Острый риносинусит в первые дни респираторной инфекции: как не попасть в ловушку симптоматической терапии

Острый риносинусит относится к числу наиболее частых диагнозов амбулаторной практики и, по данным международных согласительных документов, его годовая распространенность достигает 15% [1, 2]. Официально в России это заболевание ежегодно переносят около 10 млн человек, причем реальное число больных значительно выше, поскольку многие пациенты не обращаются к врачу при легких катаральных формах заболевания [1].

Значимость острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) определяется не только их распространенностью. Бремя ОРВИ для пациента складывается из назальных симптомов (ринореи и заложенности носа) и ассоциированных с ними нарушений сна, работоспособности, качества жизни и высокой частоты повторных обращений [2,3]. Для системы здравоохранения острый риносинусит связан с дополнительным потреблением медицинских ресурсов и избыточным назначением лекарственной терапии [2,3].

Острый риносинусит занимает 5-е место среди заболеваний, по поводу которых выписываются антибиотики [1,4]. По данным разных исследований, антибиотики получают более 80% пациентов при амбулаторных визитах по поводу острого риносинусита, а в ряде систем здравоохранения частота таких назначений достигает 72-92%, несмотря на преобладание вирусных и поствирусных форм заболевания [4]. В этой ситуации особое значение приобретает терапевтическая тактика, позволяющая уже в дебюте заболевания воздействовать на ключевые механизмы воспаления и тем самым снижать вероятность последующей эскалации лечения [2,4,5].

Именно первые дни острого риносинусита во многом определяют прогноз заболевания. Если стартовая терапия ограничивается только симптоматическими средствами для облегчения носового дыхания, пациент нередко получает кратковременный субъективный эффект без полноценного влияния на механизмы, поддерживающие воспаление и затягивающие выздоровление. В этом контексте особую ценность приобретают препараты с плейотропным эффектом, которые рекомендуются к включению в схему лечения с момента появления первых симптомов и соответствуют современной установке на патогенетически обоснованную, рациональную и по возможности антибиотикосберегающую тактику [2,5].

Почему симптоматическое облегчение не всегда равно контролю заболевания

Клиническое улучшение при остром риносинусите нередко оценивается прежде всего по выраженности заложенности носа и характеру отделяемого. Однако быстрое уменьшение назальной обструкции (например, после использования деконгестантов) само по себе еще не означает, что воспалительный процесс взят под контроль [2,5]. Течение заболевания определяется не только субъективной проходимостью носовых ходов, но и состоянием слизистой оболочки, сохранностью дренажа соустий и эффективностью мукоцилиарного транспорта [2,6,8], а кратковременное симптоматическое облегчение не всегда сопровождается столь же быстрым восстановлением этих физиологических механизмов [2,6].

Мукоцилиарный клиренс представляет собой один из ключевых механизмов врожденной защиты дыхательных путей, обеспечивающий удаление микроорганизмов, частиц пыли, медиаторов воспаления и избытка секрета с поверхности респираторного эпителия [6]. Его эффективность зависит от согласованной работы реснитчатых клеток, физических свойств слизи и состояния перицилиарного слоя, в котором происходит координированное биение ресничек [6]. В норме этот механизм обеспечивает постоянное самоочищение слизистой оболочки и препятствует проникновению патогенов [6,8].

При острой респираторной вирусной инфекции именно этот физиологический барьер страдает одним из первых [2,7,8]. Вирус-индуцированное воспаление сопровождается отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией, изменением вязкоэластических свойств слизи и нарушением координации или замедлением биения ресничек [6-8]. При этом ухудшается эвакуация секрета, затрудняется аэрация пазух, формируется застой содержимого и создаются условия для дальнейшего поддержания воспаления [2,7,8]. Если терапия влияет преимущественно на ощущение заложенности, но не способствует восстановлению мукоцилиарного транспорта, снижению воспалительного отека и нормализации свойств секрета, клинический эффект может оказаться неполным и нестойким [2,5,8]. В такой ситуации врач получает не столько управление заболеванием, сколько временное уменьшение его наиболее заметных проявлений [2,5].

