистически значимое снижение уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в группе, принимающей УДХК (Урсофальк). Исследование продемонстрировало положительный эффект препарата УДХК (Урсофальк) на уменьшение степени стеатоза печени, на показатели углеводного и липидного обмена, МТ у пациентов с СД в сочетании с НАЖБП [37].

Референтным препаратом УДХК как в Евросоюзе, так и в ЕАЭС, включая РФ, является препарат Урсофальк с доказанной эффективностью и безопасностью, который входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов [40, 41].

Преимущество в эффективности Урсофалька перед другими препаратами УДХК, представленными в России, было продемонстрировано в метаанализе Ю. А. Кучерявого и С. В. Черемушкина (2022), оценивших динамику растворения билиарного сладжа (БС) в различных исследованиях (рис. 3).

В результате применении УДКХ (Урсофалька) обобщенная частота растворения БС в течение 3 мес терапии составила 64,826% (95% ДИ 49,242-78,941), тогда как на фоне применения других препаратов УДХК равнялась 39,187% (95% ДИ 17,520-63,390). Урсофальк оказался эффективнее других препаратов УДХК (ОШ 3,183; 95% ДИ 1,495-6,777) [38]. Похожая тенденция сохранялась при оценке эффективности 6-месячного курса терапии (ОШ 4,614; 95% ДИ 2,881-7,388). Так, обобщенная частота растворения БС в группах Урсофалька составила 88,381% (95% ДИ 80,890-94,198), а других препаратов УДХК – 65,978% (95% ДИ 60,125-71,491).

Урсофальк выпускается в двух формах: капсулы по 250 мг и таблетки по 500 мг. При назначении высоких доз удобно применение в виде таблеток (500 мг). Для профилактики образования желчных конкрементов Урсофальк назначают в дозе 8-10 мг/кг/сут (вся доза однократно на ночь) в течение 1-3 месяцев. При НАСГ УДХК (Урсофальк) назначается в дозе 10-15 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Длительность терапии составляет от 6-12 месяцев и более.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, между НАЖБП и нарушениями углеводного обмена существует тесная взаимосвязь, основанная на общих этиопатогенетических факторах развития. Многосторонний подход к ведению таких пациентов с применением УДХК может быть рекомендован при всех формах НАЖБП, особенно с признаками вне- и внутрипеченочного холестаза, сердечно-сосудистой патологией, а также для лечения пациентов с признаками НАСГ [39]. В то же время коррекция МТ, физическая активность, изменения пищевого поведения являются эффективными мерами для предупреждения развития НАЖБП и способствуют снижению риска развития и прогрессирования кардиометаболических нарушений.

Вклад авторов:
Авторы внесли равный вклад на всех этапах работы и написания статьи.
Contribution of authors:
All authors contributed equally to this work and writing of the article at all stages.

