Первичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров: клиническое наблюдение

Диагностика первичной кожной CD4+ плеоморфной Т-клеточной лимфомы кожи из клеток малого и среднего размера сложна ввиду редкой встречаемости данной нозологии. Заболевание необходимо дифференцировать от первичной В-клеточной лимфомы кожи, анапластической к




Primary cutaneous CD4+ pleomorphic small to medium cell T cell lymphoma: a clinical case / N. V. Zilberberg*, M. M. Kokhan*, G. D. Safonova*, O. G. Rimar*, I. A. Kuklin*, 1, V. A. Iglikov** / * Ural Scientific Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology, Ekaterinburg, Russia / ** State Medical Institution «Chelyabinsk Regional Skin and Venereological Dispensary No. 3», Chelyabinsk, Russia

Abstract. The diagnosis of primary cutaneous CD4+ pleomorphic T-cell lymphoma of the skin from small and medium-sized cells is difficult due to the rare occurrence of this nosology. The disease must be differentiated from primary B-cell lymphoma of the skin, anaplastic large cell CD30+ skin lymphoma, tumor stage of fungal mycosis, pseudolymphoma. The importance of clinical oncological alertness of doctors and the need for clinical and laboratory examination of a patient using modern histological and immunohistochemical research methods are shown. The article presents a case of diagnostics of a rare variant of primary skin lymphoma of cellular skin lymphoma – primary cutaneous CD4+ small/medium sized pleomorphic T-cell lymphoma in a 70-year-old patient. The diagnosis was verified by pathomorphological and immunohistochemical studies of the biopsy of the affected skin. For citation: Zilberberg N. V., Kokhan M. M., Safonova G. D., Rimar O. G., Kuklin I. A., Iglikov V. A. Primary cutaneous CD4+ pleomorphic small to medium cell T cell lymphoma: a clinical case // Lechaschy Vrach. 2021; 5 (24): 43-45. DOI: 10.51793/OS.2021.32.20.009

Резюме. Диагностика первичной кожной CD4+ плеоморфной Т-клеточной лимфомы кожи из клеток малого и среднего размера сложна ввиду редкой встречаемости данной нозологии. Заболевание необходимо дифференцировать от первичной В-клеточной лимфомы кожи, анапластической крупноклеточной CD30+ лимфомы кожи, опухолевой стадии грибовидного микоза, псевдолимфомы. Показаны важность клинической онконастороженности врачей и необходимость проведения клинико-лабораторного обследования больного с использованием современных гистологических и иммуногистохимических методов исследования. В статье приведен случай диагностики редкого варианта первичной лимфомы кожи – первичной кожной CD4+ плеоморфной Т-клеточной лимфомы кожи из клеток малого и среднего размера у пациента 70 лет, обратившегося на консультацию к дерматовенерологу. Диагноз верифицирован патоморфологическими и иммуногистохимическими исследованиями биоптата пораженной кожи.

 

Первичная кожная CD4+ плео-морфная Т-клеточная лимфома кожи из клеток малого и среднего размера (SMPTCL) согласно классификации ВОЗ/EORTC является подтипом первичной кожной периферической Т-клеточной лимфомы с индолентным течением. Заболевание чаще возникает у взрослых. Клиническая картина характеризуется наличием одиночных бляшек или опухолей, которые располагаются, как правило, на лице и шее или верхней половине туловища, в связи с чем SMPTCL необходимо дифференцировать от первичной В-клеточной лимфомы кожи, анапластической крупноклеточной CD30+ лимфомы кожи, опухолевой стадии грибовидного микоза, псевдолимфомы, что продиктовано различиями в терапевтических подходах и прогнозе заболеваний [1-3].

Диагностика SMPTCL основывается на совокупности клинической картины, гистологических и иммуноморфологических данных. Морфологическая картина биоптата кожи при SMPTCL характеризуется наличием диффузного или узлового инфильтрата в дерме с тенденцией к проникновению в подкожную клетчатку. В составе лимфоцитарного инфильтрата типично преобладание малых и средних плеоморфных Т-клеток. Крупные плеоморфные клетки могут присутствовать, но составлять не более 30%. Возможна значительная примесь малых реактивных лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. В-клетки могут присутствовать в количестве от 10% до 40% в составе инфильтрата в виде дискретно расположенных крупных иммунобластов и узелков из малых лимфоцитов, напоминающих первичные фолликулы. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки при SMPTCL имеют CD3+, CD4+, CD8–, CD30– фенотип, в большинстве случаев с нормальной экспрессией Т-клеточных антигенов CD2, CD3, CD5 и CD7, реже – с потерей пан-Т-клеточных антигенов. Ki-67 экспрессируют не более 10-30% клеток инфильтрата. Плазматические клетки экспрессируют κ- и λ-легкие цепи иммуноглобулинов. В большинстве случаев методом ПЦР выявляется клональная перестройка T-клеточного рецептора [2, 4, 5].

