Терапия как искусство: как справиться с тревогой пациента

Резюме. С 17 по 20 февраля 2021 г. в Москве в режиме онлайн прошла XVII междисциплинарная конференция с международным участием «Вейновские чтения». 18 февраля в рамках данного мероприятия при поддержке компании Materia Medica состоялся симпозиум под названием «Терапия как искусство: как справиться с тревогой пациента» с одновременным мастер-классом по арт-терапии. Окружающая нас информационная и физическая среда вызывает значительный рост частоты встречаемости расстройств адаптации и массовое повышение уровня тревожности населения, ставшее особенно заметным в период пандемии COVID-19. Тревожные нарушения в настоящее время обнаруживаются у 8 из 10 пациентов, обращающихся за помощью к врачу. Научные исследования показывают, что приобщение к искусству и культуре является мощным терапевтическим средством, способным уменьшить тревогу и другие клинические проявления заболеваний. Арт-терапия начинает входить в стандарты лечения. На мастер-классе была представлена методология, включающая в себя последние достижения нанофармакологии и арт-терапии для управления тревогой – самым распространенным синдромом в клинической практике врача любой специальности на сегодняшний день.

Искусство врача заключается в том, чтобы распознать те проблемы, которые сам пациент активно не предъявляет и скорее всего даже не осознает, но именно эти скрытые нарушения лежат в основе соматической патологии. Окружающая нас информационная и физическая среда все более интенсифицируется, вызывая значительный рост частоты встречаемости расстройств адаптации и массовое повышение уровня тревожности населения, которое стало особенно заметным в период пандемии COVID-19. Достаточно сказать, что тревожные нарушения в наши дни обнаруживаются у 8 из 10 пациентов, обращающихся за помощью к врачу. Научные исследования показывают, что приобщение к искусству и культуре является мощным терапевтическим средством, способным уменьшить тревогу и другие клинические проявления заболеваний. Арт-терапия не только пользуется большой популярностью у пациентов, но и начинает входить в стандарты лечения.

Методология, включающая в себя последние достижения нанофармакологии и арт-терапии для управления тревогой – самым распространенным синдромом в клинической практике врача любой специальности, была представлена 18 марта 2021 г. на симпозиуме «Терапия как искусство: как справиться с тревогой пациента». Данное мероприятие вместе с мастер-классом по арт-терапии проходило в режиме онлайн в рамках XVII междисциплинарной конференции с международным участием «Вейновские чтения».

В качестве основных докладчиков на симпозиуме выступили заведующий кафедрой нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, исполнительный директор Ассоциации междисциплинарной медицины, д.м.н. Алексей Борисович ДАНИЛОВ и профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, арт-терапевт, член совета экспертов Ассоциации междисциплинарной медицины, заведующая кафедрой арт-терапии и цветотерапии Института междисциплинарной медицины, к.м.н. Мария Евгеньевна ГУСЕВА.

Почему живой доктор Ватсон лучше цифрового

Профессор Гусева начала свое выступление с того, что тревога – неизбежная часть нашей жизни, но уровень пандемического стресса, с которым каждому из нас приходится жить уже второй год, сопоставим лишь с тем колоссальным нервно-психическим напряжением, которому население подвергается во время войн. Эту ситуацию врачи обязаны не просто принимать во внимание, а эффективно контролировать, помогая людям, которые испытывают страх. Не переболевшие – перед самой коронавирусной инфекцией и вакцинацией, а те, кто уже перенес ее, – перед отдаленными последствиями COVID-19 и возможностью повторного заражения. Людям каждый день показывают на экране сводки о количестве заболевших, выздоровевших, умерших, кадры из отделений реанимации и кабинетов вакцинации. Изо дня в день нагнетаемая тревога истощает надпочечники: эндокринологи прекрасно знают, как это происходит.

«Как невролог и арт-терапевт могу сказать, что в этой ситуации снижаются креативные возможности организма, истощаются возможности действовать по разным направлениям, многофункционально. Сейчас очень многие люди вынуждены работать на удаленном доступе, находиться в замкнутом пространстве, и мне бы хотелось им помочь. Я покажу вам, как можно бороться с тревогой в таких условиях самыми простыми и доступными методами, не прибегая к высоким технологиям», – пообещала эксперт и вывела на экран фотографии Виталия Соломина в роли доктора Ватсона и Василия Ливанова в роли Шерлока Холмса из сериала «Приключения Шерлока Холмса и доктора Ватсона» (1979-1986). Ведь что представляют собой по сути два хорошо знакомых всем персонажа? Это специалисты, эксперты, способные разгадывать ребусы и решать проблемы. Но в наши дни искусственный интеллект делает все это намного эффективнее человека.

