Клинико-анатомический портрет больных с тяжелым течением инфекции COVID-19

Оценена распространенность соматических заболеваний у пациентов, умерших в стационаре от пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, выявлены наиболее распространенные соматические заболевания у данных пациентов в зависимости от пола и возрастных групп.




Clinical and anatomical portrait of patients with severe COVID-19 / A. L. Kebina*, **, 1, A. S. Sycheva*, **, A. L. Vertkin*, **, O. V. Zairatyants*, A. V. Pogonin**, M. V. Kuandykova**, O. I. Astakhova**, T. V. Astakhova**, M. A. Vasil’eva**, D. M. Zaichenko**, Yu. A. Kadushkina*, **, V. M. Kvashnina**, Yu. N. Kirichenko**, A. A. Masharova**, Yu. I. Ramazanova**, D. V. Rasko*, **, E. O. Skryabina**, M. K. Tamkaeva** / * Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education, A. I. Evdokimov Mo

Abstract. The prevalence of somatic diseases in patients with pneumonia caused by SARS-CoV-2 viruses was assessed, the most common somatic diseases in patients, depending on gender and age groups were identified. 110 patients with viral pneumonia caused by SARS-CoV-2 were included in the study. The presence of risk factors for the severe course of the disease, somatic pathology, epidemiological history, changes according to computed tomography and scores on the Charlson comorbidity scale were evaluated. The average age of patients with coronavirus infection caused by COVID-19 with an unfavorable outcome was 75 ± 1,3 years. The most common comorbid combined pathology in this group of patients is postinfarction cardiosclerosis, ischemic cardiomyopathy, and chronic cerebral ischemia. Of the risk factors for severe coronavirus infection, essential arterial hypertension is most common 93.6% (103 patients), age over 65 years old 81.8% (90 patients), diabetes mellitus 66.3% of cases (73 patients) and chronic heart failure 46.3% of cases (51 patients). In this group of patients, the average comorbidity index was 8.9 ± 0.3. Severe lethal disease is most often recorded in people of an older age group with diseases of the cardiovascular system, cerebrovascular pathology and malignant neoplasms. Even patients of young and older age groups had risk factors for poor prognosis. According to the study, the most unfavorable symptoms (fever above 38 оС, shortness of breath and weakness) occur first, 6 days before hospitalization, while the rest appear more often 3-5 days before hospitalization. Patients who have such risk factors as age over 65 years, arterial hypertension and heart failure in combination with symptoms such as fever above 38 оС, shortness of breath and weakness require immediate hospitalization, regardless of the level of hypoxemia and changes according to computer tomography, for further observation and treatment due to the high probability of death.

Резюме. Оценена распространенность соматических заболеваний у пациентов, умерших в стационаре от пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, выявлены наиболее распространенные соматические заболевания у данных пациентов в зависимости от пола и возрастных групп. В исследование включено 110 пациентов, средний возраст 75 ± 1,3 года, болевших вирусной пневмонией, вызванной SARS-CоV-2. Оценивались наличие факторов риска тяжелого течения болезни, соматическая патология, эпидемиологический анамнез, изменения по данным компьютерной томографии и баллы по шкале коморбидности Charlson. В результате исследования были получены следующие данные: cамой частой коморбидной сочетанной патологией у данной группы пациентов является постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия и хроническая ишемия головного мозга. Из факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции чаще всего встречалась эссенциальная артериальная гипертензия – 93,6% (103 пациента), возраст старше 65 лет – 81,8% (90 пациентов), сахарный диабет – 66,3% (73 пациента) и хроническая сердечная недостаточность – 46,3% случаев (51 пациент). В данной группе больных средний индекс коморбидности составил 8,9 ± 0,3. Тяжелое течение с летальным исходом наиболее часто регистрируется у людей старшей возрастной группы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, цереброваскулярной патологией и злокачественными новообразованиями. Даже пациенты молодой и старшей возрастной групп имели факторы риска неблагоприятного прогноза. По данным исследования самые неблагоприятные симптомы (лихорадка выше 38°С, одышка и слабость) возникают первыми, за 6 дней до госпитализации, в то время как остальные проявляются чаще за 3-5 дня до госпитализации. Пациенты, у которых имеют место такие факторы риска, как возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность в сочетании с такими симптомами, как лихорадка выше 38°С, одышка и слабость, требуют немедленной госпитализации в стационар, вне зависимости от уровня гипоксемии и изменений по данным компьютерной томографии, для дальнейшего наблюдения и лечения в связи с высокой вероятностью летального исхода.