Литература/References

1. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2.
2. Ливзан М. А., Гаус О. В., Николаев Н. А. и др. НАЖБП: коморбидность и ассоциированные заболевания. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 10 (170): 57-65. / Livzan M. A., Gaus V., Nikolaev N. A., et al. NAFLD: comorbidity and associated diseases. Eksperimentalnaya i klinicheskaya gastroehnterologiya. 2019; 10 (170): 57-65. (In Russ.)
3. Евстифеева С. Е., Шальнова С. А., Куценко В. А., Яровая Е. Б., Баланова Ю. А., Имаева А. Э. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени среди населения трудоспособного возраста: ассоциации с социально-демографическими показателями и поведенческими факторами риска (данные ЭССЕ-РФ-2). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21 (9): 3356. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3356. / Evstifeeva S.E., Shalnova S. A., Kutsenko V. A., Yarovaya E. B., Balanova Yu.A., Imaeva A. E. and others. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease among the working-age population: associations with socio-demographic indicators and behavioral risk factors (ESSE-RF-2 data). Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2022; 21 (9): 3356. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3356. (In Russ.)
4. Schuppan D., Gorrell M. D., Klein T., et al. The challenge of developing novel pharmacological therapyes for non-alcoholic steatohepatitis. Liver Int. 2010; 30 (6): 795-808.
5. Cusi K. Time to include nonalcoholic steatohepatitis in the management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2020; 43: 275-9. DOI: 10.2337/dci19-0064.
6. Kim K. S., Lee B. W., Kim Y. J., Lee D. H., Cha B. S., Park C. Y. Nonalcoholic fatty liver disease and diabetes: part II. Treatment. Diabetes Metabol J. 2019; 43: 127-143. DOI: 10.4093/dmj.2019.0034.
7. Kim D., Chung G. E., Kwak M. S., et al. Body Fat Distribution and Risk of Incident and Regressed Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (1): 132-8.e4. https: //doi.org/10.1016/j.cgh.2015.07.024.
8. Тargher G., Marchesini G., Byrne C. D. Risk of type 2 diabetes in patients with non-alcoholic fatty liver disease: causal association or epiphenomenon? Diabetes Metab. 2016; 42 (3): 142-156. DOI: 10.1016/j.diabet.2016.04.002.
9. Jensen T., Abdelmalek M. F., Sullivan S., Nadeau K. J., et al. Fructose and sugar: a major mediator of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol. 2018; 68 (5): 1063-1075. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.01.019.
10. Драпкина О. М., Недогода С. В. Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени при метаболическом синдроме. Российский кардиологический журнал. 2025; 30 (1S): 6541. / Drapkina O. M., Nedogoda S. V. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease in metabolic syndrome. Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal. 2025; 30 (1S): 6541. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6541.
11. Kim D., Chung G. E., Kwak M. S., et al. Body Fat Distribution and Risk of Incident and Regressed Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (1): 132-138.e4. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2015.07.024.
12. Rotman Y., Neuschwander-Tetri B. A. Liver fat accumulation as a barometer of insulin responsiveness again points to adipose tissue as the culprit. Hepatology. 2017; 65 (4): 1088-1090. https://doi.org/10.1002/hep.29094.
13. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol. 2016; 64 (6): 1388-1402. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.11.004.
14. Rinella M. E., Neuschwander-Tetri B. A., Siddiqui M. S., Abdelmalek M. F., Caldwell S., Barb D., et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023; 77 (5): 1797-1835. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000323.
15. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Туркина С. В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021; 185 (1): 4-52. / Lazebnik L. B., Golovanova E. V., Turkina S. V., et al. Non-alcoholic fatty liver disease in adults: clinic, diagnostics, treatment. Guidelines for therapists, third version. Eksperimentalnaya i klinicheskaya gastroehnterologiya. 2021; 1 (1): 4-52. (In Russ.)]. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52.
16. Rinella M. E. Nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review. JAMA. 2015; 313 (22): 2263-2273.
17. Papatheodoridi M., Hiriart J. B., Lupsor-Platon M., Bronte F., Boursier J., Elshaarawy O., et al. Refining the Baveno VI elastography criteria for the definition of compensated advanced chronic liver disease. J Hepatol. 2021; 74 (5): 1109-1116. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.11.050.
18. Bedossa P. Current histological classification of NAFLD: strength and limitations. Hepatol Int. 2013; 7 (Suppl. 2): 765-770. https://doi.org/10.1007/s12072-013-9446-z.
19. WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Available at: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/336656/9789240015128-eng.pdf.
20. Петунина Н. А., Тельнова М. Э. Ожирение: диагностика, подходы к лечению. Учебное пособие. М.: Издательство Сеченовского Университета, 2019. 80 с. С. 43-52. / Petunina N. A., Telnova M. E. Obesity: diagnosis, treatment approaches. Textbook. Moscow: Sechenov University Publishing House, 2019. 80 p. 43-52. (In Russ.)
21. Петунина Н. А., Тельнова М. Э., Гончарова Е. В., Мыринова О. А. Динамика психоэмоционального состояния у молодых мужчин с ожирением на фоне программы по снижению массы тела. Терапевтический архив. 2022; 94 (1): 18-23. / Petunina N. A., Теlnova M. Е., Goncharova E. V., Myrinova O. A. The influence of weight loss interventions on psycho-emotional state of young men with obesity. Terapevticheskii arkhiv. 2022; 94 (1): 18-23. (In Russ.) DOI: 10.26442/00403660.2022.01.201319.