Бурное развитие технологий и достижения в области искусственного интеллекта активно проникают в медицинскую сферу. Вот и доктор Ватсон теперь стал электронным. Его именем компания IBM назвала компьютерную программу, способную за доли секунд поставить точный диагноз и предложить наиболее грамотное, отвечающее современным требованиям лечение, то есть действующую быстрее, точнее и безошибочнее, чем любой врач. Это подтвердила и статистика. Однако исследование предпочтений пациентов показало, что они отказываются от услуг цифрового Ватсона, желая иметь дело с реальным доктором, даже если осознают, что вероятность совершить ошибку у него значительно выше, чем у носителя искусственного интеллекта. Люди не хотят общаться с цифровым эскулапом и платить деньги за компьютерный ответ, предпочитая беседу с врачом из плоти и крови. Профессор Гусева предположила, что все дело тут в человеческом контакте, потому что «плох тот врач, который не лечит словом». Компьютер не может лечить – ведь это машина, она не обладает эмпатией: так считают большинство пациентов.

Однако профессор Данилов привел другое объяснение нежелания людей обследоваться и лечиться у электронного Ватсона: «Каждый пациент считает свое состояние уникальным, требующим индивидуального подхода, который не могут обеспечить алгоритмы. Машина просто не способна учесть весь этот специфический контекст. Как и несколько веков назад, сегодня терапия остается наукой в той же степени, что и искусством, для овладения которыми требуются усердие и опыт».

Несмотря на все достижения технического прогресса, идея человеческого общения по-прежнему остается актуальной, особенно в паре «врач – пациент». Хотя сейчас и существуют технологии, которые позволяют компьютеризированным системам улавливать эмоциональный фон собеседника и подстраиваться под него, повышая голос или, наоборот, смягчая его, переходя на шепот, однако подобные нюансы пока еще находятся на стадии разработки. Не так давно Токийский университет использовал компьютерную программу «доктор Ватсон» для постановки правильного диагноза 60-летнему пациенту с лейкозом путем сопоставления генетических данных, содержавшихся в миллионах исследовательских работ на тему рака. Но при этом ни один самый продвинутый компьютер не сможет (во всяком случае пока) ответить на довольно простой вопрос: почему люди болеют?

Вот вам такой анамнез: человек ложился спать в 2:30 ночи, вставал в 7 утра по будильнику, ежедневно выпивал по 100 мл водки. Так продолжалось на протяжении 17 лет, после чего у пациента неожиданно заболел желудок, а затем прихватило спину – возникла грыжа межпозвонкового диска. С точки зрения больного произошло досадное недоразумение. А какую причину временной потери трудоспособности из семи перечисленных ниже вариантов выберет компьютер?

1. Досадное недоразумение.
2. Неадекватная оценка своих возможностей.
3. Неадекватные копинг-стратегии.
4. Высокий уровень тревоги и/или депрессии.
5. Социально приемлемый способ прекратить трудовую деятельность.
6. Способ привлечь к себе внимание значимых близких.
7. Повреждение тканей.

Машина выявить истинную причину заболевания в данном случае не сможет – на это способен только человек.

Не менее важно выяснить тип реагирования пациента на свою болезнь и найти подходящие коммуникации.

Тип реакций на болезнь:

1. Нормальный (реальная оценка объективного состояния).
2. Пренебрежительный (недооценка тяжести заболевания).
3. Отрицающий (игнорирование самого факта болезни).
4. Нозофобный (пациент понимает, что преувеличивает тяжесть своего состояния, но преодолеть панику не может).
5. Ипохондрический (погружение в болезнь).
6. Нозофильный (своеобразная форма удовлетворения от того, что болезнь освобождает от ряда неприятных обязанностей).
7. Утилитарный (рентные установки, стремление «нажиться» на заболевании – материально или морально).

Компьютерная программа разобраться в типах реакции пациента на болезнь не в состоянии.