Для амбулаторной практики это имеет принципиальное значение, поскольку именно в первые дни болезни решается, перейдет ли острый процесс в сценарий постепенного разрешения или сохранит условия для затяжного течения [2,5,8]. Следовательно, рациональная стартовая терапия должна быть ориентирована не только на быстрое облегчение симптомов, но и на восстановление физиологических механизмов очищения слизистой оболочки, прежде всего мукоцилиарного клиренса [2,6-8].

Проблематика применения деконгестантов: быстрый эффект, ограниченный контроль

Деконгестанты широко применяются при остром риносинусите благодаря быстрому и хорошо ощутимому эффекту. За счет стимуляции альфа-адренорецепторов препараты этой группы вызывают вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа, уменьшают отек и временно улучшают носовое дыхание [2,9]. Способность быстро уменьшать заложенность делает их удобным инструментом краткосрочного симптоматического контроля, особенно в дебюте вирусной инфекции, когда назальная обструкция становится для пациента наиболее тягостным симптомом [2,9]. В то же время важно учитывать, что вазоконстрикция не устраняет воспалительный процесс как таковой, не нормализует свойства секрета и не гарантирует восстановления мукоцилиарного клиренса [2,6,8].

Более того, длительное применение деконгестантов ассоциировано с угнетением функционирования реснитчатого эпителия: замедлением биения ресничек и ухудшением транспорта слизи (цилиодепрессивный эффект), а также с их структурным повреждением (цилиотоксический эффект) [10,11]. В работе Yang-Gi Min было продемонстрировано снижение частоты биения ресничек при определенном режиме экспозиции фенилэфрина: частота биения ресничек через двое суток применения снижалась вдвое, и через 4 суток наблюдалась полная остановка их двигательной активности [11]. Согласно результатам исследования Graf et al., использование оксиметазолина в течение 5 дней приводит к снижению активности ресничек на 40% [10]. Подход, основанный на выборе средств, быстро уменьшающих заложенность носа, но одновременно угнетающих процессы физиологического самоочищения слизистой оболочки, вряд ли можно рассматривать как оптимальный с точки зрения контроля заболевания [2,12,13].

Сочетание нарушенного мукоцилиарного клиренса с повторяющимся сосудосуживающим воздействием лежит в основе формирования медикаментозного ринита при злоупотреблении деконгестантами [10,12,13]. Кратковременное облегчение назальных симптомов сменяется повторным нарастанием заложенности, что побуждает пациента использовать препарат все чаще, поддерживает порочный круг и формирует зависимость [10,12]. В обзорах по данной проблеме указывается, что чрезмерное применение топических деконгестантов связано с реактивной вазодилатацией, отеком слизистой оболочки, гиперреактивностью и повреждением назального эпителия, а отмена препарата становится необходимым условием восстановления слизистой оболочки [10,12,13]. По этой причине клинические рекомендации и согласительные документы подчеркивают необходимость максимально краткого применения деконгестантов и ограничения продолжительности их использования несколькими днями, как правило не более 5-7 дней [1,2,12,13].

Отдельного внимания заслуживает применение деконгестантов у коморбидных пациентов. Острый риносинусит развивается у пациентов разных возрастных и клинических групп, включая взрослых с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма, тиреотоксикозом и другим соматическим фоном, при котором даже симптоматическая терапия требует более осторожного выбора [9,14]. Деконгестанты относятся к симпатомиметикам, поэтому для препаратов этой группы описаны повышение артериального давления, тахикардия, сердцебиение и другие сердечно-сосудистые нежелательные явления [14]. Регуляторные предупреждения и клинические документы подчеркивают необходимость особой осторожности при применении деконгестантов у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями и другими состояниями, чувствительными к адреномиметическому воздействию [9,14]. Даже если нежелательные эффекты развиваются не у каждого пациента, уже на старте терапии целесообразно отдавать предпочтение тактике с более благоприятным профилем безопасности.