22. El Hadi H., Di Vincenzo A., Vettor R., Rossato M. Cardio-Metabolic Disorders in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Int J Mol Sci. 2019; 20 (9): 2215. https://doi.org/10.3390/ijms20092215.
23. Lizardi-Cervera J., Aguilar-Zapata D. Nonalcoholic fatty liver disease and its association with cardiovascular disease. Ann Hepatol. 2009; 8 (Suppl. 1): S40-43. https://doi.org/10.1016/S1665-2681(19)31825-3.
24. Byrnes K., Blessinger S., Bailey N. T., Scaife R., Liu G., Khambu B. Therapeutic regulation of autophagy in hepatic metabolism. Acta Pharm Sin B. 2022; 12 (1): 33-49. https://doi.org/10.1016/j.apsb.2021.07.021.
25. Hardie D. G., Ross F. A., Hawley S. A. AMPK: a nutrient and energy sensor that maintains energy homeostasis. Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. 2012; 13 (4): 251-262. https://doi.org/10.1038/nrm3311.
26. Казюлин А. Н. Место урсодезоксихолевой кислоты в терапии неалкогольной жировой болезни печени на разных стадиях заболевания: стеатоз, стеатогепатит, фиброз/цирроз. РМЖ. 2017; 17: 1248-1257. / Kazyulin A. N. The role of ursodeoxycholic acid in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease at different stages of the disease: steatosis, steatohepatitis, fibrosis/cirrhosis. RMZh. 2017; 17: 1248-1257. (In Russ.)
27. Махов В. М., Угрюмова Л. Н., Балахонов А. А., Мамиева З. А. Урсодезокси-холевая кислота: взгляд терапевта. Медицинский совет. 2017; 15: 112-116. / Makhov V. M., Ugryumova L. N., Balakhonov A. A., Mamieva Z. A. Ursodeoxycholic acid: a view of the therapist. Meditsinskii sovet. 2017; 15: 112-116. (In Russ). doi.org/10.21518/2079-701X-2017-15-112-116.
28. Sánchez-García A., Sahebkar A., Simental-Mendía M., Simental- Mendía L.E. Effect of ursodeoxycholic acid on glycemic markers: A systematic review and metaanalysis of clinical trials. Pharmacol Res. 2018; 135: 144-149. DOI: 10.1016/j.phrs.2018.08.008.
29. Simental-Mendía L. E., Simental-Mendía M., Sánchez-García A., et al. Impact of ursodeoxycholic acid on circulating lipid concentrations: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Lipids Health Dis. 2019; 18 (1): 88. DOI: 10.1186/s12944-019-1041-4.
30. Ozel Coskin B. D., Yucesov M., Gursoy S., Baskol M., Yurci A., Yaqbasan A., Dogan S., Baskol G. Effects of ursodeoxycholic acid therapy on carotid intima media thickness, apolipoprotein A1, apolipoprotein B, and apolipoprotein B/A1 ratio in nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2015; 2 (27): 142-149. DOI: 10.1097/MEG.0000000000000264.
31. Kosuke Robert Shima, Tsuguhito Ota, Ken-Ichiro Kato, Yumie Takeshita, Hirofumi Misu, Shuichi Kaneko, Toshinari Takamura. Ursodeoxycholic acid potentiates dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin by enhancing glucagon-like peptide-1 secretion in patients with type 2 diabetes and chronic liver disease: a pilot randomized controlled and add-on study. BMJ Open Diab Res Care 2018; 6. DOI: 10.1136/bmjdrc-2017-000469.
32. Biswas S. K. Does the Interdependence between Oxidative Stress and Inflammation Explain the Antioxidant Paradox? Oxid Med Cell Longev. 2016; 9. DOI: 10.1155/2016/5698931
33. Pickering R. J., Rosado C. J., Sharma A., et al. Recent novel approaches to limit oxidative stress and inflammation in diabetic complications. Clin Transl Immunology. 2018; 7 (4): e1016. DOI: 10.1002/cti2.1016.
34. Lakić B., Škrbić R., Uletilović S., Mandić-Kovačević N., Grabež M., Šarić M. P., Stojiljković M. P., Soldatović I., Janjetović Z., Stokanović A., Stojaković N., Mikov M. Beneficial Effects of Ursodeoxycholic Acid on Metabolic Parameters and Oxidative Stress in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Study. J Diabetes Res. 2024; 2024: 4187796. https://doi.org/10.1155/2024/4187796.
35. Rashidbeygi E., Rajaei N., Mohammad Reza Amini, et al. The effects of ursodeoxycholic acid on cardiometabolic risk factors: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord. (2025) 25: 125. DOI: 10.1186/s12872-025-04549-3.
36. Wu Z., Xie Y., Morrison R. F., Bucher N. L. R, Farmer S. R. PPARγ induces the Insulin-dependent Glucose Transporter GLUT4 in the absence of C/ЕВРα during the conversion of 3T3 fibroblasts into adipocytes. J Clin Invest. 2017. 101: 22-32. DOI: 10.1172/JCI1244.
37. Рассказова М. А., Воробьев С. В., Бутова Е. Н. Возможности применения урсодезоксихолевой кислоты в лечении больных сахарным диабетом 2-го типа и неалкогольной жировой болезнью печени. Терапевтический архив. 2023; 95 (4): 307-312. / Rasskazova M. A., Vorobyev S. V., Butova H. N. Possibilities for the use of ursodoxycholic acid in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus and non-alcoholic fatty liver disease. Terapevticheskii arkhiv. 2023; 95 (4): DOI: 10.26442/00403660.2023.04.202125.
38. Кучерявый Ю. А., Черемушкин С. В. Оценка терапевтической эффективности референтного препарата урсодезоксихолевой кислоты и его аналогов в растворении билиарного сладжа: метаанализ. Consilium Medicum. 2022; 24 (5). DOI: 10.26442/20751753.2022.12.201429. / Kucheryavy Yu. A., Cheremushkin S. V. Evaluation of the therapeutic efficacy of the reference drug ursodeoxycholic acid and its analogues in the dissolution of biliary sludge: a meta-analysis. Consilium Medicum. 2022; 24 (5). (In Russ.) DOI: 10.26442/20751753.2022.12.201429.
39. Маевская М. В., Котовская Ю. В., Ивашкин В. Т. и др. Консенсус для врачей по ведению взрослых пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и ее основными коморбидными состояниями. Терапевтический архив. 2022; 94 (2). / Maevskaya M. V., Kotovskaya Yu. V., Ivashkin V. T., et al. Consensus statement on the management of adult patients with non-alcoholic fatty liver disease and main comorbidities. Terapevticheskii arkhiv. 2022; 94 (2). DOI: 10.26442/00403660.2022.02.201363.
40. https://pharma.eaeunion.org/pharma/registers/26/ru/register/registered-medicinal-products/68e3b81a30dcf8261ad21bf5.
41. EU Harmonised Birth Dates, related Data Lock Points, allocated P-RMSs, June 2009.