 

Внимание всего мира уже несколько месяцев приковано к вирусу SARS-CoV-2. За это время было накоплено немало информации как о самом вирусе, так и о клинических проявлениях, которые он вызывает, попадая в организм человека. Много внимания уделяется изучению иммунологических проявлений инфекции и такой потенциально летальной реакции иммунной системы, как «цитокиновый шторм». Ученые по всему миру продолжают изучение роли цитокинов воспаления. Ими получены новые данные о медиаторах воспаления, которые в большей степени повышаются у больных в легкой форме (PDGF-BB, CCL5/RANTES, IL-9, TNF-β и CCL4/MIP-1β) [1]. Конечно, изучение бимолекулярных взаимодействий при новой коронавирусной инфекции крайне важно, однако в современных условиях также важно уметь клинически заподозрить риск развития тяжелого течения COVID-19.

Согласно 8-й версии (от 03.09.2020 г.) временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ [2] при коронавирусной инфекции принято выделять следующие клинические проявления COVID-19: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (поражение только верхних отделов дыхательных путей), пневмония без дыхательной недостаточности, острый респираторный дистресс-синдром (пневмония с острой дыхательной недостаточностью), сепсис и септический шок, тромбозы и тромбоэмболии. Пациенты с ОРВИ подлежат амбулаторному наблюдению и в большинстве случаев не нуждаются в госпитализации. Госпитализации подлежат пациенты со средним и тяжелым течением коронавирусной инфекции COVID-19. Для маршрутизации пациентов на догоспитальном этапе врачи используют шкалу NEWS2. Как показывает практика, большая часть пациентов, которые попадают в стационар, имеют коморбидные заболевания. Коморбидность — сочетание нескольких хронических или острых заболеваний и патологических состояний у одного человека. Для определения тяжести коморбидного состояния существуют разные шкалы и опросники, однако одним из самых точных является индекс коморбидности Charlson [3]. Сочетание хронических заболеваний и коронавирусной инфекции повышает риск неблагоприятного исхода для пациента. Тяжелое течение коронавирусной инфекции COVID-19 чаще наблюдается у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) [4, 5]. По данным коллег Института гематологии, больницы Союза, медицинского колледжа Тунцзи, университета науки и техники Хуачжуна города Ухань к факторам риска тяжелого течения инфекции можно отнести пожилой возраст пациента, лихорадку, повышение уровня D-димера, уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени, повышение уровня креатинина, тромбоцитов и нейтрофилов при поступлении [6].

Таким образом, уточнение структуры и распространенности соматических заболеваний у пациентов, умерших в стационаре от пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в зависимости от пола и возраста является чрезвычайно актуальным. Это и послужило поводом настоящего исследования.

Материалы и методы исследования

В ретроспективное исследование включено 110 пациентов с подтвержденной пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, и тяжелым течением инфекции COVID-19, что повлекло за собой смерть пациента.

Критерии включения в исследование:

  • верифицирован вирус SARS-CoV-2;
  • наличие двусторонней полисегментарной пневмонии по результатам аутопсии;
  • острый респираторный дистресс-синдром по данным аутопсии;
  • в патологоанатомическом диагнозе основным заболеванием, коморбидным сочетанным или конкурирующим, является коронавирусная инфекция.

Критерии исключения:

  • отсутствие двусторонней полисегментарной пневмонии по данным аутопсии;
  • отсутствие коронавирусной инфекции у пациента.

Клиническая характеристика группы больных представлена в табл. 1.

Клиническая характеристика пациентов с коронавирусной инфекцией и летальным исходом

Результаты исследования

В ходе исследования проанализировано сто десять историй болезни (55 женщин и 55 мужчин). Средний возраст пациентов в исследуемых историях болезни составил 75 лет. Частота встречаемости различной соматической патологии у пациентов с летальным исходом в связи с заражением вирусом SARS-CoV-2 представлена на рис. 1.

Частота встречаемости коморбидной сочетанной соматической патологии у пациентов с летальным исходом в связи с заражением вирусом SARS-CoV-2

Таким образом, у большинства пациентов с тяжелым течением пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, имела место кардиальная патология, связанная с атеросклерозом коронарных сосудов. Второе место по распространенности заняла цереброваскулярная патология. На третьем месте – злокачественные новообразования различных локализаций. Полученные нами данные в целом совпадают с данными, полученными Всемирной организацией здравоохранения [7].

После проведения анализа наличия факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции [2] у данной выборки, была выявлена следующая закономерность (рис. 2).