Клинические ориентиры при выборе стартовой терапии острого риносинусита

• Симптоматический эффект и влияние на патогенез. С практической точки зрения стартовая терапия острого риносинусита должна обеспечивать достаточно быстрое уменьшение наиболее тягостных симптомов, прежде всего заложенности носа и ринореи, однако этим ее задачи не исчерпываются [1,2]. Терапевтическую ценность также определяют влияние на воспалительный отек, вязкость и эвакуацию секрета, а также состояние реснитчатого эпителия, от которого зависит полноценное восстановление мукоцилиарного транспорта [2,6,8,15].

• Широкий спектр эффектов. В условиях вирус-индуцированного воспаления и нарушенного мукоцилиарного клиренса особенно оправдано применение средств с плейотропным действием, способных одновременно обеспечивать противовоспалительный, противоотечный и мукорегулирующий эффекты [5,15-17]. Самостоятельное клиническое значение имеет также противовирусная и антибактериальная активность, поскольку она расширяет возможности воздействия на этиологические факторы и потенциально позволяет снизить частоту антибактериальных назначений [5,16,18,19].

• Локальная безопасность. Стартовая терапия не должна усугублять уже существующие нарушения со стороны слизистой оболочки и мукоцилиарного аппарата [6,8]. Это относится как к действующим веществам, так и к вспомогательным компонентам лекарственной формы. В частности, предпочтение следует отдавать формам без бензалкония хлорида, который, по имеющимся данным, ухудшает мукоцилиарный клиренс и снижает жизнеспособность клеток назального эпителия [20,21].

• Рациональное ведение при коморбидных заболеваниях. При подборе препарата необходима оценка сопутствующей патологии, поскольку даже кратковременная симптоматическая терапия может иметь ограничения и нежелательные эффекты, клинически значимые при сердечно-сосудистых, эндокринных и других соматических заболеваниях [9,14]. В таких случаях предпочтительны средства с более благоприятным профилем безопасности, позволяющие начать лечение без дополнительной фармакологической нагрузки на уже уязвимые системы [9,14].

• Доказанная обоснованность выбора. В условиях большого ассортимента препаратов для лечения острого риносинусита, при выборе стартовой терапии следует ориентироваться на качество доказательной базы и упоминание препарата или соответствующего подхода в клинических рекомендациях и согласительных документах [1,2,5,18].

Возможности препаратов на растительной основе и патогенетические эффекты Синупрет®

За последние годы растительные препараты перестали восприниматься как второстепенное дополнение к терапии острого риносинусита. Для отдельных стандартизованных препаратов была накоплена большая доказательная база, описаны конкретные фармакологические эффекты и определено место в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях [1,2,5]. В частности, в клинических рекомендациях РФ отмечается, что пациентам с острым риносинуситом с целью ускорения разрешения симптомов заболевания целесообразно назначение средств растительного происхождения с доказанным противовоспалительным и муколитическим действием – например, имеющего в своем составе корень горечавки, цветки первоцвета, цветки бузины, траву щавеля и вербены (компоненты препарата Синупрет®) [1,2]. В Европейских рекомендациях EPOS 2020 отмечено, что Синупрет® Экстракт, наряду с некоторыми другими растительными препаратами, способствует уменьшению выраженности симптомов острого вирусного и острого поствирусного риносинусита при отсутствии значимых нежелательных явлений [2].

Синупрет® представляет собой растительный лекарственный препарат с фиксированной пятикомпонентной композицией, выпускающийся в формах для приема внутрь – таблетках и каплях [22]. В 2022 г. в России появился Синупрет® Экстракт – усиленная формула с 4-кратной концентрацией компонентов (по сравнению с таблетками Синупрет®) и более удобной схемой приема по 1 таблетке 3 раза в день [23]. Для препаратов Синупрет® описаны противовоспалительные, секретолитические и мукорегулирующие эффекты, благодаря которым они влияют на несколько звеньев патологического процесса при риносинусите [16-19]. В клиническом плане действие Синупрет® связано с уменьшением воспалительного отека, нормализацией свойств секрета и поддержанием функции реснитчатого эпителия, от которых во многом зависят восстановление дренажа, эвакуация содержимого и разрешение воспаления без затяжного течения [2,15-19]. Флавоноиды растительных компонентов стимулируют трансэпителиальный транспорт ионов хлора, что сопровождается усилением секреции и улучшением мукоцилиарного клиренса [24]. В экспериментальной работе A.D. Workman и соавт. применение BNO 1016 увеличивало высоту слоя жидкости на поверхности клеточной культуры и ускоряло скорость мукоцилиарного транспорта, что особенно важно в условиях вязкого секрета и нарушенного самоочищения слизистой оболочки [15].