Н. А. Петунина¹
М. Э. Тельнова²
Е. В. Гончарова³
И. А. Кузина⁴

¹ Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва, Россия, napetunina@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9390-1200, eLibrary SPIN 9784-3616
² Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва, Россия, milena.telnova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8007-9721, eLibrary SPIN 10074617
³ Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва, Россия, goncharova_ev@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-7025-8427, eLibrary SPIN:71484669
⁴ Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва, Россия, mia986@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7923-4894, eLibrary SPIN 9008-5886

Сведения об авторах:

Петунина Нина Александровна, д.м.н., профессор, член-корреспондент Российской академии наук, заведующая кафедрой эндокринологии и метаболического здоровья Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8/2; napetunina@mail.ru

Тельнова Милена Эдуардовна, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и метаболического здоровья Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8/2; milena.telnova@mail.ru

Гончарова Екатерина Валерьевна, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и метаболического здоровья Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8/2; goncharova_ev@list.ru

Кузина Ирина Александровна, ассистент кафедры эндокринологии и метаболического здоровья Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8/2; mia986@mail.ru

Information about the authors:

Nina A. Petunina, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Endocrinology and Metabolic Health of N. V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8/2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; napetunina@mail.ru

Milena Е. Теlnova, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Endocrinology and Metabolic Health of N. V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8/2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; Department of Endocrinology and Metabolic Health of N. V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8/2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; milena.telnova@mail.ru

Ekaterina V. Goncharova, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Endocrinology and Metabolic Health of N. V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8/2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; goncharova_ev@list.ru

Irina A. Kuzina, assistant of the Department of Endocrinology and Metabolic Health of N. V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8/2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; mia986@mail.ru

Особенности терапевтических возможностей лечения неалкогольной жировой болезни печени и нарушений углеводного обмена/ Н. А. Петунина, М. Э. Тельнова, Е. В. Гончарова, И. А. Кузина
Для цитирования: Петунина Н. А., Тельнова М. Э., Гончарова Е. В., Кузина И. А. Особенности терапевтических возможностей лечения неалкогольной жировой болезни печени и нарушений углеводного обмена. Лечащий Врач. 2026; 5 (29): 17-24. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.5.002
Теги: печень, стеатоза, стеатогепатит, фиброз, инсулинорезистентность