SMPTCL относятся к редким заболеваниям, поскольку частота встречаемости составляет 2-5% в структуре Т-клеточных кожных лимфом. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь немногочисленные публикации по данному заболеванию, где демонстрируют преимущественно локальные поражения кожи [4, 6-11]. По данным клиники ГБУ СО УрНИИДВиИ за период 2010-2019 гг., из 561 больного с подозрением на лимфопролиферативные заболевания кожи кожная плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров была диагностирована всего у 2 пациентов [12].

В качестве примера распространенных клинических проявлений и патоморфологической диагностики первичной кожной CD4+ плеоморфной Т-клеточной лимфомы кожи из клеток малого и среднего размера приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Б., 70 лет, обратился в ГБУ СО УрНИИДВиИ для уточнения диагноза с жалобами на опухолевидные образования на коже лица и спины, сопровождающиеся умеренным зудом. Болеет в течение 5 лет, на протяжении которых отмечал постепенное увеличение размеров новообразований на коже.

Общее состояние больного удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Status localis. На коже теменной области, лба, висков и щек локализуются округлые опухолевидные образования в виде узлов и бляшек с бугристой поверхностью, размерами от 1,5 до 7 см, плотно-эластической консистенции, безболезненные при пальпации, с четкими границами, розовым, бледно-красным и цианотичным оттенком, без шелушения. Экскориаций на поверхности элементов не отмечено. На коже туловища, преимущественно в области спины, имеются сходные высыпания в виде дискретно расположенных пятен, узелков и мелких бляшек до 2 см в диаметре (рис. 1, A-C). Регионарные лимфатические узлы увеличены, мягко-эластической консистенции, с легкой болезненностью при пальпации. Полиморфизм клинических проявлений у больного диктовал проведение дифференциальной диагностики с диагнозами: «Первичная лимфома кожи? Псевдолимфома? Паранеоплазия?»

полиморфизм клинических проявлений первичной кожной CD4+ плеоморфной Т-клеточной лимфомы кожи из клеток малого и среднего размера

В клиническом и биохимическом анализах крови, общем анализе мочи отклонений не выявлено. Исследование крови на вирусные гепатиты, ВИЧ и комплекс серологических реакций к Treponema pallidum отрицательные.

Патоморфологическое исследование биоптата кожи: в эпидермисе наблюдается гиперкератоз, акантоз, очаговый спонгиоз. Во всех отделах дермы присутствует плотный диффузно-нодулярный инфильтрат без отчетливых признаков эпидермотропизма, представленный смесью клеток, среди которых преобладают лимфоидные клетки мелкого и среднего размера с умеренно выраженными признаками клеточной атипии. Определяются также в значительном количестве лимфоциты обычного вида, гистиоциты, в том числе гигантские многоядерные клетки, иммунобласты и плазмоциты. Имеется пролиферация капилляров. Встречаются единичные митозы. В пограничной зоне расположены лимфатические фолликулы с крупными активными светлыми центрами (рис. 2, A).

Иммуногистохимическое исследование биоптата кожи: иммунофенотип клеток инфильтрата – CD2+, CD3+, CD5+, CD7+, CD43+, CD45+. При этом определено, что CD4+ экспрессируют подав-ляющее большинство клеток дермального инфильтрата (рис. 2, B), CD8+ – около 20% клеток инфильтрата (рис. 2, C). В-лимфоциты (CD20+) расположены разрозненно в толще инфильтрата и составляют около 10% или образуют фолликулы. CD1а экспрессируют гиперплазированные гистиоциты Лангерганса эпидермиса и реактивного дермального инфильтрата. Экспрессия Ki67 неравномерная, составляет около 10-20% в зоне Т-клеточного инфильтрата и около 90% – в светлых центрах фолликулов (рис. 2, C).

Патоморфологические изменения в коже больного, увеличение 400

С учетом клинических, морфологических и иммуногистохимических данных больному был установлен нозологический диагноз: «Первичная кожная CD4+ плео-морфная Т-клеточная лимфома кожи из клеток малого и среднего размера (ICD-O код 9709/3)». Больной был направлен на лечение к онкогематологу.

Представленный клинический случай подтверждает сложность диагностики первичной кожной CD4+ плеоморфной Т-клеточной лимфомы кожи из клеток малого и среднего размера ввиду редкой встречаемости данной нозологии, а также медленного прогрессирования заболевания, показывает важность клинической онконастороженности врачей и необходимость проведения клинико-лабораторного обследования больного с использованием современных гистологических и иммуногистохимических методов исследования биоптата кожи.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