Дополнительный интерес представляют данные in vitro, согласно которым Синупрет® подавлял активность основных респираторных вирусов, включая риновирус человека, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и гриппа A [17,23]. В этих же исследованиях для препарата была показана умеренная антибактериальная активность в отношении Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и ряда других бактериальных патогенов [17, 23]. Это позволяет рассматривать препарат как компонент стартовой терапии, способный поддерживать восстановление мукоцилиарного транспорта, улучшать эвакуацию секрета и воздействовать на инфекционно-воспалительные механизмы, определяющие течение острого риносинусита [6, 15, 17, 23].

Важно и то, что Синупрет® и Синупрет® Экстракт являются пероральными препаратами и не оказывают прямого местного воздействия на слизистую оболочку полости носа. Поэтому ограничения, связанные с негативным влиянием отдельных компонентов назальных форм на мукоцилиарный клиренс, в этом случае не актуальны. По информации производителя, Синупрет® Экстракт отвечает стандартам «gluten-free», vegan, а также кошер и халяль.

Клинические эффекты и доказательная база Синупрет® Экстракт

Согласно результатам клинических исследований, применение Синупрет® Экстракт сопровождается более быстрым регрессом симптомов риносинусита, снижением риска затяжного течения и меньшей потребностью в последующей эскалации терапии [16, 19, 25].

В два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования ARhiSi-1 и ARhiSi-2 было включено 589 пациентов с острым риносинуситом, получавших Синупрет® Экстракт (BNO 1016) или плацебо в течение 15 дней [16]. На фоне лечения основные симптомы заболевания угасали быстрее, а клиническое выздоровление наступало в среднем примерно на 4 дня раньше, чем в группе плацебо [16]. Причем максимальный эффект был отмечен в группе пациентов с умеренными и умеренно-тяжелыми симптомами. Улучшение качества жизни по опроснику SNOT-20 также было более выраженным [16]. Уже к 7-му дню доля пациентов с оценкой «выздоровление или улучшение» составила 86,1% против 78,0% в группе плацебо, причем различия сохранялись и в последующие сроки наблюдения, а побочных эффектов в группе Синупрет® Экстракт при этом было в 2 раза меньше [16].

Сходная направленность результатов показана и в отечественном сравнительном исследовании, где монотерапия Синупрет® Экстракт сопоставлялась со стандартной симптоматической тактикой с применением интраназальных деконгестантов и системных нестероидных противовоспалительных препаратов [25]. На фоне терапии растительным препаратом регресс субъективных симптомов и риноскопических признаков воспаления происходил быстрее, а количество и вязкость отделяемого нормализовались раньше; при стандартной симптоматической терапии жалобы и патологическая эндоскопическая картина у части пациентов сохранялись до 10-14-го дня наблюдения [25].

Крупное российское сравнительное исследование 2025 г., включившее почти 2,5 тыс. подростков 12-17 лет с острым вирусным назофарингитом [19], показало, что включение Синупрет® Экстракт в схему лечения сопровождалось меньшей потребностью в последующей эскалации терапии по сравнению со стандартной симптоматической тактикой. У участников основной группы частота инфекционных осложнений, включая синусит, бронхит и пневмонию, была в 2,4 раза ниже, а постинфекционный кашель, сохранявшийся в течение 2 недель, регистрировался в 2,3 раза реже. При этом необходимость в назначении антибиотиков возникала в 1,6 раза реже [19]. Более благоприятное течение заболевания подтверждалось и более быстрым регрессом клинических проявлений: уже ко 2-му визиту число пациентов с лихорадкой и назальной обструкцией было в 1,6 раза меньше, чем у пациентов, использовавших исключительно симптоматическую терапию [19].

Синупрет® Экстракт продемонстрировал благоприятный профиль безопасности: частота нежелательных явлений составила 13,4% против 23,9% в группе плацебо [16]. Таким образом, клинические данные подтверждают существенное влияние препарата на течение заболевания и хорошую переносимость, что делает Синупрет® Экстракт обоснованным компонентом стартовой терапии острого риносинусита.

Заключение

Одной из ведущих проблем терапии острого риносинусита является основная опора на симптоматические средства, тогда как многие из них, прежде всего деконгестанты, не устраняют воспаление и не восстанавливают мукоцилиарный клиренс. Такая тактика, при неблагоприятном сценарии, способна поддерживать затяжное течение, полипрагмазию и последующую эскалацию лечения. В этой ситуации клинически оправданной выглядит ранняя патогенетическая тактика, ориентированная на уменьшение воспалительного отека, нормализацию свойств секрета, восстановление дренажа и сохранение функционального состояния реснитчатого эпителия. С этих позиций Синупрет® Экстракт соответствует тем ориентирам, которые сегодня имеют значение при выборе стартовой терапии: он рекомендован современными руководствами, обладает понятным многокомпонентным механизмом действия, характеризуется широтой фармакологических эффектов и сочетает влияние на симптомы с воздействием на ключевые звенья развития заболевания. Препарат на растительной основе имеет доказательную базу по клинически значимым исходам и благоприятный профиль переносимости. Поэтому включение Синупрет® Экстракт в терапию с первых дней заболевания может рассматриваться как обоснованный способ избежать ловушки узко симптоматического подхода и выстроить лечение острого риносинусита в логике современной рациональной, патогенетически ориентированной стратегии.

Литература:

1. Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый синусит (взрослые, дети). 2024г.
2. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, Toppila-Salmi S, Bernal-Sprekelsen M, Mullol J. Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways. Rhinology. 2020 Apr 1;58(2):82-111. doi: 10.4193/Rhin20.601. PMID: 32226949.
3. Friedlander S. Acute rhinosinusitis--does quality of life explain continued rates of antibiotic overusage? Prim Care Respir J. 2012 Jun;21(2):130-1. doi: 10.4104/pcrj.2012.00045. PMID: 22596244; PMCID: PMC6548018.
4. Jørgensen LC, Friis Christensen S, Cordoba Currea G, Llor C, Bjerrum L. Antibiotic prescribing in patients with acute rhinosinusitis is not in agreement with European recommendations. Scand J Prim Health Care. 2013 Jun;31(2):101-5. doi: 10.3109/02813432.2013.788270. PMID: 23659709; PMCID: PMC3656392.
5. Bernal-Sprekelsen M, Hopkins C. Antibiotic stewardship in acute rhinosinusitis: addressing resistance through phytotherapeutic alternatives. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025 Jul;282(7):3391-3393. doi: 10.1007/s00405-025-09459-w. PMID: 40413290.
6. Bustamante-Marin XM, Ostrowski LE. Cilia and Mucociliary Clearance. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2017 Apr 3;9(4):a028241. doi: 10.1101/cshperspect.a028241. PMID: 27864314; PMCID: PMC5378048.
7. Wilson R, Alton E, Rutman A, Higgins P, Al Nakib W, Geddes DM, Tyrrell DA, Cole PJ. Upper respiratory tract viral infection and mucociliary clearance. Eur J Respir Dis. 1987 May;70(5):272-9. PMID: 3609187.
8. Horton K, Wing PAC, Jackson CL, McCormick CJ, Carroll MP, Lucas JS. Interplay between respiratory viruses and cilia in the airways. Eur Respir Rev. 2025 Mar 19;34(175):240224. doi: 10.1183/16000617.0224-2024. PMID: 40107662; PMCID: PMC11920889.
9. Eccles R. Substitution of phenylephrine for pseudoephedrine as a nasal decongeststant. An illogical way to control methamphetamine abuse. Br J Clin Pharmacol. 2007 Jan;63(1):10-4. doi: 10.1111/j.1365-2125.2006.02833.x. Epub 2006 Nov 20. PMID: 17116124; PMCID: PMC2000711.
10. Graf P, Hallén H. Effect on the nasal mucosa of long-term treatment with oxymetazoline, benzalkonium chloride, and placebo nasal sprays. Laryngoscope. 1996 May;106(5 Pt 1):605-9. doi: 10.1097/00005537-199605000-00016. PMID: 8628089.
11. Min YG, Yun YS, Rhee CS, Sung MW, Lee KS, Ju MS, Park KS. Effects of phenylephrine on ciliary beat in human nasal respiratory epithelium: quantitative measurement by video-computerized analysis. Laryngoscope. 1998 Mar;108(3):418-21. doi: 10.1097/00005537-199803000-00019. PMID: 9504617.
12. Ramey JT, Bailen E, Lockey RF. Rhinitis medicamentosa. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(3):148-55. PMID: 16784007.
13. Dykewicz MS, Wallace DV, Amrol DJ et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2020 Oct;146(4):721-767. doi: 10.1016/j.jaci.2020.07.007. Epub 2020 Jul 22. PMID: 32707227.
14. Kaya Z, Tuncez A. Adverse Cardiac Effects Of Decongestant Agents. Eur J Gen Med. 2013;10(Suppl 1):32-35. doi: 10.29333/ejgm/82301.
15. Workman, A.D., Maina, I.W., Triantafillou, V. et al. Effects of BNO 1016 on ciliary transport velocity and cell culture surface liquid height of sinonasal epithelial cultures. Clin Phytosci 7, 35 (2021). https://doi.org/10.1186/s40816-021-00276-2
16. Jund R, Mondigler M, Stammer H, Stierna P, Bachert C. Herbal drug BNO 1016 is safe and effective in the treatment of acute viral rhinosinusitis. Acta Otolaryngol. 2015 Jan;135(1):42-50. doi: 10.3109/00016489.2014.952047. PMID: 25496178; PMCID: PMC4487568.
17. Рязанцев С.В., Кривопалов А.А., Шамкина П.А., Лежнева К.А., Донская О.С. Возможности назначения фитопрепаратов в комплексном лечении острых риносинуситов. Медицинский Совет. 2020;(16):18-25. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-16-18-25
18. Bittner CB, Steindl H, Abramov-Sommariva D, Plach M, Abels C, Bachert C. Efficacy and effectiveness of the herbal medicinal product BNO 1016 in the management of acute rhinosinusitis in the context of antibiotic stewardship. Postgrad Med. 2023 Aug;135(6):607-614. doi: 10.1080/00325481.2023.2234274. Epub 2023 Jul 25. PMID: 37431675.
19. Вавилова В.П., Вавилов А.М., Андриянова И.В., Володина С.С., Патока А.Д. Перспективное направление совершенствования лечения острых инфекций верхних дыхательных путей. Вопросы практической педиатрии. 2025; 20(1): 110–120. DOI: 10.20953/1817-7646-2025-1-110-120
20. Rizzo JA, Medeiros D, Silva AR, Sarinho E. Benzalkonium chloride and nasal mucociliary clearance: a randomized, placebo-controlled, crossover, double-blind trial. Am J Rhinol. 2006 May-Jun;20(3):243-7. doi: 10.2500/ajr.2006.20.2867. PMID: 16871922.
21. Ho CY, Wu MC, Lan MY, Tan CT, Yang AH. In vitro effects of preservatives in nasal sprays on human nasal epithelial cells. Am J Rhinol. 2008 Mar-Apr;22(2):125-9. doi: 10.2500/ajr.2008.22.3154. PMID: 18416966.
22. Синупрет®. Инструкция для медицинского применения. https://www.vidal.ru/drugs/sinupret__762
23. Листок-вкладыш — информация для пациента. Синупрет® экстракт, таблетки, покрытые оболочкой
24. Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Дроздова М.В. Синупрет в оториноларингологии // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 5. С. 28–31.
25. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Толданов А.В., Золотова А.В., Шевчик Е.А., Никифорова А.Н. Возможности применения современного растительного лекарственного препарата в лечении пациентов с острым вирусным риносинуситом. Вестник оториноларингологии. 2023;88(5):4957.