Факторы риска

«Какие факторы влекут за собой заболевание? – спросили у аудитории спикеры. – Повышенные уровни артериального давления и/или холестерина?» Это ответы, лежащие на поверхности, а истинные причины скрыты глубже. Ежедневно по 18 часов в сутки каждый человек подвергается зрительной афферентации, и если его окружает серая, блеклая, монотонная, повторяющаяся среда, ее по уровню токсичности можно сравнить со свинцом или ртутью. Подобная зрительная среда способствует асоциальному поведению, криминализации и формированию вредных привычек – приему алкоголя, табакокурению. Все это попытки справиться со стрессом дезадаптивными способами.

Ну а сейчас мы все находимся в состоянии стресса, связанного с пандемией COVID-19. Причем гораздо больше, чем сама инфекционная эпидемия, людей пугает инфодемия, раздуваемая СМИ, которые нагнетают страх и тревогу. К счастью, с появлением российских вакцин, проведением массовой вакцинации населения и снижением заболеваемости COVID-19 информационный фон начал меняться в лучшую сторону, но эти перемены не избавляют от тревоги до конца. Людей очень долго держали в страхе – сажали на длительную самоизоляцию, пугали второй волной пандемии и терзали сомнениями – переведут ли опять на работу на «удаленку», закроют или нет на этот раз? Переводили и закрывали, в частности, людей старше 65 лет. А одиночество и изоляция ведут к потере серого вещества, способствуют развитию болезни Альцгеймера и тому подобной патологии.

Изучению механизмов, связанных со стресс-регулирующими системами, посвящен ряд исследований, которые показывают, что цитокиновый шторм вызывает не только пульмонологические осложнения, но и ряд психоневрологических расстройств, поэтому психоз, тревога и депрессия становятся спутниками нашей жизни, связанными с ковидом. Сейчас как никогда стало очевидно, насколько важен взгляд на здоровье пациента с точки зрения биопсихосоциокультурного подхода. Болезнь, личность, социальный контекст и окружение обусловливают формирование уникального фенотипа, в котором нам как врачам нужно будет разобраться, разгадать его особенности и найти способ воздействия.

Статистика 2004 г.: тогда у 8 из 10 пациентов, которые обращались к врачу, обнаруживались легкие или умеренные тревожные расстройства. Сегодня 100% людей на приеме у терапевта или невролога приходят в тревоге с жалобами психологического и соматического характера, а именно:

• напряженность, невозможность расслабиться;
• беспокойные мысли;
• плохие предчувствия и разного рода опасения;
• нарушения сна;
• приливы жара или холода, потливость;
• приступы сердцебиения;
• одышка и ощущение «кома в горле»;
• нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
• расстройства мочеиспускания;
• сексуальные нарушения.

В целом не важно, о каком именно стрессе идет речь: мы говорим об аллостатической нагрузке – накоплении кумулятивного эффекта различных видов стрессовых воздействий, которые приводят к преждевременному изнашиванию организма.

Стресс-ассоциированные нарушения

«Но где же искать корень зла? С чего все начинается?» – пытаются разобраться эксперты. Механизм развития стресс-ассоциированных нарушений выглядит следующим образом: стрессор воздействует на префронтальную кору и отделы вегетативной нервной системы – симпатический (СНС) и парасимпатический (ПНС). При гиперактивности СНС (когда стресс не прекращается, а становится хроническим), возникает каскад событий, ведущих к болезни. Чтобы противостоять этому патологическому сценарию, нужно активировать ПНС. Достигается это разными путями, в частности с помощью так называемого управления стрессом – стресс-менеджмента, который Анастасия Васильевна Прищепа апробировала в своей диссертации на пациентах с головной болью.

Данная методика основана на био-управлении. Испытуемому устанавливали электроды на мышцы и голову, вели запись ЭЭГ, следили за ритмом сердца. Наблюдая на экране за своей энцефалограммой, человек путем биологической обратной связи мог корректировать ее силой мысли после 4-6 тренировок. В том числе он мог заставить себя прекратить потеть или снизить артериальное давление. У этого потрясающего метода есть лишь один недостаток: пациентам он кажется слишком простым. А люди неохотно верят в простые средства, им нужно что-то более усложненное, созданное фармакологами, речь идет о прямо-таки социально-культурной потребности в приеме таблеток, в частности антидепрессантов. Фармакология имеет большую роль в нашей жизни, люди привыкли решать все проблемы со здоровьем с ее помощью, забывая, что у лекарств много противопоказаний.

Парадокс заключается еще и в том, что мы ищем лекарства без побочных эффектов, но не верим, что такое в принципе возможно. Если нет побочных эффектов, значит, лекарство какое-то неправильное! Если болезнь отступает, человеку становится лучше, за это обязательно должна быть какая-то расплата. Несогласные с этой логикой ученые разработали новый стандарт фармакотерапии – медицину малых доз, положив начало новой эпохе в лечении заболеваний. Созданные ими препараты изучались в более чем 500 исследований. Примером подобного лекарства является Тенотен, в разработке которого принимал участие академик Марк Борисович Штарк.

Тенотен представляет собой аффинно очищенные антитела к мозгоспецифическому белку S-100 – ключевому элементу, влияющему на наше настроение. Препарат модифицирует активность белка S-100 и восстанавливает нарушенные нейромедиаторные процессы в центральной нервной системе (ЦНС), снижая уровень тревожности. В клинических исследованиях эффект Тенотена был сопоставим с эффектом диазепама, причем без побочных явлений. Тенотен показан к применению при невротических и неврозоподобных состояниях, психосоматических и стрессорных расстройствах. Назначают его по 1 или 2 таблетки в сутки курсом от 1 до 3 месяцев, по необходимости курс лечения продлевают до 6 мес. Повторный прием препарата возможен через 1-2 мес.

Тенотен оказывает:

1) успокаивающее, противотревожное (анксиолитическое) действие, не вызывая нежелательных гипногенного и миорелаксантного эффектов;
2) адаптивное влияние (улучшает переносимость психоэмоциональных нагрузок);
3) стресс-протекторное, ноотропное, антиамнестическое, противогипоксическое, нейропротекторное, антиастеническое, антидепрессивное действие;
4) нейропротекторный эффект в условиях интоксикации, гипоксии, при состояниях после острого нарушения мозгового кровообращения, ограничивает зону повреждения, нормализует процессы обучения и памяти в ЦНС;
5) антиоксидантное действие (ингибирует процессы перекисного окисления липидов).

Оптимизация окружающей среды

Окружающая среда влияет на человека в большей степени, чем это можно было бы предположить. Если в медицинских учреждениях приглушить шум и включать музыку, это могло бы снизить уровень цитокинов у пациентов. Также нужно задуматься о том, что наши поликлиники и больницы должны быть новыми и красивыми. Одно из исследований показало: когда мы видим вокруг себя что-то красивое, в головном мозге активируются системы вознаграждения (в парагиппокампальной области синтезируются эндогенные опиоиды).

«Не только настроение, но и здоровье человека часто зависят от того, на что он смотрит, какую музыку слушает, – говорит профессор Гусева. – Эти моменты абсолютно не учитываются в процессе лечения, потому что в нашей стране специальность арт-терапевта не утверждена должным образом. Чтобы получить статус арт-терапевта, необходимо иметь как минимум два образования – в области психологии и искусства».

Рисунки пациентов, особенно детей, очень точно передают состояние стресса и тревоги: это хаос, разруха, руины. Терапия средствами искусства – арт-терапия (и цветотерапия как ее подразделение) является синтезом медицины, искусства и психологии. Диагноз ставится по цвету с использованием обычного теста Люшера. Как правило, проводя данное тестирование, исследователи получают негативную реакцию, а именно сочетания черного и серого с коричневым и фиолетовым цветом. А у здорового человека должны присутствовать позитивные цвета. Если у ребенка или у взрослого вдруг нарушается тонкое цветовосприятие, необходимо исключать рассеянный склероз и другие серьезные заболевания.

Каждый цвет имеет свою длину волны и собственную частоту. Краски внешнего мира влияют на нас не только тогда, когда мы на них смотрим, но и когда они нас окружают. В комнате с голубыми стенами нам будет немного прохладнее, чем в оранжевой: так цветовосприятие влияет на температурную чувствительность.

Наша методика цветотерапии используется более чем в 20 стационарах РФ. Она включает в себя 2 основных направления – активное и пассивное. О пассивном мы уж говорили – это формирование окружающей цветовой среды, настраивающей на здоровье. В ней не должно быть монотонности, депрессивных темных тонов и излишней пестроты, все должно быть красиво и гармонично.

«Родители часто спрашивают, когда нужно начинать приучать ребенка к цвету? – комментирует профессор Гусева. – С самого рождения! Никаких черных цветов вокруг него не должно быть. Только яркие краски! Ребенка нужно окружать цветом во всем, начиная с коляски, нельзя выбирать темную или черную – это цвет депрессии. Не стоит давать малышам гаджеты. Дети должны лепить из пластилина, играть в кубики, собирать конструктор, рисовать».

Основные методы активной цветотерапии – это коммуникация, активное сотрудничество и партнерство: в этом коренное отличие данного метода от традиционной схемы «врач – пациент».

Ребенок рисует на бумаге ручками, фломастерами, мелками, красками, гуашью, акрилом – материалы можно использовать самые разные. Для занятий в стационаре необходимо выделить отдельную комнату, куда не доносятся характерные звуки медицинского учреждения. Стол нужен круглый, чтобы никто не чувствовал себя сидящим на первом или последнем месте. Пациент, который не способен сесть за стол, может взять мольберт в кровать. Никто не должен вмешиваться в процесс рисования.

Что оценивает врач? Арт-терапевт оценивает цветовую гамму, анализирует рисунок и делает вывод, опираясь на общепринятые методики.

Не имеет значения, как держит ручки, мелки, фломастеры и прочий арт-материал ребенок. Он может зажать карандаш в кулаке. При этом ребенка нельзя ругать, это нормально. Разные дети – разные техники: раскраски, коллажи, работы в стиле 3D. Те, кто болен, рисуют картинки, похожие на хаос.

В дополнение к цветотерапии можно использовать Тенотен по показаниям, например, если:

• на первом занятии у ребенка выявляется тревожность, нервозность, выраженный стресс, тики, плохой сон и другие неврологические симптомы;
• у арт-терапевта нет возможности быстро снять эти проявления (недостаточно времени, не позволяет состояние пациента и др.);
• у пациента наблюдаются невротические и неврозоподобные состояния, психосоматические и стрессорные расстройства.

«Искусство включает такие механизмы в работе головного мозга, которые по-другому не включаются, – объясняет профессор Гусева. – Это принципиально иные паттерны: искусство физически влияет на качество мозга».

Тенотен детский уменьшает выраженность проявлений вегетативно-сосудистой дистонии с сохранением эффекта до 3 месяцев. Задача арт-терапии – переход от негативной картины мира к позитивной.

Какие возможности предоставляет цветовая диагностика:

1. Диагностика состояния в экспресс-режиме.
2. Отслеживание динамики состояния.
3. Коррекция состояния.
4. Длительная самостоятельная реабилитация.
5. Возможность невербального контакта.

Уровни воздействия:

1. Лимбическая система.
2. Весь головной мозг.

Сейчас в стационарах в основном присутствует агрессивная визуальная среда (стены белые, все мрачное). Агрессивной средой также можно считать и очень раскрашенное помещение. Перенасыщенность – это тоже плохо.

В оформлении идеального стационара должно использоваться определенное количество цветов в определенном формате и с нейтральным сюжетом. Не должно быть агрессивных зверей и арт-объектов. Предпочтение отдается мягким пейзажам, лишенным эмоций, – природа, натуральные чистые цвета. «Мы предлагаем помощь специалистам в обучении и оформлении медицинских и офисных помещений, информация об этом размещена на сайте www.mg-color.ru, – сказала в заключение профессор Гусева. – Очень жаль, что до работников здравоохранения трудно донести простую мысль: все, что нас окружает в стационаре, влияет на выздоровление».

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

И. В. Ковалёва*^{, 1}
Н. Д. Фоменко**

* Журнал «Лечащий Врач», Москва, Россия
** ГБУЗ НПЦ СМПД им. В. Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ, Москва, Россия

¹Контактная информация: pract@osp.ru

Терапия как искусство: как справиться с тревогой пациента/ И. В. Ковалёва, Н. Д. Фоменко
Для цитирования: Ковалёва И. В., Фоменко Н. Д. Терапия как искусство: как справиться с тревогой пациента // Лечащий Врач. 2021; 4 (24): 57-61. DOI: 10.51793/OS.2021.47.18.010
Теги: коронавирусная инфекция, тревожность, нейрональная пластичность