Частота встречаемости факторов риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с летальным исходом в многопрофильном стационаре

Таким образом, мы видим, что у 93,6% (103 пациента) по клиническим и патологоанатомическим данным были выявлены характерные признаки эссенциальной артериальной гипертензии. Большая часть больных была в возрастной группе старше 65 лет – 81,8% (90 пациентов). Сахарный диабет отмечен в 66,3% случаев (73 пациента), хроническая сердечная недостаточность – в 46,3% случаев (51 пациент). Такие факторы риска, как цирроз печени, острый коронарный синдром, терапия стероидными или биологическими препаратами, беременность, в наблюдаемых случаях встречались редко.

Анализируя данные эпидемиологического анамнеза (выезд за пределы Российской Федерации в течение 14 дней до госпитализации, контакт с лихорадящими больными в течение 14 дней до госпитализации, контакт с людьми с положительным ПЦР-тестом на SARS-CoV-2 в течение 14 дней до госпитализации), мы получили следующие данные: у 11 больных эпидемиологический анамнез не известен (по тяжести состояния при поступлении), 1 пациент был в контакте с лихорадящим больным, у которого была в последующем подтверждена коронавирусная инфекция COVID-19, 7 пациентов были в контакте с людьми с подтвержденными ПЦР-тестом на SARS-CoV-2 в течение 14 дней до госпитализации. В остальных случаях эпидемиологический анамнез пациентов был без особенностей.

По данным предоставленных карт был произведен анализ частоты встречаемости клинических симптомов, характерных для инфекции, вызванной SARS-CoV-2 (рис. 3).

Анализ встречаемости характерных клинических симптомов для инфекции, вызванной SARS-CoV-2

Анализируя полученные данные, мы можем видеть, что такие симптомы, как одышка, слабость, повышение температуры тела выше 38°С и непродуктивный кашель, являются самыми частыми симптомами. Ринорея, аносмия, потеря вкуса, боль в горле, боль в мышцах, головная боль, продуктивный кашель, повышение температуры тела до 37-38°С встречаются значительно реже. Остальные симптомы могут быть объяснены сочетанной и конкурирующей коморбидной патологией (табл. 2).

Анализ длительности срока от момента появления симптомов до госпитализации пациентов

Самые неблагоприятные симптомы появляются наиболее рано, за 6 дней до госпитализации, в то время как остальные развиваются позже на один или два дня. Таким образом, возможно, стоит рассмотреть целесообразность ранней госпитализации пациентов с неблагоприятными симптомами вне зависимости от показателя сатурации.

По данным компьютерной томографии (КТ) в проанализированных случаях нет данных за SARS-CoV-2 в 4 случаях, результаты КТ сомнительны в отношении SARS-CoV-2 в 2 случаях, КТ органов грудной клетки не выполнена у 3 пациентов, и неизвестно о результатах проведенного исследования в 2 случаях. У 9 поступивших при первом исследовании КТ органов грудной клетки в стационаре оценивалась как 1-я степень тяжести, и в двух случаях были выявлены 1-2 степень тяжести. В 37 случаях выявлены 2-я и 2-3 степени тяжести. Также в 36 случаях степень тяжести изменений составляла 3 и 3-4, и в 15 случаях изменения по данным компьютерной томографии была 4-я степень.

Из ста десяти историй болезни повторная КТ не проводилась в 46 случаях, что обусловлено либо тяжелым состоянием больного, либо наступлением летального исхода. В шести случаях по данным КТ наблюдались изменения 1-й степени и 1-2 степени тяжести. В 14 исследуемых картах по данным КТ были зафиксированы изменения 2-й и 2-3 степени тяжести, в 21 карте изменения 3-й и 3-4 степени тяжести. Изменения 4-й степени тяжести выявлены у 21 пациента. Кроме того, в одном случае описан отек легких, и еще в одном случае оценить динамику изменений не представлялось возможным.

Таким образом, по данным проведенной компьютерной томографии было отмечено либо отсутствие какой-либо динамики рентгенологических изменений, либо нарастание отрицательной динамики (рис. 4).

Оценка динамики КТ-картины

Соматическая отягощенность оценивалась с использованием индекса коморбидности Charlson, при этом в среднем в данных историях болезни индекс коморбидности равнялся 8,9 ± 0,3.

Логично считать, что чем старше пациент, тем выше его индекс коморбидности. При том, что средний возраст пациентов составлял 75 ± 1,3 года, среди анализируемых историй были пациенты молодого и среднего возраста. На рис. 5 показана характеристика индекса коморбидности в зависимости от возрастной группы пациентов.

Характеристика индекса коморбидности в зависимости от возрастной группы пациентов

Таким образом, даже пациенты молодого и среднего возраста с летальным исходом инфекции, вызванной SARS-CoV-2, имели соматически отягощенное состояние.

Заключение

Тяжелое течение пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, с летальным исходом наиболее часто регистрируется у людей старшей возрастной группы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, цереброваскулярной патологией и злокачественными опухолями. Даже пациенты молодой и старшей возрастной групп имели факторы риска неблагоприятного прогноза. По данным исследования самые неблагоприятные симптомы (лихорадка выше 38°С, одышка и слабость) возникают первыми, за 6 дней до госпитализации, в то время как остальные проявляются чаще за 5-3 дня до госпитализации. Пациенты, у которых имеют место такие факторы риска, как возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность в сочетании с лихорадкой выше 38°С, одышкой и слабостью, требуют немедленной госпитализации в стационар, вне зависимости от уровня гипоксемии и изменений по данным компьютерной томографии, для дальнейшего наблюдения и лечения в связи с высокой вероятностью летального исхода.

Литература/References

  1. Xu Z., Shu T., Kang L. et al. Temporal profiling of plasma cytokines, chemokines and growth factors from mild, severe and fatal COVID-19 patients // Sig Transduct Target Ther. 2020; 5: 100. DOI: 10.1038/s41392-020-0211-1.
  2. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Министерство здравоохранения Российской федерации. Версия 8 (03.09.2020 г). [Vremennyye metodicheskiye rekomendatsii «Profilaktika, diagnostika i lecheniye novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19)». [Interim guidelines «Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19).»] Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy federatsii. Versiya 8 (03.09.2020 g).]
  3. Вёрткин А. Л., Румянцев М. А., Скотников А. С. Коморбидность в клинической практике // Архивъ внутренней медицины. 2011; 2: 20-24. [Vertkin A. L., Rumyantsev M. A., Skotnikov A. S. Komorbidnost' v klinicheskoy praktike [Comorbidity in clinical practice] Arkhiv" vnutrennei meditsiny. 2011; 2: 20-24.]
  4. Huang S., Wang J., Liu F. et al. COVID-19 patients with hypertension have more severe disease: a multicenter retrospective observational study // Hypertens Res. 2020; 43: 824-831. DOI: 10.1038/s41440-020-0485-2.
  5. Gupta R., Hussain A., Misra A. Diabetes and COVID-19: evidence, current status and unanswered research questions // Eur J Clin Nutr. 2020; 74: 864–870. DOI: 10.1038/s41430-020-0652-1.
  6. Chen L., Yu J., He W. et al. Risk factors for death in 1859 subjects with COVID-19 // Leukemia. 2020; 34: 2173-2183. DOI: 10.1038/s41375-020-0911-0.
  7. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332196/WHO-2019-nCoV-clinical-2020.5-rus.pdf.

А. Л. Кебина*, **, 1
А. С. Сычёва*, **
А. Л. Вёрткин*, **,
доктор медицинских наук, профессор
О. В. Зайратьянц*, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Погонин**, кандидат медицинских наук
М. В. Куандыкова**, кандидат медицинских наук
О. И. Астахова**
Т. В. Астахова**
М. А. Васильева**,
кандидат медицинских наук
Д. М. Заиченко**
Ю. А. Кадушкина*, **
В. М. Квашнина**
Ю. Н. Кириченко**
А. А. Машарова**,
доктор медицинских наук, профессор
Ю. И. Рамазанова**
Д. В. Расько*, **
Е. О. Скрябина**
М. К. Тамкаева**,
кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
** БУЗ ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого ДЗМ, Москва, Россия

1Контактная информация: akebina@list.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.60.78.003

 

Клинико-анатомический портрет больных с тяжелым течением инфекции COVID-19/ А. Л. Кебина, А. С. Сычёва, А. Л. Вёрткин, О. В. Зайратьянц, А. В. Погонин, М. В. Куандыкова, О. И. Астахова, Т. В. Астахова, М. А. Васильева, Д. М. Заиченко, Ю. А. Кадушкина, В. М. Квашнина, Ю. Н. Кириченко, А. А. Машарова, Ю. И. Рамазанова, Д. В. Расько, Е. О. Скрябина, М. К. Тамкаева
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2020; Номера страниц в выпуске: 15-19
Теги: коронавирусная инфекция, гипоксемия, гипертензия, ишемия мозга


Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:



Вход на сайт