  1. Willemze R., Cerroni L., Kempf W. et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas // Blood. 2019; 133 (16): 1703-1714.
  2. Williams V. L., Torres-Cabala C. A., Duvic M. Primary Cutaneous Small- to Medium-sized CD4+ Pleomorphic T-Cell Lymphoma // Am. J. Clin. Dermatol. 2011; 12 (6): 389-401.
  3. Sokolowska-Wojdylo M., Olek-Hrab K., Ruckemann-Dziurdzinska К. Рrimary cutaneous lymphomas: diagnosis and treatment // Postery Dermatol Alergol. 2015; 32 (5): 368-83. DOI: 10.511-4/pdia.2015.54749.
  4. Rito M., Cabegadas J., Costa Rosa J. et al. Cutaneous Richter Syndrome Mimicking Primary Cutaneous СD4-Positive Small/Medium T-cell Lymphoma: Case Report and Review of the Literature // Am J Dermatopathol. 2018; 40 (4): 286-290.
  5. Белоусова И. Э., Тумян Г. С., Поддубная И. В. Диагностика и лечение первичных лимфом кожи. Практическое руководство. 2015. 35 с. [Belousova I. E., Tumyan G. S., Poddubnaya I. V. Diagnostika i lecheniye pervichnykh limfom kozhi. Prakticheskoye rukovodstvo. [Diagnostics and treatment of primary skin lymphomas. A practical guide.] 2015. 35 p.]
  6. Дьяконов Д. А., Федоровская Н. С., Лучинин А. С. Случай редкой формы первичной кожной CD4+ Т-клеточной лимфомы из мелких и средних размеров клеток // Клиническая практика. 2015; 3-4: 99-102. [D'yakonov D. A., Fedorovskaya N. S., Luchinin A. S. Sluchay redkoy formy pervichnoy kozhnoy CD4+ T-kletochnoy limfomy iz melkikh i srednikh razmerov kletok [A case of a rare form of primary cutaneous CD4 + T-cell lymphoma from small and medium-sized cells] Klinicheskaya praktika. 2015; 3-4: 99-102.]
  7. Кунгуров Н. В. Болезни кожи. Монография (атлас). Екатеринбург: УрНИИДВиИ, 2014. 176 с. [Kungurov N. V. Bolezni kozhi. Monografiya (atlas). [Skin diseases. Monograph (atlas).] Yekaterinburg: UrNIIDViI, 2014. 176 p.]
  8. Куклин И. А., Кохан М. М., Зильберберг Н. В. и соавт. Случай диагностики редкого варианта Т-клеточной лимфомы кожи // Уральский медицинский журнал. 2015; 2 (12): 138-140. [Kuklin I. A., Kokhan M. M., Zil'berberg N. V. i soavt. Sluchay diagnostiki redkogo varianta T-kletochnoy limfomy kozhi [A case of diagnosing a rare variant of skin T-cell lymphoma] Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2015; 2 (12): 138-140.]
  9. Jain G., Aiyer H. M. Primary Cutaneous СD4 positive small/medium T-cell lymphoma // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2018; 84 (2): 186-188.
  10. Малишевская Н. П., Кохан М. М., Соколова А. В. и соавт. Дерматоонкология (злокачественные новообразования кожи, первичные лимфомы кожи): Атлас / Под общ. ред. Н. В. Кунгурова. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2016. 168 с. [Malishevskaya N. P., Kokhan M. M., Sokolova A. V. i soavt. Dermatoonkologiya (zlokachestvennyye novoobrazovaniya kozhi, pervichnyye limfomy kozhi): Atlas [Dermato-oncology (malignant neoplasms of the skin, primary lymphomas of the skin): Atlas] Pod obshch. red. N. V. Kungurova. Yekaterinburg: Izd-vo Ural. Un-ta, 2016. 168 p.]
  11. Valentim F. O., Oliveira C. C., Miot H. A. Case for diagnosis. Primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoproliferative disorder // An Bras Dermatol. 2019; 94 (1): 99-101.
  12. Кунгуров Н. В., Сафонова Г. Д., Кохан М. М. и соавт. Повышение результативности использования комплексных патоморфологических исследований для своевременной диагностики грибовидного микоза // Лечащий Врач. 2020; 5: 27-32. [Kungurov N. V., Safonova G. D., Kokhan M. M. i soavt. Povysheniye rezul'tativnosti ispol'zovaniya kompleksnykh patomorfologicheskikh issledovaniy dlya svoyevremennoy diagnostiki gribovidnogo mikoza [Increasing the effectiveness of the use of complex pathomorphological studies for the timely diagnosis of fungal mycosis] The Lechaschi Vrach Journal. 2020; 5: 27-32.]

Н. В. Зильберберг*, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Кохан*, доктор медицинских наук, профессор
Г. Д. Сафонова*, кандидат биологических наук
О. Г. Римар*
И. А. Куклин*, 1,
кандидат медицинских наук
В. А. Игликов**, доктор медицинских наук

* ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург, Россия
** ГБУЗ Челябинский ОКВД № 3, Челябинск, Россия

1Контактная информация: kuklin71@mail.ru

 

Первичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров (клиническое наблюдение)/ Н. В. Зильберберг, М. М. Кохан, Г. Д. Сафонова, О. Г. Римар, И. А. Куклин, В. А. Игликов
Для цитирования: Зильберберг Н. В., Кохан М. М., Сафонова Г. Д., Римар О. Г., Куклин И. А., Игликов В. А. Первичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров: клиническое наблюдение // Лечащий Врач. 2021; 5 (24): 43-45. DOI: 10.51793/OS.2021.32.20.009
Теги: кожа, лимфома, онконастороженность, клинико-лабораторное обследование


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт